Bemutatkozás
Sokan szembesülnek az osteoarthritis-szel (OA). Mivel ez az állapot nem gyógyítható, sokan felnőtt életük jelentős részében ezzel élnek. A bizonyítékok azt mutatják, hogy gyógytornával csökkentheted a fájdalmat, javíthatod az ízületi funkciót és növelheted az OA-ban szenvedők életminőségét. Sajnos, bár a térd OA esetén a gyógytorna az elsődleges kezelés, az intraartikuláris injekciók és a szájon át szedhető fájdalomcsillapítók a leggyakoribb kezdeti kezelések (és használatuk idővel még nőtt is). A szájon át szedhető fájdalomcsillapítók közé tartoznak a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) és az opioidok.
Mi a gond az opioidokkal?
Számos farmakológiai beavatkozás létezik, miért nem csak felírjuk őket? OA-val élő pácienseknek opioidokat írhatnak fel a fájdalom enyhítésére. Mivel azonban az OA egy krónikus állapot, az opioidokat hosszú ideig nyelik le. Thorlund és mtsai, 2019 megállapították, hogy a térd- és csípő OA-val élő páciensek az opioidokat riasztóan magas arányban használják. Példák opioid gyógyszerekre:
- Kodein
- Fentanil
- Hidrokodon
- Oxycodon
- Oximorfon
- Morfin
Számos probléma merülhet fel, ha valaki krónikusan opioidokat szed. Az opioidok hatékony fájdalomcsillapító gyógyszeres kezelések, de gyakran okoznak hányingert, székrekedést és álmosságot, emellett használatuk jelentős függőségi kockázattal jár. Nalini és munkatársai 2021-ben kimutatták, hogy a szokásos kockázati tényezőktől függetlenül a hosszú távú ópiát használat fokozott szív- és érrendszeri halálozáshoz kapcsolódik. Bár egyre több bizonyíték kérdőjelezi meg az állítólagos előnyöket, és a lakosság egyre jobban ismeri az opioidok veszélyeit, a felírási arányuk 2007 és 2014 között változatlan maradt.
Az Osteoarthritis Initiative adatai szerint a térdízületi Osteoarthritis kockázatának kitett, vagy abban szenvedő résztvevőknél, akik opioidokat és antidepresszánsokat szedtek egyéb fájdalomcsillapítókkal/táplálékkiegészítőkkel vagy anélkül, megnőhet az ismétlődő esések kockázata, ha figyelembe vesszük a potenciális tényezőket (Lo-Ciganic et al, 2017). Javasoljuk, hogy az opioidokat és antidepresszánsokat óvatosan alkalmazd.
E kockázatok figyelembevételével a gyógytorna lehet a kulcs a jobb fájdalomkezeléshez és az opioidfüggőség kockázatának csökkentéséhez térd OA-ban szenvedőknél. Kumar et al., 2023 tanulmánya megállapította, hogy azoknál, akiket későn utaltak gyógytornára, nagyobb volt az opioidhasználat kockázata, mint azoknál a térd OA-ban szenvedőknél, akiket a diagnózis felállításától számított 1 hónapon belül beutaltak. Különösen az aktív gyógytorna beavatkozások vezettek az opioidhasználat alacsonyabb kockázatához, és így potenciálisan csökkenthetik az opioidfüggőséget.
Tényleg hatásos a gyógyszeres kezelés?
Elmondhatjuk, hogy a kezelések tényleg azt érik el, amit kell? Megdöbbentő, de Zou et al., 2016 elemezte a teljes kezelési hatást és a OA-kezelések randomizált kontrollált vizsgálatainak (RCT-k) kontextuális hatásainak tulajdonított százalékot. Arra a következtetésre jutottak, hogy az OA RCT-k során a teljes kezelési előny többsége (75%) inkább a kontextuális hatásokhoz kapcsolódik, mint a kezelés-specifikus hatásokhoz. Valóban, placebo. Természetesen a gyógytorna és a fizioterápia is placebo hatást gyakorol. Szerintem, ahelyett, hogy ezt elkerülnéd, próbáld maximalizálni a kontextuális hatásaidat. Viszont, ha (ízületen belüli) fájdalomcsillapító gyógyszerekről van szó (káros hatásokkal és kockázatokkal), ösztönözd a beteg-szakember interakció és a betegek által kontrollálható egyéb kontextuális tényezők optimalizálását ahelyett, hogy vakon fájdalomcsillapító gyógyszereket és invazív kezeléseket írnál elő.
Miért érdemes edzeni?
