Uvod

Kod svakog pacijenta kojeg sretnete, pokušat ćete odrediti najbolji pristup kako bi ozdravio i nadamo se uskoro. Neki će pacijenti imati jaku sklonost liječenju, a općenito govoreći, mnogi od njih bi radije ili očekivali pasivan pristup. Na vama je da odredite linije liječenja i temeljit ćete svoje izbore na onome što ste naučili, što bi pacijent preferirao, na dostupnim dokazima, a ponekad i na vašoj najboljoj dostupnoj pretpostavci. Predvidjeti kako vaše liječenje može biti uspješno može biti teško jer mogu biti uključene mnoge varijable. Neki ljudi imaju dugotrajne probleme, neki mogu imati jaku razinu boli ili njihova bol može zračiti prema drugim dijelovima tijela. Koji biste pristup liječenju odabrali? Predviđanje uspjeha liječenja boli u vratu važno je jer nam daje informacije koje su nam potrebne za prilagođavanje naših intervencija. To je ono što je ova studija namjeravala učiniti pokušavajući predvidjeti tko bi imao koristi od izvođenja aerobnih vježbi osim jačanja vrata. Čitajte dalje za više!

Metode

Predviđanje uspjeha liječenja boli u vratu može biti važno u određivanju koji pristup liječenju koristiti kod određenog pacijenta, budući da postoji mnogo dostupnih tretmana za ublažavanje boli u vratu i njezinih posljedica. Podaci iz ove sekundarne analize potječu iz RCT-a Dahera i sur. (2020.), koji smo nedavno pregledali .

Ukratko, sudionici su nasumično raspoređeni u izvođenje vježbi jačanja vrata (kontrola) ili u intervencijsku skupinu koja je izvodila dodatak aerobnih vježbi jačanju vrata. Bila je to dvostruko slijepa studija koja je uključivala pacijente s nespecifičnom boli u vratu koja je trajala najmanje 4 tjedna, sa i bez upućene boli. Imali su barem blage funkcionalne nedostatke, što predstavlja minimalni rezultat od 10/50 na upitniku Neck Disability Index (NDI). Nadalje, stanovništvo je bilo sjedilačko.

Sudionici u obje grupe završili su 6 tjedana obuke, s 2 nadzirane sesije tjedno. Za detalje o programima vježbanja predlažemo da pogledate naš prethodni pregled istraživanja . U ovom ispitivanju kombinacija aerobnog treninga i treninga snage rezultirala je uspješnim ishodom liječenja kod 80% sudionika.

Za razvoj modela predviđanja odabrane su varijable kandidata za predviđanje iz kliničkog iskustva, objavljenih sustavnih pregleda, prospektivnih studija o prognostičkim čimbenicima za bol u vratu i varijabli koje su se značajno razlikovale između skupina u primarnoj studiji. Primarni ishod bio je isti kao u izvornoj studiji: Globalna ocjena promjene (GROC), gdje je uspjeh liječenja definiran kao ljudi koji su prijavili +5 ili više nakon studije. Ishodi su dihotomizirani prema tome je li postignut uspjeh u liječenju ili ne.

Moguće prediktorske varijable kandidata zatim su testirane na njihov odnos s prisutnošću ili odsutnošću uspjeha liječenja putem univarijabilne regresijske analize. Kada je postojala povezanost, značajne prediktorske varijable testirane su unatrag multivarijantnom regresijskom analizom. Varijable koje su pokazale značaj u ovoj analizi korištene su za razvoj pravila kliničkog predviđanja za predviđanje uspjeha liječenja kod pacijenata s bolovima u vratu koji sudjeluju u aerobnom treningu u kombinaciji s jačanjem. Osjetljivosti i specifičnosti izračunate su pomoću krivulje radnih karakteristika prijemnika (ROC) kako bi se dobile najbolje granične vrijednosti.

Rezultati

Dakle, kada moramo propisati aerobne vježbe u kombinaciji sa specifičnim vježbama za vrat kako bismo postigli uspjeh u liječenju pacijenata s bolovima u vratu?

