Bemutatkozás

Néhány hete áttekintettük Longo és munkatársai tanulmányát a rotátorköpeny-szakadás konzervatív vagy sebészi kezelésének hatékonyságáról. A szakadt rotátorköpeny-ín helyreállítása gyakran javasolt a normál ín integritásának és a váll teljes funkcionalitásának eléréséhez. Azonban, a forrástól függően, a rotátorköpeny újraszakadásának aránya magas lehet, 11%-94% között. Ezért nem tisztázott, hogy a rotátorköpeny varrata hozzájárul-e a funkcionális felépüléshez e magas újraszakadási arányok mellett. Ebben a tanulmányban szisztematikus áttekintést és meta-analízist végeztünk a rotátorköpeny újraszakadásának előfordulási gyakoriságának meghatározására a sebészeti kezelés után különböző időpontokban, és a posztoperatív rotátorköpeny gyógyulását befolyásoló fő tényezők azonosítására.

Módszerek

Ebben a szisztematikus áttekintésben és metaanalízisben csak 1. és 2. szintű klinikai vizsgálatok szerepeltek. Az egyes tanulmányokba teljes vastagságú rotátorköpeny-szakadással operált betegeket vontak be. A posztoperatív rehabilitációs protokollokat (immobilizációs időszak, passzív és aktív mozgástartomány, erősítő gyakorlatok) rögzíteni kellett. A posztoperatív diagnosztikai képalkotással megerősített rotátorköpeny újraszakadási arányt eredményességmérőként dokumentálni kellett. Csak a Sugaya-osztályozás 4. és 5. típusát tekintettük teljes vastagságú rotátorköpeny-szakadásoknak.

A heterogenitás kezelésére alcsoportokat hoztunk létre, és a rotátorköpeny újraszakadási arányát úgy számítottuk ki, hogy a műtét után be nem gyógyult ínnel rendelkező betegek számát elosztottuk a rotátorköpeny műtéten átesett betegek teljes számával. A közölt esélyhányadosok azt mutatják, hogy mekkora az esélye annak, hogy rotátorköpeny szakadás következik be a műtét után ahhoz képest, hogy nem.

Eredmények

Összesen 59 tanulmány felelt meg a kritériumoknak, melyek közül 31-et vontunk be a mennyiségi szintézisbe, mivel azok magas minőségűek voltak. A diagnosztikai képalkotó utánkövetés 1-60 hónapig terjedt, és kimutatta, hogy a rotátorköpeny újraszakadásának százalékos aránya 3 hónapnál 15%, 3-6 hónapnál 21%, 6-12 hónapnál 16%, 12-24 hónapnál 21%, a 2 évnél hosszabb utánkövetésnél pedig 16% volt.

Rotátorköpeny-szakadás aránya és a betegekkel kapcsolatos kockázati tényezők

60 év felett gyakoribb a rotátorköpeny szakadása. 60 év alatt 14,4%-nál, 60 év felett 24,3%-nál tapasztaltunk újraszakadást. (OR=1,8 (1,5-2,3)).

A kis és közepes rotátorköpeny szakadások esetén kisebb a műtéti úton átesett betegeknél az újraszakadás kockázata, mint a nagy vagy masszív szakadásoknál. A kis és közepes szakadások csoportjában a betegek 12,5%-ánál, míg a nagy és masszív szakadások csoportjában 37%-ánál volt megfigyelhető újraszakadás. Ez azonban egy viszonylag kicsi, de jelentős, 0,3-as esélyhányadoshoz vezetett (0,2-0,5).

Zsíros infiltráció esetén a rotátorköpeny szakadásának arányában nem tapasztaltunk különbséget a zsíros infiltrációval nem rendelkezőkhöz képest. (OR=0,9 (0,4-1,9)). 

Rotátorköpeny szakadás arányok és posztoperatív rehabilitációs protokoll 

A rotátorköpeny visszaszakadási aránya nem mutatott lényeges eltérést azoknál, akik 6 hétig, vagy annál tovább hordtak rögzítőt. OR=1,4 (0,1-1,2).

A passzív mozgástartomány gyakorlatok elkezdésekor sem láttunk különbséget a retear arányában a korai passzív (műtét után 7 napon belül) és a késői passzív ROM gyakorlatokat végzők között (>7 nap) (OR=0.8 (0.7-1.1)). 

A aktív-asszisztált ROM vizsgálata kimutatta, hogy azoknál a betegeknél, akik 5 hétnél korábban kezdték el az aktív-asszisztált ROM-ot, nagyobb volt a rotátorköpeny újraszakadásának kockázata, mint azoknál, akik késleltették. (OR=0,5 (0,4-0,7)). 

Ha 8 hét után kezdesz bele a teljes aktív mozgástartomány gyakorlatokba, nagyobb a kiújulás kockázata (OR=2 (1.3-3.2)). 