Felmerülhet a kérdés: „Miért végezzek gyakorlatokat?”. Főleg, hogy más lehetőségek is vannak (gondoljunk a fájdalomcsillapító gyógyszerekre, az injekciókra és az ízületpótló műtétekre). Vina et al., 2016 azt vizsgálta, hogy a térdprotézisre (TKR) vonatkozó betegpreferenciák hogyan függnek össze a TKR alkalmazásával. Azt találták, hogy akinél a TKR javasolt, annak kétszer nagyobb az esélye arra, hogy meg is kapja. Úgy tűnik, ha a beteg új térdet szeretne, nagy az esélye, hogy a sebész teljesíti a kérését. A betegeknek gyakran helytelen elvárásaik vannak egy "új térddel" kapcsolatban. Ha ezek az elvárások nem teljesülnek, nagy az esélye a beteg elégedetlenségére, ahogy azt Bourne et al., 2010 bemutatta. Ráadásul korlátozottak az ismereteink arról, hogy a nem sebészeti kezelési lehetőségek hogyan működhetnek. Ez oda vezethet, hogy az emberek azon tűnődnek, miért végezzenek gyakorlatokat ahelyett, hogy ízületpótló műtétet választanának.
A mozgás enyhíti az OA tüneteit, de a betegség lefolyását is pozitívan befolyásolhatja. Az OA legfőbb jellemzője az ízületi porc lebomlása. Ugyanakkor tudjuk, hogy az egészséges csont és porc dinamikus folyamatok révén, sejtszinten tartja fenn magát, melyet a terhelés is befolyásol. Ráadásul az állapot túlmutat az ízületi résen, ahol átalakulás és synovitis alakul ki. A környező izmokat, inakat és szalagokat is érinti.
Továbbá, Henriksen és munkatársai 2016-ban egy Cochrane áttekintések meta-analíziséből arra a következtetésre jutottak, hogy a mozgás a fájdalomcsillapítókkal összemérhető hatású, de kevesebb káros eseménnyel és kockázattal jár. Ezt Weng és munkatársai 2022-ben tovább erősítették.
Lehet, hogy az emberek félnek a fájdalom fokozódásától a gyakorlatok során. Sluka és munkatársai (2018) a mozgás által kiváltott fájdalmat és fájdalomcsillapítást tanulmányozták. Azt javasolták, hogy "a rendszeres testmozgás megváltoztatja az immunrendszer és a központi fájdalomcsillapító pályák állapotát, így védő hatást fejt ki a perifériás Sérülés ellen. A fizikailag inaktív emberekből hiányzik ez a normál védő állapot, amely a rendszeres testmozgással alakul ki, ami növeli a krónikus, legyengítő fájdalom kialakulásának esélyét." Ez a tanulmány nem tért ki részletesen az OA-ra, azonban rávilágít a testmozgás jótékony hatásaira. Javasolhatjuk, hogy mivel a fizikailag inaktív emberek a testmozgás kezdetén fellángolásokat tapasztalhatnak, ezért a terhelést az egyéni szintjükhöz kell igazítani – például a Borg-skála használatával.
Hogyan enyhítik a nem sebészeti beavatkozások az OA tüneteit?
Itt jön Lima és munkatársai 2023-as tanulmánya, mely a nem sebészeti beavatkozások fájdalomra és fizikai funkciókra gyakorolt hatásainak közvetítőit vizsgálta. A mediátor leírja, hogy egy független változó hogyan befolyásol egy függő változót. Tehát esetünkben, hogy a mozgásterápia hogyan befolyásolja a térd OA-s betegek fájdalmát vagy funkcióit. Ez része egy hatás ok-okozati útvonalának, és megmutatja, hogy egy hatás hogyan vagy miért következik be.
A hatások közvetlenül vagy közvetve jelentkezhetnek. A közvetlen hatás egyértelműen befolyásolja az eredményt. De sokszor ez nem ilyen egyszerű. A beavatkozások közvetítőkön keresztül javíthatják bizonyos eredményeket. Ezek a változók jobban rávilágíthatnak az ok-okozati összefüggésekre, és fontosak annak megértéséhez, hogy a beavatkozások hogyan működhetnek. A fenti ábrán az „A útvonal” és a „B útvonal” szerepel. Fontos, hogy megismerjük a közvetítőket, hogy magabiztosabban alakíthassuk ki a beavatkozásokat. Ha például tudnánk, hogy a közvetítő befolyásolja az eredményt, de a beavatkozás magát a közvetítőt nem befolyásolja, akkor szükséges lenne a beavatkozás módosítása vagy más hatékony stratégiák megtalálása.
Nézzünk egy példát a tisztázáshoz. Például, ha tudjuk, hogy egy diéta (= beavatkozás) javítja a térd OA-val küzdő személy fájdalmát (= eredmény), a testsúly csökkentésén keresztül (= közvetítő), akkor javasolhatjuk az étkezési szokások megváltoztatását. Viszont, ha a diéta nem befolyásolja a testsúlyt, egy másik, súlycsökkenést eredményező diéta megfelelőbb lehet.
