Egy ismert gyógytornász a közösségi médiában azzal vádolt minket, hogy “nyilvánvalóan az ortopédiai speciális teszteket népszerűsítjük”. És igen, egy külső szemlélő számára ez tűnhet így, mivel a YouTube-csatornánkon gyakorlatilag az összes létező ortopédiai teszt megtalálható. Ebben a blogban elmagyarázzuk álláspontunkat az ortopédiai speciális tesztekkel kapcsolatban, hogy mi értelmes és mi nem, és hogyan kell azokat a gyakorlatban alkalmazni!
Ha szívesebben nézel videót olvasás helyett, nézd meg a blogbejegyzésünk alapjául szolgáló, még 2019-ben közzétett videónkat:
A kezdetek
Andreas és én 2013-ban, másodévesként indítottuk el a YouTube-csatornánkat. Az volt a célunk, hogy a gólyáknak segítsünk az ortopédiai vizsgálatok gyakorlásában azáltal, hogy magas minőségű videókat készítettünk a tutorálás során velük gyakorolt témákról. Persze, nekünk sem volt sok tapasztalatunk, de mivel szinte minden ortopédiai tesztet aprólékosan leírnak a tudományos cikkek, így azokra alapoztuk a videóinkat.
Akkor még nem is sejtettük, hogy a csatornánk ilyen gyorsan berobban, és “teszt arcokként” leszünk széles körben ismertek. A növekvő tapasztalattal és tudással egyre jobban felismertük a “legfélelmetesebb” speciális tesztek korlátait. Ezzel egyidejűleg küldetésünkké tettük, hogy egy kiterjedt adattárat hozzunk létre, amely alapvetően az összes ortopédiai tesztet tartalmazza, a következő okok miatt:
- A gyógytorna hallgatóknak (és más szakembereknek) világszerte el kell sajátítaniuk és gyakorolniuk kell a bow and lean tesztet, mi pedig megbízható forrást szeretnénk biztosítani számukra
- Az ortopédiai tesztek teljes lefedésével adatokat szolgáltatunk az egyes tesztek diagnosztikai tulajdonságairól (videóink elején), és elmagyarázzuk az egyes tesztek értékét a klinikai gyakorlatban. Így jobban megismerheted az egyes tesztek hasznosságát és korlátait.
Mennyire megbízhatóak a speciális tesztek?
E-bookunkban több mint 300 különböző ortopédiai fizikális, vagy „speciális” tesztet közöltünk. Azonban e tesztek többsége nem annyira speciális, ezért érdemes a korlátaikról is beszélni. Meglephet, de Andreas és én személy szerint nem sok fizikális tesztet használunk a gyakorlatban, de erre még visszatérünk.
Ha megnézzük ezen tesztek klinikai értékét, azt látjuk, hogy közel kétharmaduk gyenge vagy ismeretlen. A tesztek mindössze 7%-a kapott erős értékelést önálló tesztként. Chad Cook és Eric Hegedus kollégáink ennél szigorúbb következtetésre jutottak, és úgy találták, hogy az általuk értékelt teszteknek csak 4%-a rendelkezik magas klinikai hasznossággal.
Mivel sokan kértétek, létrehoztunk egy YouTube lejátszási listát a magas klinikai értékű tesztekkel.
A tesztek csupán 7%-a kapott önállóan is erős értéket
Miért teljesítenek olyan gyengén a tesztek? A legtöbb esetben a speciális tesztek nem elég specifikusak ahhoz, hogy csak egyetlen struktúrát provokáljanak. Például az "üres kanna" tesztnél 8 másik izom ugyanolyan aktív, mint a supraspinatus (Boettcher et al. 2009). Tehát, ha fájdalom lép fel, a teszt nem feltétlenül mondja meg a forrást, mivel az aktivált izmok bármelyike lehet. Sok teszt megbízhatóságát vagy pontosságát nem is értékelték, ráadásul a pontossági vizsgálatok nagy torzítási kockázatot hordoznak. A probléma legtöbbször az, hogy az aranystandard elégtelen volt, vagy a vizsgálatokat retrospektív módon végezték, ahogy azt Cook et al. (2017). megállapította.
Használtalanok a speciális tesztek?
Ha aktív vagy a közösségi médiában, valószínűleg láttad már, hogy az ortopédiai teszteket démonizálják és haszontalannak bélyegzik. A manuális terápiához hasonlóan, az inga teljesen ellentétes irányba lendült ki. A probléma, amit a speciális tesztekkel kapcsolatban látunk (valamint a manuális terápiával is), hogy az egészségügyi hallgatók és szolgáltatók irreális elvárásokat támasztanak az ortopédiai tesztekkel szemben. Ezek az elvárások abból adódhatnak, ahogyan ezeket a teszteket az iskolában tanultuk: "Csinálsz egy McMurray-tesztet, és ha az pozitív, akkor a páciensnek meniszkusz szakadása van". Az iskola korai szakaszában a hangsúly a tesztek helyes elvégzésének elsajátításán van, és nem annyira a teszteredmények értelmezésén a diagnosztikai vizsgálatok fényében, beleértve a szenzitivitást, specificitást, valószínűségi arányokat és így tovább. Ezeket a dolgokat gyakran később tárgyalják egy gyógytornász tanulmányi pályafutása során (esetünkben a mesterképzésünkben), és valljuk be őszintén: a legtöbb terapeuta utálja a statisztikát! (Ha te nem, de szeretnél többet megtudni a statisztikáról, nézd meg ezt a blogbejegyzést!)
