Uvod

Tibialis posterior tendinopathy je stanje koje može utjecati na mlade aktivne osobe, kao i na starije osobe. To je najčešći uzrok stečenog deformiteta ravnog stopala, koji u najgorem slučaju može dovesti do teške deformacije zgloba. Budući da često ostaje nedijagnosticiran u ranim fazama, ljudi imaju tendenciju razviti strukturne deformacije koje mogu postupno dovesti do ograničenja aktivnosti. Utvrđivanje točnog načina dijagnosticiranja ovog stanja važno je kako bi se izbjeglo da ljudi prolaze kroz ovaj kontinuitet tendinopatije koja se razvija do rupture s deformitetom stopala. Za dijagnosticiranje ovog stanja do sada se široko koriste ultrazvučni pregledi i klinički testovi. Iako se često izvodi, Međunarodni znanstveni simpozij o tendinopatiji ne preporučuje korištenje ultrazvuka za dijagnosticiranje tendinopatije. Klinički testovi i dalje su važni, a pouzdanost tih testova ključna je za određivanje njihove korisnosti u dijagnosticiranju tibialis posterior tendinopathy. Stoga je ova studija imala za cilj procijeniti pouzdanost uobičajenih kliničkih dijagnostičkih testova tibialis posterior tendinopathy i njihovu povezanost s ultrasonografijom u sivim tonovima u osoba s medijalnom boli u stopalu/gležnju. 

Metode

Ova prospektivna kohortna studija uključivala je ljude s medijalnim bolom u hrani i/ili gležnju koji su bili u dobi između 18 i 70 godina. Njihova ocjena boli bila je veća od 2/10 na numeričkoj ljestvici i bila je prisutna većinu dana tijekom najmanje 3 mjeseca. Nisu imali nikakav neurološki poremećaj ili poznata medicinska stanja.

Podvrgnuti su kliničkoj procjeni gdje su ispitani sljedeći testovi:

1. Bol pri palpaciji tetive: Stražnja tetiva tibialisa palpirana je od mišićno-tetivnog spoja do insercije na navikularnoj kvržici kao dio ovog testa. Ako je palpacijom otkrivena osjetljivost, test je klasificiran kao pozitivan.
2. Otok koji okružuje tetivu: Put tetive tibialis posterior ispitan je kako bi se utvrdilo je li prisutna opipljiva ili očita oteklina. Ako je otkrivena oteklina, test je klasificiran kao pozitivan.
3. Bol/slabost tijekom stražnje kontrakcije tibijalisa: Ovaj test procijenio je bol ili slabost tijekom izometrijske kontrakcije inverzije plantarne fleksije gležnja u neutralnom položaju. Ako se osjeti bol ili slabost, test je klasificiran kao pozitivan.
4. Bol tijekom ili nemogućnost dizanja pete jednom nogom (SLHR): Ispitano je podizanje pete s jednom nogom. Ako je osoba osjećala nelagodu tijekom testa ili ga nije mogla završiti, test se ocjenjivao pozitivnim.

Ultrazvučno snimanje mišićno-koštanog sustava provedeno je kako bi se procijenile promjene u sivim tonovima stražnje tetive tibialisa, za koje se smatra da predstavljaju strukturnu patologiju tetive. Ultrazvučni pregled obavio je istraživački radiograf/sonograf s više od 20 godina iskustva. Sudionici su bili postavljeni s gležnjevima u neutralnom položaju. Sonograf je koristio standardiziranu tehniku ​​pregleda, uzimajući uzdužne i poprečne prikaze stražnje tetive tibialisa.

Ovo je istraživanje imalo za cilj usporediti ljude koji su bili pozitivni na kliničkim testovima i ultrazvuku s onima koji nisu. Također, ispitana je pouzdanost testova tibialis posterior tendinopathy te je istražena povezanost između kliničkih testova i ultrazvuka. 

Rezultati

Pedeset i dva sudionika s medijalnom boli u gležnju i/ili stopalu bila su uključena u studiju. Bili su u prosjeku stari 46,2 godine i prijavili su da su imali 6,5/10 bolova u najgorem obliku tijekom prošlog tjedna.