U studiju je bilo uključeno ukupno 139 sudionika. U prosjeku su 222 dana patili od nespecifične boli u vratu. Njihov srednji NDI rezultat bio je 16, njihov bol u vratu bio je srednjeg intenziteta VAS od 6,7/10, a gotovo 40% je imalo bol u vratu koja se odnosila izvan vrata. Imali su umjerenu do visoku anksioznost povezanu s boli, osobito za tjelesnu aktivnost i rad, što se odražava u prilično visokim FABQ rezultatima:

• FABQ rezultat 33,5 (SD: 9.3); Maksimalni rezultat = 96
• FABQ - rezultat tjelesne aktivnosti od 12,7 (SD: 4.1); Maksimalni rezultat = 24 i
• FABQ-radna ocjena 20,8 (SD: 7.7). Maksimalni rezultat = 42

Nakon 6 tjedana aerobne vježbe u kombinaciji s jačanjem, više od 60% sudionika prijavilo je GROC od +5 ili više, što odražava uspješan ishod. To se povećalo na 77% nakon 6 mjeseci. 6 varijabli značajno se razlikovalo između sudionika koji su imali uspješan ishod i onih koji nisu:

• Trajanje simptoma od početka,
• rezultat NFE testa,
• NDI,
• FABQ - rezultat tjelesne aktivnosti,
• VAS rezultat,
• Aktivni opseg pokreta za ekstenziju vrata. Odsutnost upućene boli

ROC je odredio sljedeće granične vrijednosti:

• Trajanje simptoma od početka ≤180 dana,
• rezultat NFE testa ≥18 sekundi,
• NDI ≤15,
• FABQ - rezultat tjelesne aktivnosti ≤12,
• VAS rezultat ≤7,
• Aktivni raspon pokreta za ekstenziju vrata ≥47 stupnjeva.

Došli su s najoptimalnijim vrijednostima za osjetljivost i specifičnost kao što je prikazano u nastavku.

Iz konačne regresijske analize, sljedeće 3 varijable kandidata za predviđanje ostale su značajne:

• Trajanje simptoma ≤6 mjeseci (180 dana),
• Rezultat NFE testa ≥18 sekundi
• Odsutnost upućene boli

Gornje 3 varijable su analizirane kako bi se identificirao ishod od interesa. Omjer pozitivne vjerojatnosti bio je 2,30 (95% CI, 1,40 do 3,77) ako su bile prisutne 2 od 3 varijable. To znači da je pacijent s 2 od 3 pozitivne varijable imao 2,3 puta veću vjerojatnost da će postići uspjeh u liječenju s aerobnim vježbama dodanim jačanju nego pacijent bez tih varijabli. Vjerojatnost uspjeha nakon testiranja bila je 84,0%.

Ako su sve 3 varijable bile prisutne, pozitivni omjer vjerojatnosti bio je nešto niži: 1,87 (95% CI = 1,37 do 2,57). Pacijent sa sve 3 varijable imao je 1,8 puta veću vjerojatnost da će postići uspjeh dodavanjem aerobne vježbe povrh programa jačanja za bol u vratu nego pacijent bez njega. Vjerojatnost uspjeha nakon testiranja bila je 94,0%.

Pitanja i razmišljanja

• Ovi su ishodi bili prilično stabilni jer je gotovo 90% onih koji su prvobitno prijavili uspjeh liječenja i dalje bili zadovoljni nakon 6 mjeseci. Da napomenemo, u razdoblju između ta 2 mjerenja, sudionicima je samo savjetovano da nastave vježbati 3 puta tjedno najmanje 30 minuta (aerobne vježbe) i vježbe snage.
• Nadalje, rezultati su pokazali da od onih koji nisu postigli uspješan ishod nakon 6 tjedana, gotovo 60% ih je uspjelo nakon 6 mjeseci. To je rezultiralo time da je gotovo 4/5 sudionika postiglo pozitivan ishod nakon jačanja programom aerobnih vježbi. Imati 2 od 3 prediktorske varijable pozitivne na početku dalo je vjerojatnost uspjeha liječenja od 87% nakon 6 mjeseci nakon jačanja programom aerobnih vježbi.
• Vjerojatnost kombiniranog aerobnog i jačanja liječenja boli u vratu bila je 61,0% kratkoročno i 77,0% dugoročno. Vjerojatnost nakon testiranja za pacijente s najmanje 2 od 3 prediktorske varijable bila je 84,0% kratkoročno i 87,0% dugoročno, što sugerira da će takvi pacijenti vjerojatno imati koristi od ovog programa.

