Uvod

Iako je operacija srčanih zalistaka neophodna za produljenje očekivanog životnog vijeka kod oboljelih od srčanih zalistaka, oko 1 od 4 može trebati ponovni prijem u bolnicu unutar 30 dana. Jedan od čestih uzroka ponovnog prijema u bolnicu je nestabilnost prsne kosti i nezarastanje, postupkom srednje sternotomije, prepolovljene prsne kosti. Odgođeno ili nezacjeljivanje rane također povećava rizik od infekcije. Tijekom prva 2 postoperativna tjedna normalno je da prepolovljena prsna kost pokazuje nefiziološke pokrete. No nakon toga treba uslijediti cijeljenje u kojem prsna kost ponovno postaje stabilna jedinica. U ovom se radu željelo istražiti učinkovitost regrutiranja mišića koji pomažu stabilizirati podijeljenu prsnu kost kako bi se smanjilo pretjerano kretanje dviju polovica i otkriti mogu li vježbe stabilizacije trupa nakon sternotomije poboljšati stabilnost prsne kosti

Metode

U ovom radu korišten je dizajn randomiziranog kontroliranog ispitivanja za proučavanje učinkovitosti vježbi stabilizacije trupa nakon sternotomije. Žene u dobi od 40 do 50 godina koje su bile podvrgnute operaciji srčanih zalistaka putem srednje sternotomije regrutirane su tjedan dana nakon operacije. Kriteriji za isključenje uključivali su povijest prethodnih torakalnih operacija, značajna medicinska stanja poput dijabetesa ili nekontrolirane hipertenzije i stanja koja bi mogla utjecati na fizioterapiju.

Bili su raspoređeni ili u eksperimentalnu skupinu, koja je uz standardnu ​​srčanu rehabilitaciju primala vježbe stabilizacije trupa, ili u kontrolnu skupinu, koja je samo sudjelovala u srčanoj rehabilitaciji.

• Kontrolna grupa : Ova je skupina sudjelovala u kardiološkom rehabilitacijskom programu bez dodatnih vježbi stabilizacije trupa. To je uključivalo progresivnu mobilizaciju, edukaciju o upravljanju bolešću i vježbe umjerenog intenziteta poput vježbi na traci za trčanje i ergometra za ruke/noge. Intenzitet vježbanja iznosio je 75-80% maksimalnog broja otkucaja srca, koji je izračunat po formuli 220-dob. U slučaju da su sudionici uzimali beta-blokatore, ciljni broj otkucaja srca bio je 20 otkucaja u minuti iznad broja otkucaja srca u mirovanju.
• Eksperimentalna skupina : Uz standardni kardiološki rehabilitacijski program kako je gore opisano, sudionici su izvodili vježbe stabilizacije trupa usmjerene na mišiće trbušne i prednje stijenke prsnog koša. Ove su vježbe osmišljene kako bi minimalizirale neželjene kretnje prepolovljene prsne kosti. Vježbe su se izvodile tri puta tjedno tijekom četiri tjedna. Svaka vježba je ponovljena 5 do 10 puta po sesiji vježbe. Vježbe su imale za cilj stabilizirati prsnu kost tijekom pokreta trupa u sagitalnoj i horizontalnoj ravnini. Pogledajte recept za vježbe u nastavku.

Primarni ishod bilo je odvajanje prsne kosti mjereno ultrazvukom. Kvantificirana je udaljenost između dviju polovica prsne kosti i označena je točka najvećeg odvajanja. Kao sekundarni ishod korištena je skala nestabilnosti prsne kosti koja procjenjuje integritet prsne kosti od stupnja 0 (klinički stabilna prsna kost) do stupnja 3 (značajno pomicanje ili odvajanje). Mjerenja su dobivena na početku (7. dan postoperativnog) i 4. tjedna.