Od 52 sudionika, 22 je imalo promjene tetive u sivim tonovima i stoga "pozitivan" ultrazvuk. Uzimajući u obzir testove tibialis posterior tendinopathy, studija je otkrila sljedeće:

• Oni koji su bili pozitivni na testu podizanja pete s jednom nogom imali su proniranije stopalo mjereno Indeksom držanja stopala, imali su pokretljivija stopala i bili su u prosjeku 10 kg teži. Nagađalo se da ovo povećanje pokretljivosti srednjeg dijela stopala i viši BMI povećavaju zahtjeve za stražnjom tetivom tibialisa jer je njezino djelovanje držanje stopala krutim i pružanje stabilne baze potpore za propulziju.
• Oni s pozitivnim testom za vidljivu i/ili opipljivu oteklinu i osjetljivost na palpaciju imali su veću pronaciju stopala, a oni s oteklinom imali su viši BMI od onih s pozitivnim testom. 
• Oni koji su bili pozitivni ili negativni na bol ili slabost pri izometrijskoj kontrakciji nisu pokazali nikakve razlike.
• Osobe sa strukturnim promjenama na ultrazvuku bile su u prosjeku 10 godina starije i imale su više pronatirana stopala.

Ispitivanje pouzdanosti otkrilo je da je test s podizanjem pete s jednom nogom bio test s najvećim slaganjem među ocjenjivačima, pri čemu Kappa predstavlja značajno slaganje. U 87,5% slučajeva ispitivači su se složili. 

Kada je ultrazvuk uspoređen s testovima tibialis posterior tendinopathy, nisu pronađene značajne povezanosti.

• Bol tijekom Single-Leg Heel Raise testa ili nemogućnost izvođenja ovog testa bio je test s najvećom povezanošću s ultrazvučnim nalazima. Omjer izgleda bio je 5,8, ali je interval pouzdanosti bio neprecizan jer se kretao od 1,7 do 20,4. 
• Kombinacija palpacije i opterećenja bila je umjereno povezana s ultrazvučnim nalazima. I ovdje je interval pouzdanosti bio neprecizan i kretao se od 1,2 do 13,1)
• Ultrazvuk je bio pozitivan u gotovo jednakom broju slučajeva koji su imali pozitivan ili negativan rezultat Single-Leg Heel Raise testa.

Pitanja i razmišljanja

Ova nas studija navodi na zaključak da: 

• Single-Leg Heel Raise test bio je najpouzdaniji u smislu dogovora između ispitivača. Imao je najveću povezanost sa strukturnim promjenama na ultrazvuku. 
• Ovaj je test bio bolji od izometrijskog testa ručnog otpora plantarne fleksije i inverzije gležnja iz neutralnog položaja. 
• S druge strane, osjetljivost na palpaciju bila je najmanje pouzdana pretraga i slabo je povezana s ultrazvučnim nalazima. 
• Ultrazvučni pregled sam po sebi nije imao mjesta u dijagnosticiranju tibialis posterior tendinopathy jer su mnogi imali pozitivne kliničke nalaze bez strukturnih abnormalnosti na ultrazvučnom pregledu i obrnuto. 

Začudilo me je to što su autori naznačili da ultrazvuk nije neophodan za dijagnosticiranje stanja, što je nalaz potvrđen konsenzusom Međunarodnog znanstvenog simpozija o tendinopatiji. Ipak, usporedili su uobičajene testove tendinopatije stražnjeg tibijala s ultrazvučnom procjenom tetive kako bi utvrdili povezanost između ta dva. Zaključili su da: "na razini grupe, pozitivan test jednonožnog podizanja pete ima 6 puta veću vjerojatnost da će biti povezan sa strukturnim promjenama na ultrazvuku od negativnog jednonožnog podizanja pete" i stoga je najbolji test za dijagnosticiranje stanja. U nedostatku zlatnog standarda, razumijem da je ovo bio najbolji način za provođenje ove studije. S druge strane, čini se pomalo čudnim.

