Uvod

Utvrđeno je da je artroskopski labralni popravak bolji od konzervativne skrbi u dva ranija multicentrična RCT-a, ali te su studije bile usredotočene na mlađe pacijente. Za starije osobe sa simptomatskim acetabularnim labralnim suzama, nije sigurno koja opcija liječenja je poželjnija. Povrh toga, starije osobe često pokazuju neke znakove osteoartritisa kuka, što može negativno utjecati na ishode nakon artroskopije kuka. Stoga nije jasno mogu li starije osobe imati koristi od artroskopskog popravljanja labra. Ova studija bila je usmjerena na pacijente sa simptomatskim labralnim suzama starijim od 40 godina.

Metode

Proveden je jednocentrični RCT, uključujući pacijente sa simptomatskim labralnim suzama koje je potvrdio MRI. Prije randomizacije, svi su sudionici završili 3 mjeseca konzervativne njege, koja se sastojala od injekcije kortikosteroida i najmanje 8 tjedana nadzirane fizioterapije temeljene na jezgri, uključujući program vježbanja kod kuće. U slučaju da nakon ta tri mjeseca nije bilo poboljšanja, pacijenti su randomizirani u ovo ispitivanje.

Svi artroskopski zahvati bili su standardizirani i izvodi ih jedan kirurg. Postoperativni protokol zajednički su razvili kirurg i fizioterapeuti. Protokol fizioterapije za sudionike randomizirane da primaju konzervativnu skrb sastojao se od 24-tjednog programa vježbi pod nadzorom s ciljem normalizacije hoda i optimiziranja raspona pokreta, uz polaganu integraciju treninga snage.

Ishodi ove studije bili su International Hip Outcome Tool (iHOT-33) i modificirani Harris Hip Score (mHHS) 12 mjeseci nakon randomizacije. Sekundarni ishodi bili su Hip Outcome Score Activity of Daily Living and Sport Subscale (HOS-ADL i HOS-SSS), Nonarthritic Hip Score, Lower Extremity Function Score i vizualna analogna skala boli. Ovi su rezultati prikupljeni na početku i 3, 6 i 12 mjeseci nakon randomizacije.

Rezultati

Uključeno je 90 bolesnika od kojih je 81 praćen 12 mjeseci. Njihova dob kretala se između 40 i 67 godina. Grupa za artroskopiju sastojala se od 42 sudionika, a 39 je primalo samo fizioterapiju. Do velikog križanja došlo je kod 28 pacijenata koji su prešli na artroskopiju, nakon prosjeka od 190 dana.

Analiza namjere liječenja otkrila je da je artroskopija rezultirala značajno višim srednjim ukupnim rezultatima iHOT-33 i mHHS tijekom razdoblja liječenja u usporedbi sa samom fizioterapijom. Analize osjetljivosti potvrdile su nalaze iz analize namjere liječenja.

Pitanja i razmišljanja

Križanje je bilo dopušteno samo ako su pacijenti završili najmanje 14 tjedana fizioterapije i kada je fizioterapeut koji ih je liječio utvrdio da su pacijenti postigli maksimalno moguće poboljšanje samom fizioterapijom. Dopuštanje subjektima crossovera može biti opcija za sprječavanje pacijenata da odustanu od studije. Međutim, to može ugroziti zaključke poništavanjem studije. Međutim, autori su se pokušali nositi s tim izvođenjem nekoliko analiza osjetljivosti (analiza prema liječenju, analiza neuspjeha liječenja) uz analizu namjere liječenja. Analiza prema liječenju implicirala je da su sudionici analizirani dok su bili liječeni i da su rezultati subjekata prije križanja pripisani fizioterapijskoj skupini, a nakon križanja, rezultati su dodijeljeni kirurškoj skupini. Analiza neuspjeha liječenja ekstrapolirala je rezultate prije križanja kao 12-mjesečne rezultate.

Svi su sudionici završili 3-mjesečni konzervativni program prije randomizacije. Bilo bi zanimljivo znati je li to utjecalo na rezultate. To je dovelo do povećanja učinka artroskopije i trebamo li pacijentima savjetovati da se upišu u intenzivni prijeoperacijski program fizioterapije?

Kada pobliže pogledamo rezultate, možemo vidjeti da, iako je grupa koja je primala artroskopiju nadmašila grupu za fizioterapiju, nekoliko sudionika koji nisu prešli i koji su primali fizioterapiju također su se značajno poboljšali. Ovo, zajedno s činjenicom da je "neuspjeh" od najmanje 3 mjeseca neoperativnog liječenja bio potreban prije uključivanja u studiju i randomizacije, može značiti da će neki pacijenti možda morati provesti više vremena na fizikalnoj terapiji od 3 mjeseca koja su ovdje potrebna prije nego što se mogu očekivati ​​poboljšanja. Nažalost, ovo ispitivanje nije imalo dovoljno snage za ispitivanje prediktivnih faktora za uspjeh neoperativnog liječenja, tako da ovo ostaje nejasno.

Pričaj štreberski sa mnom

Studija je bila vrlo dobro osmišljena i uzela je u obzir nekoliko čimbenika koji se često propuštaju u RCT-ovima, kao što je problem suočavanja s subjektima koji prelaze, jasno objašnjavajući odstupanja od protokola. Odluke su bile dobro donesene i njihov učinak je na odgovarajući način razmotren. Na primjer, rezultat od 12 mjeseci može se činiti vrlo kratkim. Međutim, autori su tvrdili, koristeći dokaze, da su očekivali križanje ispitanika. Duga krajnja točka mogla je rezultirati visokim križanjem, što nameće rizik pronalaženja pogreške tipa dva. Odabrali su "primarnu krajnju točku dovoljno dugu da bude klinički informativna, ali dovoljno kratku da potakne pacijente da ostanu u dodijeljenom kraku liječenja... i dajući im vremena za potpunu rehabilitaciju"

Rezultati su pokazali da su postoperativna poboljšanja u PROM-ovima kod pacijenata s radiografski ograničenim osteoartritisom bila značajno veća u usporedbi s pacijentima s višim Tönnisovim stupnjevima (a time i više znakova radiografski osteoartritisa). Čini se da to ukazuje na to da rana kirurška intervencija može dovesti do boljih ishoda kod osoba starijih od 40 godina. Ipak, to nije bio primarni cilj ove studije i studija nije imala namjeru da to istraži. Stoga se to ne može pretpostaviti iz ove studije.

Nosi poruke kući

Artroskopija se može smatrati opcijom liječenja u pacijenata sa simptomatskim acetabularnim labralnim suzama u dobi od 40 godina i starijih. Čak i kod onih sa znakovima osteoartritisa, operacija može dovesti do dobrih ishoda. Ovo ispitivanje koristilo je preoperativnu fizioterapiju prije randomizacije pacijenata, tako da je to moglo utjecati na ishode artroskopije. Neki pacijenti koji su "uspjeli" 3 mjeseca konzervativnog liječenja, uključujući injekcije kortikosteroida i fizioterapiju, a koji su randomizirani u skupinu fizioterapije, pokazali su izvanredna poboljšanja, što može značiti da 3 mjeseca konzervativne njege prije napredovanja do artroskopije može biti prekratko.

Referenca

Martin, SD, Abraham, PF, Varady, NH, Nazal, MR, Conaway, W., Quinlan, NJ, & Alpaugh, K. (2021). Artroskopija kuka u odnosu na fizikalnu terapiju za liječenje simptomatskih acetabularnih labralnih suza u bolesnika starijih od 40 godina: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Američki časopis sportske medicine ,49 (5), 1199-1208.