Bemutatkozás

Megvizsgáljuk, hogy a gyakorlatok vagy a műtét hatékonyabb-e a rotátorköpeny nagyméretű szakadása esetén az életminőség, a korlátozottság és a fájdalom szempontjából. Ez azért lényeges, mert a legtöbb, e két kezelést összehasonlító tanulmány csak a kis- és közepes méretű rotátorköpeny-szakadásokkal foglalkozik. Ezekben a tanulmányokban a gyakorlatok általában az előnyben részesített kezelési módnak számítanak. Nagy vagy masszív rotátorköpeny szakadások esetén a műtétet gyakran kerülik, mivel nagy a kiújulás kockázata. Az ilyen tanulmányok segítenek abban, hogy hatékonyan tájékoztassuk és ellássuk tanácsokkal az érintetteket. Nézzük, mennyire hatékony a torna nagyméretű rotátorköpeny-szakadás esetén!

Módszerek

Ebben a szisztematikus áttekintésben azok a randomizált, kontrollált, vagy kvázi-randomizált, kontrollált vizsgálatok feleltek meg, amelyek felnőtteket vontak be, akiknél a rotátorköpeny nagyméretű, vagy masszív szakadásának klinikai diagnózisa legalább egy kritériumnak megfelelt:

• Két vagy több ín érintett
• Legalább 3 cm-es vagy “nem operálható” szakadás

Nagy vagy masszív rotátorköpeny szakadás esetén a gyakorlatok hatékonyságát kellett vizsgálni. A gyakorlatok aktív támogatást, zárt láncot, aktív mobilizációt terheléssel és proprioceptív vállgyakorlatokat tartalmaztak, önálló beavatkozásként vagy aktív, multimodális megközelítés részeként. Az elsődlegesen értékelt eredmények az életminőség, a korlátozottság és a fájdalom voltak, a bizonyosságot pedig a GRADE kritériumok szerint értékeltük.

Eredmények

Összesen 5 cikket találtunk a keresés során, melyek bekerültek az áttekintésbe. Három cikk a gyakorlatokat egy másik nem sebészeti beavatkozással hasonlította össze, két vizsgálat pedig a gyakorlatokat a műtéttel. A 12 hónapos fájdalom pontszámok szignifikáns, 0,47-es (95% CI 0,07-0,88) javulást mutattak a műtét után, amit nagyon alacsony bizonyosságú bizonyíték támaszt alá.

Gyakorlatokkal 6 hónap alatt jelentősen, 9°-kal javíthatja a váll kifelé rotációját (95% CI 2,16-16,22), ezt alacsony bizonyosságú bizonyítékok támasztják alá.

Kérdések és gondolatok

Öt cikket találtunk az eredményekben. Mivel ennek a szisztematikus áttekintésnek két célja volt, csak 2 felelt meg a gyakorlat és a műtét hatékonyságának összehasonlítására. Azonban a 2. ábrán két gyakorlat vs. műtéti vizsgálat szerepelt az ábrán (Lambers Heerspink és mtsai. 2015 és Moosmayer és mtsai. 2014), de egy olyan tanulmány is szerepelt az ábrán, amely összehasonlította az ultrahangot, a tanácsadást és a szteroid injekciókat szükség esetén testmozgással vagy anélkül (Ainsworth és mtsai. 2009). A meta-analízisbe bevont néhány tanulmány mellett (és itt ábrázolva az ábrán), véleményem szerint ezen tanulmányok jellemzői nagyon heterogének. Valószínűleg azon is gondolkodsz, miért hasonlítottak össze 2 gyakorlat vs. műtéti vizsgálatot és 1 tanácsadás plusz vagy mínusz gyakorlatot ugyanabban az elemzésben.

A metaanalízis eredményei 2 lényeges megállapítást mutatnak: a műtét 1 év után közel 0,5 ponttal jobban csökkenti a fájdalmat a VAS-skálán, a gyakorlatok pedig 9°-kal javítják a kifelé rotációt a 6 havi utánkövetés során. Nem klinikailag lényeges, gondolod, igaz?