Fájdalom
A fájdalomcsillapítás terén az edzés hatásmechanizmusai a térdizom perfúziója, a térd extenzor ereje és az önbizalom voltak. A diéta és a mozgás fájdalomra gyakorolt hatásának közvetítői a megváltozott gyulladásos biomarkerek, a testsúly csökkenése és az önbizalom javulása voltak.
Fizikai funkciók
A testmozgás a térd extenzor izomerejének növelésével és a térdfájdalom enyhítésével befolyásolja a fizikai funkciókat. Ezzel szemben a diéta és a testmozgás a fogyáson, a gyulladás csökkentésén és a megnövekedett önhatékonyságon keresztül fejti ki hatását.
A Runhaar és munkatársai (2023) által végzett, egyéni betegadatokon alapuló mediációs vizsgálat kimutatta, hogy a térdfájdalom és a fizikai funkció változásának egyetlen jelentős közvetítője a térd nyújtásának erősségének változása volt, de ez a hatásnak csupán kb. 2%-át közvetíti. Ez emlékeztet minket arra, hogy a mozgásterápia kiválasztásakor figyelembe kell venni a többi kulcsfontosságú tényezőt is, amelyek magukban foglalhatják a páciens preferenciáit, a terápiához való ragaszkodást, a terápiás interakció fontosságát és az erőforrások elérhetőségét.
A mozgás jó, de mi a helyzet az időzítéssel?
A tanulmány alaphangja a Kumar et al. (2023) szerint "az ellátás korábbi megkezdése hatékonyabb fájdalomcsillapítást eredményezhet, és csökkentheti az opioidokra való támaszkodást". Két legyet egy csapásra! Megjegyzendő, hogy jelenleg egyetlen randomizált, kontrollált vizsgálat sem vizsgálta kifejezetten a kezdés időzítését. A tanulmány alapján azonban elmondható, hogy kevesebb opioidot használtak (az opioidhasználat a fájdalomcsillapítás hatékonyságának helyettesítőjeként szolgált), amikor 6-12 felügyelt foglalkozást tartottak azoknál, akiknek már felírtak opioidokat, és azoknál, akik opioid-naivak voltak, ugyanannyi foglalkozás mellett alacsonyabb volt a krónikus opioidhasználat kockázata. Ha a fizioterápiát a térd OA diagnózisát követő egy hónapon belül kezdték el, alacsonyabb volt az (krónikus) opioidhasználat kockázata.
FUTÓ REHAB 2.0: A FÁJDALOMTÓL A TELJESÍTMÉNYIG
A LEGJOBB FORRÁS MINDEN FUTÓKKAL FOGLALKOZÓ TERAPEUTÁNAK
Nehézségek az OA-ban történő erősítéssel
Erősítő gyakorlatok végzése során számos nehézség és akadály merülhet fel. Lawford és munkatársai 2022-es RCT-jükben a térd Osteoarthritis és elhízással élő egyének számára kidolgozott, otthoni erősítő program megvalósításával kapcsolatos kihívásokat vizsgálták. Megállapították, hogy számos pszichológiai (pl. téves feltételezések a testmozgásról, félelem, alulbecslés stb.) és fizikai (pl. mozgás összetettsége, súlyok stb.) akadály is felmerülhet.
A tájékoztatás és megnyugtatás kulcsfontosságú lehet azok számára, akik téves feltételezésekkel rendelkeznek a testmozgással kapcsolatban, vagy félnek attól, hogy a testmozgás tüneteket vált ki. A személyre szabott edzésprogram megkönnyíti a testmozgás elkezdését és fenntartását. A fizikai és pszichológiai kihívások egyaránt kezelhetők a gyógytorna konzultáció során. Ha valakinek nehézségei vannak például a nagy súlyokkal, és ez elveszi a kedvét a testmozgástól, más lehetőségek is rendelkezésre állnak a terhelés növelésére, súlyok nélkül.
Befolyásolja a gyakorlat típusa az eredményeket?
Goh és munkatársai 2019-es meta-analízisükben arra a következtetésre jutottak, hogy az aerob és a tudat-test gyakorlatok a leghatékonyabbak a fájdalom és a funkció szempontjából, míg az erősítő és a hajlékonysági/ügyességi gyakorlatok a második legjobbak lehetnek a különböző eredmények eléréséhez. Bár a vegyes edzés a legkevésbé hatékony kezelési forma térd- és csípőízületi gyulladás esetén, mégis felülmúlja az általános egészségügyi ellátást.
Mikor nem segít a mozgás – mikor forduljunk ortopéd sebészhez?
