Patella Instabilitás | Diagnózis és Kezelés

Bevezetés és patomechanizmus

A patella-instabilitás főként aktív serdülő betegeket érint, és a 10 és 20 év közötti életkorban tetőzik. Az akut térdsérülések akár 3%-át is kiteheti, és a kiújulási arányok forrástól függően változóak, de gyakran előfordulnak.

Patomechanizmus

A quadricepsz ín a patellára a középvonaltól kissé lateralis irányban fejt ki erőt, amelyet a vastus medialis és a medialis patellofemorális szalag ellensúlyoz. Ha olyan anatómiai jellemzők vannak jelen, mint a trochlearis dysplasia, a megnövekedett Q-szög, a patella alta, a megnövekedett tuberositas tibiae-trochlearis barázda távolság és a torziós rendellenességek, ezek tovább növelhetik a patella instabilitásának vagy diszlokációjának kockázatát. Patella ficamok vagy diszlokáció(k) miatt a retropatelláris porc összeütközik a lateralis femorális kondilussal. Mivel a porckárosodások gyakoriak, az esetek körülbelül 90%-ában a medialis patellofemorális szalag szakad vagy nyúlik meg. A traumás diszlokációk nagy energiájú mechanizmus miatt leggyakrabban súlyosabb porckárosodással járnak.

Klinikai kép

A patella-ín diszlokációja leggyakrabban sportolás közben fordul elő, de bizonyos esetekben atraumatikusan is bekövetkezhet. Traumás esemény során a térd többnyire behajlítva van, és valgus erő hat rá, vagy elülső vagy medialis ütés éri. A páciens nagy valószínűséggel arról fog beszámolni, hogy a térde "megadta magát", és egy "pattanó" érzésről vagy hangról, amelyet duzzanat és esetleg hemarthrosis követhet. Ezen sérülések többsége spontán módon helyreáll, és néha a hemarthrosis jelenléte az egyetlen jel, amely arra utal, hogy luxáció történt.

A patelláris instabilitást tapasztaló betegek két "típusát" javasolják a következők Hiemstra et al. (2014)

1. WARPS: A “Gyenge, Atraumatikus, Kockázatos anatómia, Fájdalom és Subluxáció” rövidítése. Ide tartoznak a fiatalabb páciensek, akiknek csökkent a quadricepsz izomereje és a neuromuszkuláris kontrollja (különösen a vastus medialis), valamint a core stabilitása. Ehhez a csoporthoz tartoznak továbbá olyan anatómiai problémák, amelyek hozzájárulnak a patella instabilitásához és a kiújuláshoz, mint például a trochleáris dysplasia, a sekély és rövid trochleáris árok, a pes planus, a nagy tibiális tuberositas-trochleáris árok távolság, a fokozott szalagszakasz-lazaság, a megnövekedett patella dőlésszöge, a valgus végtagállás, valamint a sípcsont és a combcsont rotációs rendellenességei. Gyakrabban jelentkeznek patellofemorális fájdalom és visszatérő subluxáció tüneteivel, mint valódi diszlokációs epizódokkal. A minimális erőt igénylő mozgások általában az instabilitás tüneteinek alapját képezik, és a subluxációk vagy diszlokációk gyakran trauma nélkül fordulnak elő.

1. STAID: “STrong, Anatomy normal, Instability and Dislocation”. Ebbe a csoportba tartozik több, idősebb korban patella diszlokációt elszenvedő és több egyoldalú beteg. Általában erősebb quadricepsz izomerővel és core stabilitással rendelkeznek, és nincsenek egyértelmű hajlamosító anatómiai tényezők. A diszlokáció eseménye traumás jellegű, és gyakran a diszlokáció elszenvedése előtt nem panaszkodnak patellofemorális fájdalomra.

Fizikális vizsgálat

Vizsgálat

Ha a patella még mindig ficamodott, nagy valószínűséggel oldalra tolódott el. A patella instabilitásának enyhébb eseteiben, visszatérő ficamok esetén, a quadricepsz gyengeségének és sorvadásának jelei gyakran láthatók. Értékelje a végtagok vonalát és a megnövekedett Q-szöget. Sok páciens végtagja valgus pozícióban van, ami a combcsont anteverziójából, a láb túlzott pronációjából vagy a sípcsont kifelé rotációjából, de ugyanúgy a gyenge csípőizomzatból is eredhet

Funkcionális felmérés

Vizsgáld meg kétoldali mozgástartományt és alsó végtagi izomerőt, de ha kétoldali gyengeség van, a normál értékekkel való összevetés is érdekes lehet.

Fájdalom provokáció

• -Patella ficamvizsgálat
• Patella ficam teszt

Aktív vizsgálat

A J-jel utalhat a patella helytelen követésére. Jegyezzük fel, ha nem tudod mozgatni és terhelni a térdízületet, illetve ha mozgás közben félelmet tapasztalsz.