U nedostatku zlatnog standarda, tibialis posterior tendinopathy ostaje klinička dijagnoza koja se može potvrditi ultrazvukom, ali ultrazvučne promjene same po sebi ne mogu se koristiti za dijagnosticiranje tibialis posterior tendinopatije. Testovi tibialis posterior tendinopathy koji su pokazali najbolju povezanost s ultrazvučnim promjenama bili su bol i/ili nemogućnost izvođenja testa podizanja pete s jednom nogom ili kombinacija pozitivne palpacije plus pozitivnog testa s podizanjem pete s jednom nogom ili otporna plantarna fleksija inverzija. Ipak, intervali pouzdanosti bili su široki i stoga ovoj povezanosti nije bilo preciznosti.

Pričaj štreberski sa mnom

Ovaj uzorak imao je relativno visoke početne razine boli i najgore razine boli od 4,4/10 odnosno 6,5/10. Međutim, ne znamo koliko dugo su imali medijalni bol u stopalu ili gležnju. Uzorak je također imao visok BMI. Trebali biste to uzeti u obzir kada uspoređujete svog pacijenta s ovim uzorkom.

Pozitivno je to što su autori odabrali testove na temelju dokaza koji su proizašli iz njihova sustavnog pregleda 2017. godine. Na taj način su se suzdržali od korištenja svih mogućih pokreta i testova, ali su analizu zadržali jednostavnom. 

S druge strane, koristili su maksimalnu visinu Single-Leg Heel Raise, ali je ta visina promatrana vizualno, što je manje pouzdano. Moguće je da neki sudionici nisu podigli pete do kraja i da je to dovelo do manje provokacije boli i time negativnog testa. Bilo bi bolje osigurati da su sudionici išli skroz gore s petama, a zatim ocijeniti test podizanja pete s jednom nogom kao pozitivan ili negativan.

Nadalje, autori su izjavili da su mnogi ljudi bili pozitivni na palpaciji, ali negativni na ultrazvuku. Zatim su zaključili da mnoge druge strukture u ovoj regiji mogu biti odgovorne za pozitivno izazivanje boli. Naravno, bol pri palpaciji u ovoj regiji može puno značiti, ali cijela poanta provođenja ove studije bila je pronaći klinički test za dijagnosticiranje stanja budući da znamo da ultrazvuk ne može razlikovati nekoga s boli od nekoga bez boli ( Mills i sur. 2020). Ova je studija otkrila slabu povezanost između testova tibialis posterior tendinopathy i ultrazvuka, ali čini se da se još uvijek dosta oslanja na ultrazvučne nalaze, što mi je čudno.

Nosi poruke kući

Ova studija ispitala je testove tibialis posterior tendinopathy i otkrila da je Single-Leg Heel Raise najpouzdaniji i najbliže povezan s pozitivnim ultrazvučnim nalazima tetive. Ostali testovi kao što su palpacija tetive, ručno otporna kontrakcija inverzije plantarne fleksije iz neutralnog položaja i oticanje tetive bili su slabo povezani s ultrazvučnim nalazima i umjereno pouzdani. Ultrazvuk se sam po sebi ne može koristiti kao dijagnostički alat za tibialis posterior tendinopathy.

Referenca

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Durbridge G, Vicenzino B. Klinički testovi stražnje tendinopatije tibijalisa: Jesu li pouzdani i koliko se dobro odražavaju na strukturne promjene na slikama? J Orthop Sports Phys Ther. Svibanj 2021.;51(5):253-260. doi: 10.2519/jospt.2021.9707. Epub 2021, 28. ožujka. PMID: 33779216. 

Dodatna referenca

Mills FB 4., Williams K, Chu CH, Bornemann P, Jackson JB 3. Prevalencija abnormalnih ultrazvučnih nalaza u asimptomatskim stražnjim tibijalnim tetivama. Stopalo Gležanj Int. Rujan 2020;41(9):1049-1055. doi: 10.1177/1071100720931085. Epub 2020, 21. lipnja. PMID: 32567358.