Rezultati

Uključeno je trideset i šest žena koje su imale akutnu nestabilnost prsnog koša potvrđenu ultrazvukom. Osnovna obilježja pokazala su dvije usporedive skupine. Imali su osnovno odvajanje prsne kosti od 0,23 cm

Primarni ishod odvajanja prsne kosti u 4. tjednu bio je 0,13 cm u eksperimentalnoj skupini i 0,22 u kontrolnoj skupini. Ovo je proizvelo razliku između skupina od -0,09 cm (95% CI 0,07 do 0,11) u korist intervencijske skupine koja je izvodila vježbe stabilizacije trupa nakon sternotomije.

Sekundarni ishodi pokazali su da je eksperimentalna skupina imala dvostruko veću vjerojatnost poboljšanja za najmanje jedan stupanj na skali nestabilnosti prsne kosti (RR 2,00, 95% CI 1,07 do 3,75). Eksperimentalna skupina imala je gotovo tri puta veću vjerojatnost da postigne klinički stabilnu prsnu kost (stupanj 0) za četiri tjedna (RR 2,75, 95% CI 1,07 do 7,04).

Pitanja i razmišljanja

Stabilnost prsne kosti može trajati do dva tjedna postoperativno, a cijeljenje prsne kosti navodno traje 2-3 mjeseca. Ipak, u ovoj studiji, sudionici su već regrutirani 7. dana nakon operacije. Ovo je izvrsno vremensko razdoblje jer možemo očekivati ​​da se ljudi u obje skupine mogu usporediti na jednakoj osnovi sternalnog odvajanja.

Koje mišiće moramo angažovati da bismo dobili uporište na prsnu kost?

Mišići koji imaju uporno djelovanje u poprečnom smjeru: M. Transversus Abdominis, M. Transversus Thoracis, M. Obliquus Internus Abdominis. Kontrakcija trbušnih mišića može se osjetiti i kontrolirati. Kontrakcija mišića M. Transversus Thoracis ne može, ali je aktivna tijekom forsiranog izdisaja. Stoga se uključivanje respiratornih vježbi za plućnu drenažu, stezanje prsne kosti i oporavak otvorenog prsnog koša može činiti prikladnim, ali nije proučavano u trenutnom RCT-u.

Koje su se vježbe izvodile?

• Trbušna kontrakcija u ležećem položaju : Pacijent leži na leđima s smotanim ručnikom ispod lopatica kako bi se smanjila bol i poboljšala udobnost. Stežu trbušne mišiće (fokusiraju se na poprečni trbušni mišić), drže 6-10 sekundi, zatim se opuštaju. Ovo se ponavlja 5-10 puta.
• Trbušna kontrakcija u sjedećem položaju : Ista trbušna kontrakcija kao u ležećem položaju, ali izvedena dok sjedite.
• Trbušna kontrakcija u stojećem položaju : Ova vježba je ista kao gore, ali izvodi se stojeći.
• Sjedenje s otporom na gornjim udovima (utezi od 0,5 kg) : Dok sjedi, pacijent kontrahira trbušne mišiće i podiže obje ruke, svaka sa po 0,5 kg, do razine ramena, a zatim ih spušta natrag.
• Stajanje s otporom gornjih udova : Isto kao gore, ali se radi stojeći.
• Obostrano podignuta ruka u sjedećem položaju : Pacijent podiže obje ruke bez dodatnih utega do razine ramena održavajući kontrakciju jezgre, zatim se opušta.
• Obostrano podignuta ruka u stojećem položaju : Isto kao gore, ali se izvodi stojeći.
• Jednostrano podignuta ruka u sjedećem položaju : Pacijent podiže desnu ruku do razine ramena, zatim se opušta i ponavlja s lijevom rukom. To se radi dok stežete trbušne mišiće.
• Jednostrano podignuta ruka u stojećem položaju : Ista kao prethodna vježba, ali izvodi se stojeći.
• Jednostrano podizanje ruke u sjedećem položaju s otporom : Pacijent podiže desnu ruku, opterećenu s 0,5 kg, do razine ramena, zatim ponavlja vježbu s lijevom rukom.
• Jednostrano podizanje ruke u stojećem položaju s otporom : Ova vježba je ista kao gore, ali se izvodi stojeći

Ova poveznica prikazuje videozapis postupka srednje sternotomije. Upozorenje: nije za osjetljive gledatelje.

