Az Ottawa-szabályok nagyszerűen példázzák, hogy egy egyszerű klinikai előrejelzési szabály mennyire javíthatja a klinikai gyakorlatot. Ugyanakkor számos kihívás és akadály merül fel azzal kapcsolatban, hogy miért kell óvatosnak lenned a klinikai előrejelzési szabályok használatával. Ebben a blogcikkben megvitatjuk, milyen problémákkal néznek szembe a klinikai előrejelzési szabályok:
A klinikai előrejelzési szabályok (CPRs) matematikai eszközök, melyek a klinikusok napi döntéshozatalát hivatottak segíteni. A CPR-eket többváltozós statisztikai módszerekkel hozzuk létre, és a klinikai változók kiválasztott csoportjainak prediktív képességét vizsgáljuk velük. A klinikai előrejelzési szabályok a legjobban három különálló csoportba sorolhatók: diagnosztikai, prognosztikai és előíró. Azok a tanulmányok, amelyek egy konkrét diagnózishoz kapcsolódó prediktív tényezőkre összpontosítanak, diagnosztikai CPR-ként ismertek. A siker vagy kudarc előrejelzésére tervezett klinikai előrejelzési szabályokat prognosztikainak tekintjük. Azokat a klinikai előrejelzési szabályokat, amelyeket a leghatékonyabb beavatkozások célzására terveztek, előíróként azonosítjuk. Az az előnyük, hogy segíthetnek a klinikusoknak gyors döntéseket hozni, melyekre normál esetben rejtett torzítások hatnának.
Egy példa a prediktív CPR-re, amelyre ebben a videóban hivatkozunk, Flynn et al. (2002) által javasolt CPR a lumbális manipuláció sikerére: Ha az alábbi 5 tétel közül 3 vagy több jelen van, a manipuláció sikerének valószínűsége 2,6-szeresére nő, 4 vagy több esetén pedig 24-szeresére. Ezek a tényezők: nincsenek a térdtől disztálisabb tünetek, a tünetek kezdete kevesebb, mint 30 nap, a FABQ pontszám <19, a ágyéki gerinc hypomobilitása és a csípő belső rotációja legalább az egyik csípőben több mint 35 fok.
A CPR-eknek 3 szakaszon kell átesniük, mielőtt teljes mértékben alkalmazhatók lennének a klinikai gyakorlatban:
- Eredet: Ebben a fázisban a CPR-eket többváltozós statisztikai módszerekkel vezetjük le, hogy megvizsgáljuk a kiválasztott klinikai változók csoportjainak prediktív képességét.
- Érvényesítés: A CPR tesztelése hasonló klinikai körülmények között történik (ezt belső validálásnak nevezzük), majd a CPR tesztelése eltérő klinikai körülmények között történik (ezt külső validálásnak nevezzük).
- Hatás: Mérjük fel a szabály hasznosságát a klinikai környezetben költség-haszon, pácienselégedettség, idő/erőforrás-elosztás szempontjából stb. Ezt általában randomizált, kontrollált vizsgálatokban teszteljük
Végül a megvalósítás fázis következik, melyben a szabály széles körben elfogadottá és alkalmazottá válik a klinikai gyakorlatban.
A 434 klinikai előrejelzési szabályból csupán 54,8%-át validálták, és mindössze 2,8%-uk esett át hatáselemzésen
Keogh és munkatársai (2014) 2014-ig 434 egyedi szabályt találtak. Ezeknek csupán 54,8%-át igazolták, és mindössze 2,8%-uk esett át hatásvizsgálaton. A legtöbb tanulmányt a szív- és légzőszervi betegségek területén végezték, ezt követte a mozgásszervi terület.
Sok a klinikai előrejelző szabály (CPR), de többségük nincs validálva, hatásvizsgálatokon sem estek át, így nem állíthatjuk, hogy használatuk javítja a klinikai gyakorlatot. Flynn CPR-je azon kevés prediktív CPR-ek egyike, melyet Childs és munkatársai sikeresen validáltak két évvel később. (2004) randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatban. Azt találták, hogy a CPR-ben 5-ből 4 tételre pozitív betegek esélye a sikeres eredményre a szabályra negatív és gyakorlatot végző betegekhez képest 60,8 volt.