A rotátorköpeny újraszakadásának arányát nem befolyásolja, ha az erősítő gyakorlatokat a 12. hét előtt vagy után kezdjük meg. (OR=1,1 (0,8-1,5)). 

Rotátorköpeny visszaszakadási arányok és sebészeti technikák

Nem találtunk különbséget a kiújulásban a tükrözéses és a nyílt/mini-nyílt műtéten átesettek között (OR=1,0 (0,7-1,7)). 

Ugyanez volt a helyzet, amikor az egy soros javítást a kétsoros javításhoz hasonlították (OR=1,3 (0,9-1,9)). 

A szimpla soros javításhoz képest, a varrat híd/csonton keresztüli javítás magasabb visszaszakadási arányt mutatott (OR=0,6 (0,4-0,8)). Hasonlóképpen, ez a technika a rotátorköpeny visszaszakadásának magasabb arányával járt a dupla soros javításhoz képest (OR=0,5 (0,3-0,7)). 

A trombocitákban gazdag plazma (PRP) injekció alacsonyabb újraszakadási arányt eredményezett (OR=0,6 (0,4-0,9)), mint a PRP nélküli injekció. Az ín megerősítése szintén alacsonyabb újraszakadási arányt eredményez (OR=0,2 (0,1-0,4)). 

Kérdések és gondolatok

Ez a szisztematikus áttekintés rávilágít a rotátorköpeny-szakadás kockázati tényezőire. Megvizsgáltuk a pácienssel, a rehabilitációval és a sebészeti eljárásokkal kapcsolatos tényezőket, melyek alapján felmérheted a személyre szabott kockázatot. A kockázati tényezők alcsoportjait a Multicenter Orthopaedic Outcomes Network Shoulder csoport (MOON Shoulder Group) rehabilitációs protokollja alapján határoztuk meg. 

A mérsékelt és alacsony minőségű cikkek kizárása megkérdőjelezhető, de ez magas színvonalú kutatásokon alapuló következtetésekhez vezet. Ezeknek a cikkeknek a meta-analízisekből való kizárásával a rotátorköpeny szakadásának kockázati tényezői magas minőségen alapultak, ezért a bizonyítékokat nem szabad leminősíteni. Egy másik stratégia lehetett volna ezen tanulmányok bevonása, de a pontatlanság, a heterogenitás és a publikációs torzítás kockázata rontotta volna a bizonyítékok értékét, így a következtetések hibás bizonyítékokon alapulnának, ami nem adna egyértelmű választ a kutatási kérdésre.

Beszélj hozzám szakértőként

A szisztematikus áttekintés a PRISMA irányelvek szerint készült, alapos bizonyítékkereséssel. Ennek ellenére csak angol cikkeket tartalmaz, ami nyelvi torzítást okozhat. 

Az 1. és 2. szintű tanulmányok, valamint a teljes vastagságú rotátorköpeny-szakadás bevonása egységesíti az eredményeket. A MOON Group rehabilitációs protokollját használtuk az elemzésekhez, így a konzervatív rehabilitáció a meglévő, reális időkereteken alapult.

Fő üzenetek

A kor, a rotátorköpeny-szakadás mérete, a korai aktív-asszisztált ROM (a műtét után 5 héten belül) és a teljes aktív ROM késleltetése (8 héten túl) összefüggésbe hozható a rotátorköpeny újraszakadásának gyakoribb előfordulásával. A zsíros infiltráció, az immobilizációs időszak, a passzív ROM korai megkezdése (a műtét után 1 héten belül), az erősítő gyakorlatok elkezdése 12 héttel azelőtt vagy azután nem hozható összefüggésbe a rotátorköpeny újraszakadásának gyakoribb előfordulási gyakoriságával

Gyógytornászként nincs beleszólásunk a sebészeti technikák kiválasztásába, de tisztában kell lennünk azzal, hogy milyen javítási technikát alkalmaztak a rotátorköpeny-javításon átesett páciens rehabilitációjának megkezdésekor. Ez a meta-analízis a varrat-híd/transosseous javítás után megnövekedett rotátorköpeny szakadási arányt, a PRP és az ín augmentáció használata után pedig alacsonyabb kockázatot talált. Nem tapasztaltunk különbséget az arthroscopia és a (mini)nyitott műtét, valamint az egy-, illetve kétsoros javítás közötti újraszakadás kockázatában. 

Referencia

Longo UG, Carnevale A, Piergentili I, Berton A, Candela V, Schena E, Denaro V. Rotátorköpeny műtét utáni retear arányok: szisztematikus áttekintés és meta-analízis. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Aug 31;22(1):749. doi: 10.1186/s12891-021-04634-6. PMID: 34465332; PMCID: PMC8408924. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34465332/