Az ortopédiai osztályokon az egyik probléma a hosszú várakozási idő, mielőtt egy sebész megvizsgálhatna. Ennek egyik oka, hogy sok, ortopédiai klinikára beutalt beteg nem alkalmas műtétre, ezért a beutalójuk lényegtelen volt. De mikor van szükség térd OA esetén sebészhez fordulni? A Mikkelsen és munkatársai által 2019-ben végzett tanulmány megpróbált egy eszközt kifejleszteni annak meghatározására, hogy egy ortopédiai térdsebészhez való beutaló releváns-e vagy sem. Az eszköz használhatóságának javítása érdekében az algoritmus a betegek által bejelentett eredményeken és a radiográfiai leleteken alapult, mivel ezek az adatok könnyebben hozzáférhetők az alapellátásban.
Az algoritmus teljesítménye nem érte el az előre meghatározott, elfogadható szintet. Mindazonáltal segíthet meghatározni a legtöbb beteget, akiket ortopédiai szakrendelésre kell küldeni. Fontos megjegyezni, hogy kevésbé volt hatékony annak megállapításában, hogy mely betegeknek nincs szükségük ortopéd sebész általi vizsgálatra. Nézzük, milyen változók szükségesek ahhoz, hogy valakit az ortopédiai osztályra küldjenek. Az algoritmus releváns beutalóként sorolta be azokat, akiknél:
- Közepes térd tünetek (KOOS 12-22) és közepesen súlyos vagy súlyos OA a röntgenfelvételen (Kellgren-Lawrence skála 3-4)
- Erős térdtünetek (KOOS 23 felett), mozgáskorlátozás nélkül, de mérsékelt radiológiai OA (Kellgren-Lawrence skála 3).
- Erős térdtünetek (KOOS 23 felett) korlátozott mozgással és enyhe/közepes OA (Kellgren-Lawrence skála 0-3) esetén.
- Súlyos térd tünetek (KOOS 23 felett) előrehaladott radiológiai OA-val (Kellgren-Lawrence skála 4).
70%-os érzékenységgel azonosítottuk azon személyek 70%-át, akiket ortopéd sebészhez kell irányítani. Ezt a beutalt páciensek sebészi kezelésének elemzésével állapítottuk meg. Azonban a specificitás alacsony volt (56%), így az algoritmus nem tudta pontosan megjósolni, kik nem relevánsak a beutalásra. Az algoritmus 92%-os érzékenységgel jól jelezte előre, kiknek van szükségük teljes térdprotézisre.
A fent említett algoritmus problémája, hogy a KOOS tüneteket használjuk első szűrésként, de a tényleges döntést az OA radiográfiai súlyossága alapján hozzuk meg. Az egészségügyi ellátás eltávolodik a képalkotó leletek kezelésétől. Holden és munkatársai 2023-ban rámutattak, hogy a magasabb OA-val összefüggő fájdalommal és korlátozottsággal rendelkező emberek terápiás testmozgása lehet értelmes, mert ők jobban profitáltak belőle, mint az alacsonyabb fájdalom súlyossággal és jobb fizikai funkcióval rendelkező emberek. Ez a beutaló algoritmus azonban súlyos tünetek esetén gyakrabban irányít az ortopéd sebészhez. Ezt az eltérést tovább kell vizsgálnunk. Fontos megjegyezni, hogy az algoritmus nem tartalmazza, de a szerzők említik a konzervatív kezelésre adott választ. Szerintük a "nem reagál a nem-sebészeti kezelésre" változó megfelelő lenne az algoritmusba, mivel ezt a klinikai irányelvek is tükrözik. Ahogy az irányelvek javasolják, én mindenképpen először az aktív, gyakorlatokon alapuló, egyénre szabott gyógytorna kezelést választanám.
Összefoglalás
Az Osteoarthritis-ben szenvedő betegek dinamikus, mérsékelt testmozgással csökkenthetik a tüneteiket, sőt lelassíthatják az Osteoarthritis progresszióját. A testmozgás az ízületi ízület minden szövetére hat, és hatékonyan lassíthatja az Osteoarthritis lefolyását a gyulladás és a katabolikus aktivitás csökkentésével, az anabolikus aktivitás fokozásával és a metabolikus homeosztázis megőrzésével. A testmozgás hasonló hatással van a fájdalomra és a funkciókra, mint az orális NSAID-ok és a paracetamol. Kiemelkedő biztonsági profiljára való tekintettel a testmozgás nagyobb jelentőséget kaphat a klinikai ellátásban, különösen a társbetegségben szenvedő vagy az NSAID-ok és a paracetamol miatt a káros események magasabb kockázatának kitett időseknél. A korábbi ellátás hatékonyabb fájdalomkezeléshez vezethet.
Köszönjük, hogy elolvastad!
Üdv,
Ellent ajánljuk
Referenciák
