Uvod

Glavobolja tenzijskog tipa (TTH) identificirana je kao najčešća primarna glavobolja, koja pogađa približno 26% opće populacije. Pritom značajno utječe na svakodnevne aktivnosti, zbog čega je uvršten među 10 najvećih onesposobljavajućih poremećaja u svijetu. TTH je kategoriziran u rijetke epizodne, česte epizodne i kronične tipove na temelju učestalosti glavobolje. Kronične svakodnevne glavobolje nepovoljno utječu na kvalitetu života. Dok se farmakološko liječenje obično propisuje, znanstveni dokazi podupiru učinkovitost fizikalne terapije, posebno manualne terapije, u upravljanju TTH. Trenutna literatura predlaže kombiniranje manualne terapije s terapijskim vježbama za poboljšano ublažavanje simptoma. Međutim, postoji nedostatak konsenzusa o liječenju zlatnim standardom. Terapeutske vježbe pokazale su učinkovitost u smanjenju učestalosti, trajanja i intenziteta glavobolje do 3-6 mjeseci nakon liječenja. Stoga, ova studija ima za cilj procijeniti učinkovitost 12 tjedana treninga snage u kroničnom TTH.

Metode

U tu svrhu provedeno je paralelno randomizirano kontrolirano ispitivanje koje je uključivalo sudionike od 18 do 65 godina koji pate od kronične TTH. Kronična glavobolja definirana je kao prisutna dulje od 6 mjeseci.

Interventna skupina dobila je kućni program s vježbama za jačanje kraniocervikalnih mišića, mišića ramena i ramenog obruča. Ove vježbe su se izvodile 2x tjedno u prvih 6 tjedana i 3x tjedno u preostalih 6 tjedana. Izvedene su tri serije od 8-10 ponavljanja uz Borgov rezultat od 7/10, što znači da je potreban snažan napor da se dovrše vježbe. Svaka sesija započinjala je zagrijavanjem za mobilnost pri čemu su ciljane bile ruke i vratna kralježnica. Koristeći elastičnu traku, izvedene su sljedeće vježbe:

• fleksija ramena,
• abdukcija ramena,
• horizontalni red,
• ptičja vježba za ramena,
• horizontalni red i
• okomiti red koji ne prelazi 60 stupnjeva unutarnje rotacije.

U nastavku su sudionici izvodili sljedeće izometrijske vježbe jačanja vratne muskulature: lijevu i desnu fleksiju, ekstenziju i bočni nagib. Ruka pacijenta se opirala ovim pokretima 6 sekundi. Sudionici kontrolne skupine zamoljeni su da nastave svoje normalne dnevne aktivnosti.

Primarni ishodi bili su trajanje karakteristika glavobolje (mjereno u satima dnevno), intenzitet boli (VAS ljestvica 0-100) i učestalost glavobolje (dani u mjesecu). Sekundarne mjere ishoda bile su debljina mišića u mirovanju i uz otpor, mjerena ultrazvukom. Procijenjen je test kraniocervikalne fleksije kako bi se analizirala izdržljivost dubokih fleksora vrata. ROM je mjeren pomoću uređaja CROM, a pragovi pritiska boli registrirani su pomoću algometra. Mjesta na kojima su izmjereni njihovi pragovi pritiska boli bila su:

• Gornji trapez
• Masseter
• Temporalis
• Anterior tibialis
• Srednji živac u pregibu lakta

Rezultati

Četrdeset sudionika jednako je randomizirano u intervencijske ili kontrolne skupine. Većina uključenih sudionika bile su žene; 85% u intervencijskoj skupini i 75% u kontrolnoj skupini. Bili su u prosjeku stari između 34 i 40 godina i normalan BMI s prosječno 24 kg/m2. Obje skupine bile su jednake na početku.

Ispitivanje je pokazalo smanjenje intenziteta glavobolje za 1,8 bodova na VAS ljestvici i smanjenje trajanja za 7 dana mjesečno u 12. tjednu. Autori su otkrili da je veličina učinka velika. Nije pronađena razlika u učestalosti glavobolja.

Sekundarni ishodi otkrili su da je snaga dubokih cervikalnih mišića fleksora značajno poboljšana u intervencijskoj skupini s velikom veličinom učinka. Debljina mišića je poboljšana u desnom multifidusu, bilateralnim dubokim fleksorima, a također i velikom veličinom učinka. Što se tiče cervikalnog ROM-a, lateralna fleksija je poboljšana u intervencijskoj skupini. Pragovi pritiska boli poboljšani su u mišićima temporalis i mišićima trapezius bilateralno, te u lijevom maseteru i lijevom srednjem živcu, također s velikom veličinom učinka.

Pitanja i razmišljanja

Ispitivanje je mjerilo vrijeme x grupne interakcije, ali razlike između grupa (osim dobivene p-vrijednosti i veličine učinka) nisu prikazane. Umjesto toga, zabilježene su i tablično prikazane samo razlike unutar grupe. Ovo je čudno jer se radi o ispitivanju superiornosti i želimo znati kolika bi bila razlika među grupama u primarnim ishodima. U jednom od naših prethodnih pregleda istraživanja pojavio se isti problem. Međutim, u toj konkretnoj studiji, primarna analiza između skupina nije pokazala razlike i stoga su protumačili razlike unutar skupine kako bi istaknuli dobrobit intervencije. Ovo je bilo vrlo pogrešno . Ipak, u studiji Martín-Vera o kojoj sada čitate prikazane su unutargrupne razlike, ali autori navode da se nalazi temelje na međugrupnim razlikama i da tako i treba biti. Međutim, šteta je što dobivamo samo p-vrijednost. Nemamo stvarnu razliku između intervencijske i kontrolne skupine, niti imamo interval pouzdanosti.