Nije jasno bi li svaka vrsta aerobne vježbe dodana jačanju dala ove rezultate. U ovoj konkretnoj studiji, jedina aerobna vježba uključivala je vožnju bicikla (pod nadzorom). U programu vježbanja kod kuće sudionici su mogli birati između vožnje biciklom ili hodanja. Devedeset posto njih bilo je propisano hodanje u programu tjelovježbe kod kuće. Pridržavanje nije spomenuto, a to implicira da, zbog nedostatka prave kontrolne skupine i u nedostatku informacija o pridržavanju, ne možemo ustvrditi što je uzrokovalo pozitivnu evoluciju u ovoj populaciji. To je mogla biti prirodna povijest, pozornost koju je netko primio, činjenica da je kombinacija aerobika i jačanja dovela do duljih fizioterapijskih sesija, a time i do boljih ishoda itd. Sam dodatak aerobnog programa mogao je poboljšati nečiju opću kondiciju, što bi moglo biti odgovorno za bolje ublažavanje bolova,… Vidite, ostaje mnogo pitanja, ali zato volimo znanost!

Rezultati ove studije predstavljaju bitan prvi korak u smjeru ciljanije skrbi. Precizna medicina umjesto jedinstvenog pristupa za sve. Nastavak slijedi…

Pričaj štreberski sa mnom

• Rezultati su ukazali na dobro uklapanje modela što je otkriveno Hosmer-Lemeshow testom i dali su umjeren odnos, što se odražava Nagelkerkeovim R2 od 0,40.
• Razlog zašto su od 7 kandidata prediktorskih varijabli samo 3 zadržane u modelu mogao bi biti multikolinearnost između varijabli. Na primjer, NDI uključuje pitanja o boli, ali ona su također prisutna kada se razmatra FABQ, a jednako tako se rezultati boli odražavaju na VAS. Kao takve, ove varijable su povezane jedna s drugom. Analiza uklanja varijable koje su prejako povezane da bi se izbjegla smanjena snaga.
• Bitno je napomenuti da je ova studija predstavljala prvi korak u izvođenju pravila kliničkog predviđanja. Sljedeći koraci trebali bi biti validacija u drugom uzorku kako bi se vidjelo jesu li rezultati ponovljivi. Nakon toga slijedi analiza utjecaja kako bi se utvrdilo poboljšava li ovaj model predviđanja ishode pacijenata i konačno implementacija u praksi stvarnog života.

Nosi poruke kući

Trenutna studija imala je za cilj identificirati podskupine pacijenata za koje je najvjerojatnije da će imati koristi od kombinirane aerobne vježbe i jačanja za bol u vratu. Kao takav, pokušao je odrediti kome biste trebali propisati aerobne vježbe za postizanje uspjeha u liječenju boli u vratu, u kombinaciji s vježbama jačanja.

Utvrđivanjem 1) trajanja simptoma, 2) uspješnosti testa izdržljivosti pregibača vrata i 3) odsutnosti upućene boli, ova vam studija pruža jednostavan alat za određivanje kojim bi pacijentima s nespecifičnom boli u vratu mogla koristiti aerobna vježba dodan treningu snage.

Referenca

Daher A, Carel RS, Dar G. Pravilo kliničkog predviđanja boli u vratu za propisivanje kombiniranih aerobnih vježbi i vježbi specifičnih za vrat: Sekundarna analiza randomiziranog kontroliranog ispitivanja. Phys Ther. 1. veljače 2022.;102(2):pzab269. doi: 10.1093/ptj/pzab269. PMID: 34935979.

Dodatna referenca

Daher A, Carel RS, Tzipi K, Esther H, Dar G. Učinkovitost treninga aerobnih vježbi na pacijentima s bolovima u vratu tijekom kratkoročnog i dugotrajnog praćenja: prospektivna dvostruko slijepa randomizirana kontrolirana studija. Clin Rehabil. Svibanj 2020.;34(5):617-629. doi: 10.1177/0269215520912000. Epub 2020. 17. ožujka. PMID: 32183555.