Liječenje plantarne fasciopatije: Shockwave, vježba ili savjet?

Uvod

Prije otprilike godinu dana objavili smo pregled istraživanja temeljen na studiji Riela i sur. (2023.) koji su proučavali mogućnosti ublažavanja boli kod osoba s plantarnom fasciopatijom. Niti u jednoj skupini nije pronađeno nikakvo kliničko poboljšanje koje nadmašuje minimalno klinički važnu razliku, bez obzira na to jesu li dobile savjet plus samo petnu čašicu (PA) naspram savjeta plus petnu čašicu i vježbe za donje udove (PAX) naspram PAX-a plus injekciju kortikosteroida (PAXI) . Budući da je ta studija pokazala da nijedan tretman nije bolji jedan od drugoga, liječenje plantarne fasciopatije ostaje teško za kliničare. Budući da je to mišićno-koštano degenerativno stanje koje pogađa 3,6% do 9,6% populacije, mnogi fizioterapeuti viđaju te pacijente, ali nažalost, to je i dalje tvrdoglavo stanje s kojim se treba uhvatiti u koštac. Opća ideja da jačanje može pomoći u ublažavanju tegoba plantarne fasciopatije preuzeta je iz dokaza o patellarnoj i Ahilovoj tendinopatiji, ali budući da se plantarna fascija ne smatra pravilnom tetivom, budući da nema izravnu mišićnu vezu, dokazi izvedeni iz drugih dijelovi tijela ne mogu se izravno prenijeti ovdje. Što se tiče terapije udarnim valom, dokazi su nedosljedni i nisu uvijek metodološki rigidni. Zato su autori ove studije željeli provesti ovo istraživanje uspoređujući sve dostupne opcije u liječenju plantarne fasciopatije.

Metode

Ovo randomizirano kontrolirano ispitivanje imalo je za cilj istražiti učinkovitost radijalne ekstrakorporalne terapije udarnim valom (rESWT), lažnog rESWT-a i standardiziranog programa vježbi u kombinaciji sa savjetima i prilagođenim ortozama za stopala u usporedbi sa savjetima i samo prilagođenim ortozama za stopala za liječenje boli u peti zbog plantarne fasciopatije.

Prihvatljivi pacijenti bili su između 18 i 70 godina starosti, a uputio ih je njihov liječnik opće prakse zbog bolova u peti. Lokalizirana bol i osjetljivost na palpaciju medijalnog kalkanealnog tuberoziteta morali su biti prisutni dulje od tri mjeseca s intenzitetom od minimalno 3 boda tijekom aktivnosti u prethodnom tjednu na numeričkoj skali ocjenjivanja (NRS).

Pacijenti koji odgovaraju traženim kriterijima uključivanja pozvani su na klinički pregled i početnu procjenu prije nego što su randomizirani u jednu od četiri skupine liječenja. Tijekom ovog posjeta, fizioterapeut je prenio standardizirane informacije o patogenezi, etiologiji i prognozi, te ih je savjetovao da ostanu tjelesno aktivni unutar tolerancije boli i da koriste odgovarajuću obuću s jastučićima. Dostavljen je i edukativni letak s ovim informacijama. Zatim su svi pacijenti upućeni ovlaštenom protetičaru/ortologu koji je napravio 3D skeniranje stopala kako bi pripremio prilagođene ortoze za stopala od polukrutog materijala.

Zatim su sudionici nasumično raspoređeni u jednu od četiri grupe:

Samo savjeti plus prilagođene ortoze za stopala
Isti savjet i ortoze plus radijalna ekstrakorporalna terapija udarnim valom (rESWT)
Isti savjet i ortoze plus sham-rESWT
Isti savjet i ortoze plus program vježbi s velikim opterećenjem

Liječenje plantarne fasciopatije — Iz: Heide i sur., Br J Sports Med. (2024)

U skupini koja je primala savjete i prilagođene ortoze , svi su sudionici dobili standardizirane savjete o održavanju tjelesne aktivnosti, odgovarajućoj obući i upravljanju opterećenjem. Ortoze po narudžbi dostavljene su nakon 3D skeniranja stopala i izrađene su od polukrutog materijala. Ovo je kontrolna skupina koja prima uobičajeni protokol skrbi.
Grupa rESWT primala je tri tjedna tretmana rESWT-om.
Grupa Sham-rESWT primila je tri tjedna tretmana lažnog postupka identične primjene, ali bez terapeutskog učinka
Grupa za vježbu izvodila je program koji se sastojao od jednostranog podizanja pete izvedenog na iskoraku s smotanim ručnikom ispod nožnih prstiju i jednostranog čučnja za noge. Vježbe su se progresivno opterećivale, počevši s opterećenjem od maksimalnih 12 ponavljanja (RM) i smanjivanjem na 6 RM tijekom 12 tjedana, s tri serije po vježbi. Ovaj se program izvodio tri puta tjedno tijekom 12 tjedana, s osam seansi pod nadzorom fizioterapeuta.

Primarna mjera ishoda u ovoj studiji bila je bol u peti tijekom aktivnosti u prethodnom tjednu, procijenjena pomoću NRS-a nakon 6 mjeseci. Minimalna klinički važna razlika je 2 boda. Ostali sekundarni ishodi procijenjeni su na početku, nakon 3 mjeseca, 6 mjeseci i 12 mjeseci.