Zašto lijevi multifidus nije bio deblji pri praćenju unatoč povećanoj debljini uočenoj u desnom multifidusu? Možda postoje razlike u mišićnoj atrofiji, kao što je bio slučaj u Yun et al., 2019. koji su pronašli asimetričnu atrofiju cervikalnih multifidusnih mišića u bolesnika s kroničnom unilateralnom cervikalnom radikulopatijom. Peng i sur., 2022. godine pronašli su manju površinu poprečnog presjeka longus colli, ali ne i u mišićima multifidus kod pacijenata s kroničnom nespecifičnom boli u vratu. Kako ova populacija ljudi pati od kroničnog TTH-a, kroničnost je možda dovela do promjena mišića. Međutim, ovo istraživanje nije ispitalo.

Ono što me pomalo začudilo je činjenica da je ovaj program odrađen bez nadzora i da je unatoč tome usklađenost intervencije bila 87%. Nije specificirano kako je ta usklađenost izmjerena i u ispitivanju se nije koristio dnevnik vježbanja.

Pričaj štreberski sa mnom

Uz standardnu ​​procjenu, prvi put se ispituju bilateralne promjene senzorne osjetljivosti u strukturama koje su posljedica neuropatskih promjena. Prag pritiska boli poboljšao se u temporalisnom mišiću, trapeziusnom mišiću, lijevom maseteru i lijevom srednjem živcu, ali ne i u mišiću tibialisu. To može značiti da ova proučavana populacija nije imala središnju senzibilizaciju budući da su pragovi pritiska boli na udaljenoj lokaciji (tibialis anterior) na početku već bili visoki. Imali su prag pritiska boli u prosjeku između 6,3 i 6,7 kg/m2. To je prilično visoko, budući da su srednje referentne vrijednosti za prag boli kod žena bez boli prema izvještaju iznosile 4 kg/m2 u studiji Wallera i sur., 2016. Utvrdili su da su hipoosjetljivi ljudi u prosjeku imali prag pritiska boli u rasponu od 5,2 do 7,9 kg/m2 za 75. odnosno 95. percentil.

Ovaj program treninga snage kod kronične TTH nije dao informacije o progresiji ili regresiji. Samo je intenzitet vježbi definiran na 7/10 na Borgovoj ljestvici. Pretpostavljam da su kad god je to bilo potrebno, jače trake otpora bile raspršene kako bi se progresivno povećao otpor. Ova studija nije mjerila dovode li vježbe otpora do poboljšanja snage mišića ramena i vrata.

Dobra točka bila je postavljanje dijagnoze od strane neurologa prema klasifikaciji glavobolja Međunarodnog društva za glavobolje (IHS). Nisu nedostajali podaci i niti jedan ispitanik nije ispao iz studije.

Smanjenje intenziteta glavobolje za 1,8 bodova na VAS ljestvici je nešto ispod normalno prihvaćene minimalne važne razlike od 2 boda.

Nosi poruke kući

Ova studija ispitivala je trening snage kod kronične TTH. Utvrđeno je da je 12-tjedni program usmjeren na jačanje mišića u području vrata i ramena doveo do pozitivnih poboljšanja u intenzitetu i trajanju boli. Ostali sekundarni ishodi su također poboljšani. Osobama koje pate od kroničnih tenzijskih glavobolja preporučuje se ciljani trening snage za vratne i ramene mišiće jer se pokazalo da smanjuje intenzitet i trajanje glavobolja. Ova je studija nadalje pokazala da se s jeftinim programom samokontrole mogu napraviti važna poboljšanja karakteristika glavobolje.

Korisni alati

Prisutnost neuropatskih promjena može se procijeniti upitnikom Douleur Neuropathique-4 (DN4) .

Referenca

Martín-Vera D, Sánchez-Sierra A, González-de-la-Flor Á, García-Pérez-de-Sevilla G, Domínguez-Balmaseda D, Del-Blanco-Muñiz JÁ. Učinkovitost programa vježbanja temeljenog na snazi ​​u bolesnika s kroničnom tenzijskom glavoboljom: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Prednji neurol. 18. rujna 2023; 14:1256303. doi: 10.3389/fneur.2023.1256303. PMID: 37789886; PMCID: PMC10543698. 

Dodatne reference

Yun Y, Lee EJ, Kim Y, Kim JC, Lee SA, Chon J. Asimetrična atrofija cervikalnih multifidusnih mišića u bolesnika s kroničnom unilateralnom cervikalnom radikulopatijom. Medicina (Baltimore). 2019. kolovoz;98(32):e16041. doi: 10.1097/MD.0000000000016041. PMID: 31393343; PMCID: PMC6709268. 

Peng Q, Zhang Y, Yang S, Meng B, Chen H, Liu X, Zhao W, Hu M, Zhang L, Tao Y. Morfološke promjene cervikalne muskulature u odnosu na kroničnu nespecifičnu bol u vratu: Sustavni pregled i meta-analiza. Svjetski neurokirurg. Prosinac 2022.;168:79-88. doi: 10.1016/j.wneu.2022.09.057. Epub 2022, 17. rujna. PMID: 36126892.

Waller R, Smith AJ, O’Sullivan PB, Slater H, Sterling M, Alexandra McVeigh J, Straker LM. Referentne vrijednosti praga boli od pritiska i hladnoće u velikoj, mladoj odrasloj populaciji bez boli. Scand J Bol. Listopad 2016;13:114-122. doi: 10.1016/j.sjpain.2016.08.003. Epub 2016, 24. kolovoza. PMID: 28850507.