• Fizikális vizsgálatot végzünk

A fájdalom és a duzzanat gyakran akadályozza a passzív vizsgálatot. Ha lehetséges, a vizsgálat során gyakran érzékenység tapasztalható a combcsont és a patella medialis epicondylusán, valamint aggodalom a patella oldalirányú elmozdulása során. A lateralis combcsonti epicondylus érzékeny lehet a patellával való ütközés miatt diszlokáció és/vagy repozíció során. A medialis patellofemoralis szalag eredésénél (Bassett-jel) lévő érzékenység szalagsérülésre utalhat. A patella fokozott lateralis irányú csúszása (a patella szélességének 2 vagy 3 kvadránsa), aggodalom kíséretében, képet adhat a szalag lazaságáról vagy szakadásáról.

A szalagok általános lazasága a Beighton-pontszámmal mérhető. Néhány szerző a medialis retinaculum vagy a medialis patellofemorális szalag mentén kitapintható defektust ír le.

A pozitív patella dörzsölési teszt porcsérülésre utalhat.

A patella lateralis dőlése feszes lateralis retinaculumra utalhat.

Kezelés

A testsúlyt tolerált módon teljes mértékben terheljük, és a mozgástartományt fokozatosan növeljük a propriocepcióval és az erőrehabilitációval együtt. A hipermobilitás növelheti a térdkalács diszlokációjának kockázatát, ezért fontos a jó izomerő és a neuromuszkuláris kontroll a teljes mozgástartományban.

• A patellofemorális ízület stabilitását statikus (ízületi anatómia), aktív (M. Quadriceps femoris) és passzív stabilizátorok (retinaculáris szalagok) tartják fenn. Mivel konzervatív kezeléssel csak az aktív stabilizátorok képezhetők, a hatékony erősítésnek kezdetben a patella túlzott lateralis elmozdulásának és a térd valgus helyzetének ellensúlyozására kell összpontosítania. Ezért a vastus medialis és a gluteális izomzat már a rehabilitáció korai szakaszában célzottan erősíthető. Elég erősnek kell lenned ahhoz, hogy ellenállj a valgus erők által kiváltott kifelé rotációs nyomatékoknak, például egy rögbi szerelés során. Itt a hamstring izomzat is fontos szerepet játszik.

• A McConnell taping vagy ortézisek segíthetnek a páciensnek visszatérni a sporttevékenységekhez, vagy leküzdeni a térd terhelésétől való félelmét a rehabilitáció első szakaszában. A merevítővel ellátott térdrögzítők vagy a lateralis stabilizációs rögzítők fokozhatják a páciens stabilitásérzetét és növelhetik a térdébe vetett bizalmát.

Referenciák

Petri M, Ettinger M, Stuebig T, Brand S, Krettek C, Jagodzinski M, Omar M. Aktuális nézetek a patella diszlokációról. Arch Trauma Res. 2015 Szeptember 1;4(3):e29301. doi: 10.5812/atr.29301. PMID: 26566512; PMCID: PMC4636822.

Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, Heard SM, Buchko GM. Patellofemorális instabilitásban szenvedő betegek osztályozási rendszerének bevezetése (WARPS és STAID). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Nov;22(11):2776-82. doi: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013 Már 28. PMID: 23536205.

Johnson DS, Turner PG. Első lateralis patella diszlokáció kezelése. Térd. 2019 Dec;26(6):1161-1165. doi: 10.1016/j.knee.2019.10.015. Epub 2019 Nov 11. PMID: 31727430. 

Baryeh K, Getachew F. Patella diszlokáció: áttekintés. Br J Hosp Med (Lond). 2021 Aug 2;82(8):1-10. doi: 10.12968/hmed.2020.0429. Epub 2021 Aug 4. PMID: 34431342. 

Ménétrey J, Putman S, Gard S. Visszatérés a sporthoz patella diszlokáció vagy patellofemorális instabilitás miatti műtét után. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Oct;22(10):2320-6. doi: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 2014 Jul 22. PMID: 25047793; PMCID: PMC4169614. 

Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. Algoritmikus megközelítés a visszatérő lateralis patella diszlokáció kezelésében. J Bone Joint Surg Am. 2016 Már 2;98(5):417-27. doi: 10.2106/JBJS.O.00354. Hiba: J Bone Joint Surg Am. 2016 Jún 15;98(12):e54. PMID: 26935465.

Martin RK, Leland DP, Krych AJ, Dahm DL. Első patella diszlokáció kezelése és a visszatérő patella instabilitás kockázati tényezőinek értékelése. Sports Med Arthrosc Rev. 2019 Dec;27(4):130-135. doi: 10.1097/JSA.0000000000000239. PMID: 31688530. 

Ling DI, Brady JM, Arendt E, Tompkins M, Agel J, Askenberger M, Balcarek P, Parikh S, Shubin Stein BE. Többváltozós modell kidolgozása az ismétlődő lateralis patella diszlokáció egyéni kockázati tényezői alapján. J Bone Joint Surg Am. 2021 Ápr 7;103(7):586-592. doi: 10.2106/JBJS.20.00020. PMID: 33787553.