Érthető, hogy a szerzők publikálták az eredményeiket? Persze, releváns kérdést fogalmaztak meg és előre gondolkodtak a módszertanon a válaszhoz. Ezután szabályosan végezték a keresést, de úgy tűnt, csak pár tanulmányt találtak. Abba kellett volna hagyni a kutatást, mivel a keresésük szerint kevés a bizonyíték? Nem, mert a protokollt regisztrálták, ezért folytatniuk kellett az áttekintést. Most legalább tudjuk, hogy kevés a bizonyíték. Sokat tesz hozzá ez az áttekintés a klinikai területhez? Sajnos nem. A műtét olyan hatásos, mint a gyakorlat a nagy és masszív rotátorköpeny szakadásokra, ahogy a cím mondja? Vagy a gyakorlat olyan hatásos, mint a műtét? A bizonyítékok alacsony vagy nagyon alacsony bizonyosságúak voltak, ami azt jelenti, hogy további kutatások valószínűleg megváltoztatják az áttekintés következtetéseit. Tehát ahelyett, amit a cím sugall, nem adható egyértelmű válasz ezen eredmények alapján.

Beszélj hozzám szakértőként

Ahogy említettük, a különbségek kicsik és klinikailag nem jelentősek. Emellett problémák merültek fel a meghatározott kritériumokkal kapcsolatban. A kritériumok szerint a nagy vagy masszív szakadások "legalább 3 cm-esek vagy nem operálhatók", de nem részletezték, mitől "nem operálható" egy szakadás. Ezenkívül a vizsgálatban részt vettek olyan betegek is, akiknek egyéb váll problémáik is voltak, mint például Osteoarthritis a rotátorköpeny szakadás következtében. Itt felmerül a kérdés, ez hogyan befolyásolta az eredményeket. Sajnos, az egyéb patológiákkal rendelkező betegek százalékos arányát itt nem közölték. Ez a két dolog elengedhetetlen ahhoz, hogy össze tudd hasonlítani a vizsgálat eredményeit a páciensed jellemzőivel. Sajnálatos módon, itt teljes a bizonytalanság.

Ha a gyakorlatokat olyan alternatív módszerekkel kombinálták, mint az ízületi mobilizáció, injekciós terápia (kortikoszteroidok) és/vagy fájdalomcsillapítás, a kontrollcsoportnak ugyanazokat az alternatív módszereket kellett kapnia. Szóval, itt nincs gond.

Fő üzenetek

A cikk állítása és címe azt sugallja, hogy a gyakorlatok ugyanolyan hatékonyak, mint a műtét a nagy és masszív rotátorköpeny szakadások esetén. A különbségek azonban csekélyek és klinikailag nem jelentősek. A bizonyítékok megbízhatósága alacsony vagy nagyon alacsony volt, ezért a jövőbeni tanulmányok valószínűleg megváltoztatják e tanulmány következtetéseit. Ezért a nagyméretű és masszív rotátorköpeny szakadások esetén sem a műtét, sem a gyakorlatok nem támaszthatók alá önmagukban ezen eredmények alapján.

A tanulmány másodlagos célja a gyakorlatbeavatkozások jellemzőinek bemutatása volt. Sajnos, a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a CERT pontszám mediánja 7 a 19-ből. Ez a pontszám utal a gyakorlatbeavatkozások jelentéseinek teljességére a RCT-kben. Amint látható, a gyakorlati vizsgálatokról szóló jelentések alacsonyak, ezért nehéz összehasonlítani a különböző beavatkozásokat. Szóval rengeteg munka van még hátra!

Referencia

Fahy, K., Galvin, R., Lewis, J., Mc Creesh, K. : A mozgás ugyanolyan hatékony, mint a műtét az életminőség, a korlátozottság és a fájdalom javításában nagy és masszív rotátorköpeny szakadások esetén: Szisztematikus áttekintés és meta-analízis, Mozgásszervi Tudomány és Gyakorlat (2022), doi: https://doi.org/10.1016/ j.msksp.2022.102597.