A diagnózis felállítása egy rendkívül összetett folyamat, tehát miért várjuk el, hogy egyetlen speciális teszt minden kérdésre választ adjon? Ennek nincs értelme, mégis ez az a mérce, amihez a speciális teszteket hasonlítjuk. Ha ez így lenne, akkor a páciensek egyszerűen felmehetnének az internetre, megnézhetnék a YouTube-videóinkat és diagnosztizálhatnák magukat (ami sajnos meg is történik).
A speciális tesztek lényegében olyanok, mint a kérdések a kórtörténet felvételekor. Ez egy mozaikdarab, ami egy bizonyos feltételezés felé vagy éppen attól elvezet. Mint bizonyos kérdések, egyes tesztek nagyobb hatással bírhatnak, mint mások.
A speciális tesztek csupán egy mozaikdarab a diagnózis felállításában
A diagnosztikai folyamat
Hogyan alkalmazzuk a speciális teszteket a gyakorlatban, és mi mit csinálunk?
Először is, el kell mondanunk, hogy a orvosi diagnózis felállítása mindig is bizonyos fokú bizonytalansággal fog járni, amit a klinikus karriered során meg kell tanulnod kezelni. Simpkin és munkatársai (2016) nagyszerű cikket írtak erről a dilemmáról. Tehát bár a betegek mindig biztos diagnózist szeretnének, ez gyakran nem lehetséges, és néha strukturális alapon nem is feltétlenül szükséges.
A diagnosztikai folyamat elején az epidemiológiai adatok iránymutatást adhatnak. Például, a patella-íngyulladás szinte kizárólag fiatal, ugró férfiaknál elterjedt, míg a gluteális íngyulladás szinte csak idős, ülő életmódot folytató nők körében fordul elő. Az epidemiológia ismerete sokat segíthet, ezért minden online kurzusunkban szereplő patológiához epidemiológiai kutatásokat is mellékeltünk.
Második lépésként a kórtörténet során feltett kérdések alapján a jelek és tünetek valószínűbbé vagy kevésbé valószínűvé tesznek egy diagnózist. Ha például egy páciens roppanó hangot és azonnali, 1 órán belüli térd duzzanatot, hemarthrosist tapasztal egy foci- vagy kosárlabda meccsen történt pivot mozgás után, sokkal valószínűbb az LCA szakadás.
Ortopédiai speciális tesztek – hogyan használd őket valójában
Végül, utolsó lépésként, legalább közepes értékű speciális tesztekkel kizárhatod vagy megerősítheted a diagnózisodat. Ha követjük Sackett és munkatársai (2000) ajánlásait. A speciális tesztek általában nem adnak hozzá sokat, ha szinte biztos vagy a diagnózisban – mondjuk 80% felett –, vagy biztos vagy a diagnózis hiányában – mondjuk 20% vagy kevesebb. Ilyen esetekben gyakran már egyáltalán nem kell tesztelnünk. Ez természetesen nagymértékben függ a feltételezett patológiától, és sokkal alacsonyabb a súlyos patológiák esetén, amelyeket mindenképpen ki szeretnél zárni egy szűréssel.
Az epidemiológiai adatok, a kórtörténet és a speciális vizsgálatok ismeretét tehát úgy is felfoghatjuk, mint egy szűrőt, amely minden lépésben kiküszöböli a különböző hipotéziseket, amíg végül egy fő ICD-hipotézis marad, és esetleg egy másik, kevésbé valószínű versengő hipotézis. Ha 5 különböző patológia speciális vizsgálatát kell elvégezned, akkor fejlesztened kell az epidemiológiai ismereteidet, vagy a különböző állapotok jeleit és tüneteit, hogy korábban szűrhess a folyamatban.
Ezek a speciális tesztek az ICD hipotézist valószínűbbé vagy kevésbé valószínűvé teszik a diagnosztikai folyamat végén. A legjobb teszt is valószínűleg haszontalan alapos klinikai következtetés nélkül, ezért az öndiagnózis néhány teszt alapján nem segít. Ha ezt a videót nézed, keress fel egy helyi fizikoterapeutát, vagy lépj kapcsolatba partnerünkkel, Arjan Elshoffal a yourphysio.online oldalról.
Minél pontosabb egy teszt, annál nagyobb hatása van a valószínűségre, vagyis annál jobb a állapot be- vagy kizárására. Ezért fontos ismerned a tesztek érzékenységét és specificitását, sőt, a valószínűségi arányait is. Kevés teszt pontossága magas, ezért önálló tesztek helyett tesztcsoportokat használj!
Még valami: Ne csak az ICD-re vagy a patológia szintjére összpontosíts, hanem hozz létre hipotéziseket a funkcionális, pszichoszociális vagy környezeti tényezők értékelésére is, ahogy az az FNO modellben szerepel…gondolj az RPS formára. Például a csípő OA ICD diagnózisa nem irányítja közvetlenül a kezelést, hanem inkább a mozgástól való félelem, a csípő Abductio erejének csökkenése, a passzív csípő nyújtás és a károsodott egyensúly értékelése.
Felső és alsó végtagok ortopédiai gyógytornája
Fejleszd tudásod és készségeid a 23 leggyakoribb felső- és alsóvégtagi ortopédiai problémával kapcsolatban
Összefoglalás
Összefoglalva: Az ortopédiai tesztekkel kapcsolatos elvárások irreálisak. A legtöbb speciális teszt valójában nem is speciális, csupán gyenge fájdalom provokáció. Persze, van helyük, de a legtöbb esetben az epidemiológia és a jó kórtörténet sokkal fontosabb.
Köszönjük a figyelmet!
Kai