Bol u peti u mirovanju u prethodnom tjednu (NRSr),
RAND-12 Inventar zdravstvenog stanja (RAND-12) rezultat, koji procjenjuje kvalitetu života povezanu sa zdravljem. Sastoji se od 12 pitanja i generira dva rezultata: sažeti rezultat mentalne komponente (MCS12) i sažeti rezultat fizičke komponente (PCS12). Rezultati se kreću od 0 do 100, a viši rezultati ukazuju na bolje zdravlje
Indeks funkcije stopala u revidiranom kratkom obliku (FFI-RS), koji je mjera ishoda specifična za regiju koju navode pacijenti i sastoji se od 34 pitanja s pet podskala: bol, ukočenost, poteškoće, ograničenja aktivnosti i društveni problemi. Ukupni rezultat kreće se od 0 do 100, pri čemu niži rezultati ukazuju na bolje zdravlje stopala.
Skala globalnog dojma promjene pacijenta (PGIC), gdje su pacijenti odgovarali na jedno pitanje: 'U usporedbi s početkom studije, kakvo je vaše opće zdravstveno stanje danas?'. Mogući odgovori bili su u rasponu od 1 do 7, gdje je 1 bilo "mnogo bolje", 4 je bilo "bez promjene", a 7 je bilo "vrlo mnogo gore".

Rezultati

Dvjesto sudionika nasumično je i jednako raspoređeno u jednu od četiri terapijske skupine. Osim pušačkog statusa, prisutnosti obostrane boli, trajanja simptoma i svakodnevne upotrebe analgetika, skupine su se činile jednakima.

Primarni ishod : Nisu pronađene značajne razlike između skupina u smanjenju boli između intervencijskih skupina i kontrolne skupine tijekom 6-mjesečnog praćenja. Značajna poboljšanja koja su premašila unaprijed definirani prag kliničke važnosti primijećena su unutar svake skupine. To znači da dodavanje tih tretmana savjetima i prilagođenim ortozama za stopala ne donosi dodatnu korist.

Za sekundarne ishode , na sličan način, nisu primijećene značajne razlike među grupama u sekundarnim ishodima, uključujući bol u peti u mirovanju (NRSr), revidirani kratki oblik indeksa funkcije stopala (FFI-RS), RAND-12 rezultate inventara zdravstvenog stanja i pacijenta Globalni dojam promjene (PGIC). Srednje unutarskupinske promjene u sekundarnim mjerama ishoda od početne vrijednosti do 6-mjesečnog praćenja pokazale su statistički značajno poboljšanje u svim intervencijskim skupinama osim za MCS12 rezultat izveden iz RAND-12 u lažnoj rESWT skupini.

Pitanja i razmišljanja

Ova je studija pokazala da trenutno ne postoji najbolji način za liječenje plantarne fasciopatije. Sve su intervencije poboljšale tegobe, ali ne više od usporedne intervencije koja je bila savjet plus prilagođena ortoza za stopalo. Čini se da kada pravilno educirate svog pacijenta s plantarnom fasciopatijom i date mu ortoze za stopalo, dodatni tretmani ne bi bili potrebni. Ovo bi moglo biti frustrirajuće za neke jer želimo pomoći tim ljudima. Međutim, na temelju nalaza iz ove studije, nema koristi od drugih tretmana, pa stoga nema dokaza koji podupiru njihovu upotrebu.

Rezultati ove studije slijede rezultate studije Riela i sur. (2023) koji smo pregledali prije otprilike godinu dana. Moguće je da će u budućim ispitivanjima biti pronađeni bolji rezultati, pogotovo jer znamo da se plantarna fascija ne može izravno usporediti s drugim tetivama gdje se koriste tretmani vježbanjem.

Analiza po protokolu nije otkrila statistički značajne razlike između skupina. Visoka usklađenost zabilježena je u ESWT i lažnim ESWT grupama, ali nisu navedeni detalji. U skupini koja je vježbala to je bilo nešto niže (74%). Je li ovo moglo napraviti razliku? Međutim, nije iznenađujuće da se od ljudi koji moraju prisustvovati samo 3 tretmana u usporedbi s 36 tretmana očekuje bolja usklađenost.

Pričaj štreberski sa mnom

Iako je studija provedena u okruženju specijalizirane njege s iskusnim fizioterapeutima, nalazi sugeriraju da dodavanje rESWT-a, lažnog-rESWT-a ili standardiziranog programa vježbi savjetima i ortozama po narudžbi ne daje dodatne prednosti. To implicira da pružatelji usluga primarne zdravstvene zaštite možda neće morati dati prednost ovim intervencijama u odnosu na osnovne savjete i ortoze kada liječe plantarnu fasciopatiju.

Strogi dizajn studije, uključujući zasljepljivanje i randomizaciju, učvršćuje njezine nalaze. Međutim, visoka stopa usklađenosti u skupini koja je vježbala i mogući utjecaj prethodnih tretmana i uvjerenja pacijenata o primanju stvarnog rESWT-a naglašavaju složenost liječenja plantarne fasciopatije.

Studija pridonosi razumijevanju liječenja plantarne fasciopatije, naglašavajući ograničenu dodatnu korist rESWT-a i strukturiranih programa vježbanja u odnosu na standardnu skrb sa savjetima i prilagođenim ortozama. Buduća bi istraživanja trebala istražiti optimizaciju sadržaja i pružanja savjeta, učinkovitost različitih tipova ortoza i prirodni tijek stanja s pristupima "pričekaj i vidi".

Poruke za ponijeti kući

Za liječenje plantarne fasciopatije, rESWT, lažni rESWT ili standardizirani program vježbanja u kombinaciji sa savjetima i prilagođenim ortozama za stopala ne poboljšavaju značajno bol u peti u usporedbi sa samim savjetima i prilagođenim ortozama za stopala. Ovi nalazi podržavaju fokusiranje na standardizirane savjete i ortoze kao primarni pristup liječenju u kliničkoj praksi.