A Flynn és munkatársai által javasolt CPR-hez hasonlóan, a mozgásszervi gyakorlatban alkalmazott legtöbb klinikai előrejelzési szabály prediktív CPR. Ezek a CPR-ek a kezelés hatásának módosítóit használják kiindulási kritériumként, melyeket fizikális vizsgálat során gyűjtünk, hogy tájékoztassuk, milyen típusú kezelést kell előnyben részesíteni. Sajnos, a klinikai előrejelzési szabályoknak más buktatói is lehetnek, amire Haskins és Cook (2016) rámutatott egy BJSM szerkesztőségi cikkében:
- Sok egyszerű, származtatott modellezési módszer, amit számos tanulmányban használnak, inkább prognosztikai tényezőket ragad meg, mintsem előíró tényezőket. Más szóval, a szabályok azokat a pácienseket azonosították, akik amúgy is javulni fognak, függetlenül a kapott kezeléstől. Ha ismét Flynn CPR-jét vesszük, a 30 napnál rövidebb tüneti időtartam vagy a térden túli tünetek hiánya, valamint az alacsony szintű félelemkerülés általános pozitív prognosztikai tényezők, amelyek a kezeléstől független felépülést támogatják. A valóságban az ezen jelekhez és tünetekhez kapcsolódó természetes történet nagyon kedvező, ami azt jelenti, hogy a javulás nem a kapott egészségügyi ellátáshoz lesz köthető, hanem az idő múlásához.
- Sok előíró jellegű CPR tartalmaz nem módosítható tényezőket, például életkort, nemet vagy a tünetek időtartamát, amelyeken a kezelés nem változtathat. A modellben rejlő lehetőségek maximalizálása érdekében az előrejelzőknek közvetítő tényezőknek kell lenniük, amelyeket a kezelés befolyásolhat, mint például a félelem, a katasztrofizálás, az izomerő-vesztés vagy a rugalmasság
- Fontos szempont, hogy a modellben szereplő tényezők megbízhatóak legyenek. A Flynn CPR modelljében az egyik tényező az "ágyéki gerinc hypomobilitása". Van Trijffel és munkatársai (2005) szisztematikus áttekintése kimutatta, hogy az ágyéki gerinc inter-rater megbízhatósága gyenge vagy közepes. Ez megnehezíti, hogy a CPR-t használó különböző értékelők azonos következtetésre jussanak ezzel a tétellel kapcsolatban.
- A legtöbb klinikai predikciós szabály (CPR) alultervezett a nem megfelelő mintanagyság miatt, ami rendkívül széles bizalmi intervallumokhoz vezet, jelezve a CPR prediktív pontosságának pontatlanságát. Flynn tanulmányában 95%-os bizalmi intervallumunk van, ami 4,63-tól 139,41-ig terjed 4 vagy több pozitív elem esetén. Tehát a manipuláció hatása a CPR-ben pozitívan értékelő betegeknél mérsékelt lehet, de 100 esetből 95-ben akár 139-es eséllyel óriási is lehet.
Oké, foglaljuk össze, miért nem szabad vakon hagyatkoznunk a klinikai előrejelzési szabályokra (CPR): A legtöbb CPR-t csak levezették, de soha nem validálták (sikeresen), nemhogy elérték volna a klinikai hatás fázisát. Egy tanulmány eredményei és egy adott beállítás nem vihetők át egyszerűen a klinikai környezetbe. Sok tényező egy CPR-ben pozitív prognosztikai tényező, ami kedvező természetes lefolyással jár. Tehát azok a páciensek amúgy is javulni fognak. Végül fontos, hogy a megbízható és módosítható tényezők bekerüljenek egy modellbe a potenciál maximalizálása érdekében, míg a tanulmányoknak növelniük kell a mintanagyságukat a CPR hatásának pontosabb leírása érdekében.
Manuálterápia app (iOS és Android)
A Physiotutors manuálterápiás applikáció több mint 150 mobilizációs és manipulációs technikát tartalmaz a mozgásszervi rendszerre. Továbbá, érrendszeri és szalagsérülések szűrésére is találsz információt.
Ha naprakész szeretnél maradni, és értesítést szeretnél kapni, amint új blogcikket adunk ki, iratkozz fel RSS-hírfolyamunkra, amely azonnal elküldi az új cikk értesítését a postafiókodba.
Referenciák:
Adams ST, Leveson SH. Klinikai előrejelzési szabályok. Bmj. 2012 Jan 16;344:d8312.
Cook C. A klinikai előrejelzési szabályok lehetséges buktatói.
Chad Cook blogcikke: https://relief.news/2016/09/05/rip-prescriptive-clinical-prediction-rules/
Wallace E, Johansen ME. Klinikai előrejelzési szabályok: kihívások, akadályok és ígéretek.