Pričaj štreberski sa mnom

U ovu su studiju bile uključene samo žene, što ograničava generaliziranje nalaza studije. Autori nisu dali jasno obrazloženje za ovu odluku.

Za izračun potrebnog broja sudionika autori su koristili pilot podatke. Nadalje, podaci iz drugih studija integrirani su u dizajn. Na primjer, studija El-Ansary et al. (2007.) otkrili su da stupanj odvajanja prsne kosti nije povezan s vrstom pokreta gornjih udova. S druge strane, više bolova u prsnoj kosti utvrđeno je pri izvođenju jednostranih pokreta udova, neopterećenih i opterećenih. Trenutna studija stoga je minimalizirala jednostrane pokrete u receptu za vježbanje

Vježbe stabilizacije trupa nakon sternotomije iz intervencijske skupine bile su bolje u smislu poboljšanja odvajanja prsne kosti. Ova razlika u odvajanju prsne kosti bila je statistički značajna, ali je također interval pouzdanosti bio vrlo uzak i stoga precizan. Poboljšanje je međutim bilo vrlo malo: 1 milimetar. Ipak, budući da je na početku pronađeno samo 2,3 milimetra razdvajanja, ovo poboljšanje od 1 milimetra predstavlja poboljšanje od približno 43%, u usporedbi sa samo 0,1 milimetrom poboljšanja u kontrolnoj skupini (poboljšanje od 5%).

Međutim, poboljšanja su bila mala, klinička važnost optimizacije cijeljenja prsne kosti je važna. El-Ansary i sur. (2007.) otkrili su da su ljudi koji su bili podvrgnuti operaciji srca i imali kroničnu nestabilnost prsnog koša još uvijek imali veće stupnjeve kompliciranog kretanja i odvajanja prsnog koša kada se mjere mjesecima do godinama nakon što su bili podvrgnuti operaciji srca.

Sekundarni ishodi poduprli su primarnu analizu, ali su imali puno širi interval pouzdanosti. Stoga je pronađeno mnogo više neizvjesnosti u ishodu skale nestabilnosti prsne kosti. Neki su se sudionici značajno popravili, dok su se drugi vrlo malo poboljšali. Međutim, skala nestabilnosti prsne kosti je subjektivna mjera jer se procjenjuje tijekom fizičkog pregleda u kojem se procjenjuje stupanj pomicanja prsne kosti. Međutim, to zahtijeva stručnost, a vrlo mali pokreti koji se procjenjuju vrlo su podložni pogreškama i pristranosti istraživača. Ovo može djelomično objasniti zašto su ti nalazi imali puno širi interval pouzdanosti. El-Ansary i suradnici (2000.) izvijestili su o savršenoj pouzdanosti između ocjenjivača (99%) i unutar ocjenjivača (98%) nakon obuke i standardiziranog ispitnog postupka. Unatoč tome, subjektivna priroda ove studije i palpacija tako malih pokreta mogu zahtijevati daljnju validaciju.

Nosi poruke kući

Vježbe stabilizacije trupa nakon sternotomije mogu se sigurno uvesti u rehabilitacijske programe fizioterapije nakon operacije srčanih zalistaka. Vježbe su jednostavne, zahtijevaju minimalnu opremu i mogu se uključiti u standardnu ​​njegu kako bi se poboljšao oporavak pacijenta i spriječile komplikacije kao što je produljeno odvajanje prsne kosti.

Referenca

Essam El-Sayed Felaya ES, Abd Al-Salam EH, Shaaban Abd El-Azeim A. Vježbe stabilizacije trupa promiču stabilnost prsne kosti kod pacijenata nakon srednje sternotomije za operaciju srčanih zalistaka: randomizirano ispitivanje. J Physiother. Srpanj 2022;68(3):197-202. doi: 10.1016/j.jphys.2022.06.002. Epub 2022, 23. lipnja. Erratum u: J Physiother. Listopad 2024;70(4):255. doi: 10.1016/j.jphys.2024.09.001. PMID: 35753968.

Saznajte više

Kardiološka rehabilitacija: Rehabilitacija u akutnom koronarnom sindromu