Uvod

Osteoartritis koljena (OA) vodeći je uzrok invaliditeta. Injekcija glukokortikoida (GCI) obično se koristi kao prva linija liječenja, ali postoje proturječna izvješća. Smjernice kliničke prakse često se razlikuju u svojim preporukama za GCI.

Tretmani fizikalne terapije mogu pružiti kratkoročno i dugoročno olakšanje uobičajenih simptoma i funkcionalnih poteškoća. Dodajući tome, smanjenje lijekova protiv bolova bilo bi zanimljiv nusprodukt. Zanimljivo je da je velika analiza baze podataka otkrila da su GCI četiri puta vjerojatniji od primanja fizikalne terapije prije potpune zamjene koljena.

Trenutna studija usporedila je učinkovitost GCI-a s fizikalnom terapijom.

Metode

Uključeni pacijenti bili su korisnici vojnog zdravstvenog sustava i bili su aktivni ili umirovljeni ili članovi obitelji. Kriteriji koje je trebalo zadovoljiti bili su oni Američkog koledža za reumatologiju, zajedno s radiografskim dokazom OA ocijenjenog kao Kellgren-Lawrence stupanj 1-4. Isključeni su pacijenti koji su primali ili GCI ili fizikalnu terapiju za koljeno u prethodnih dvanaest mjeseci. Pacijentima je u omjeru 1:1 dodijeljena fizikalna terapija ili GCI. Prije randomizacije, pacijentima je pružena edukacija, na temelju trenutnih smjernica, koja se bavila odnosom između OA, tjelesne aktivnosti, prehrane i pretilosti.

GCI su davali iskusni liječnici.

Pacijenti su ponovno procijenjeni nakon četiri i devet mjeseci, uključujući prikladnost dodatnih injekcija (ne više od tri). Tretman fizikalne terapije uključivao je vježbe, mobilizaciju zglobova, kliničko razmišljanje o prioritetima, doziranju i progresiji. Tipična sesija uključivala je manualne tehnike koje su prethodile vježbama. Subjekti su bili podvrgnuti do osam tretmana tijekom početnih četiri do šest tjedana i mogli su se odlučiti za dodatni jedan do tri tretmana nakon četiri i devet mjeseci ako su se dogovorili s fizioterapeutom.

Primarna mjera ishoda bio je Indeks osteoartritisa Sveučilišta Western Ontario i McMaster (WOMAC) nakon jedne godine. Sekundarne mjere ishoda bile su ljestvica globalne ocjene promjene (GRC), mjerenje vremena (TUG) i test alternativnih koraka (AST). WOMAC MCID bio je poboljšanje od 12-16% u odnosu na početnu vrijednost.

Apriorna analiza snage otkrila je da je potrebno 138 subjekata za otkrivanje učinaka interakcije za vrijeme i grupu.

Rezultati

Studija je obuhvatila 156 pacijenata; omjer muškaraca i žena bio je praktički jednak, a prosječni BMI bio je 31,5. Pacijenti u skupini GCI primili su prosječno 2,6 injekcija. Pacijenti u skupini fizikalne terapije primili su prosječno 11,8 tretmana. Devet posto fizioterapeutske skupine također je primilo injekciju. Nasuprot tome, 18% GCI skupine također je primilo fizikalnu terapiju.

Srednji WOMAC rezultat na početku bio je oko 93/240 za obje skupine. Nakon godinu dana, GCI grupa je pala na 55,8/240, a grupa fizikalne terapije na 37,0 — što niže to bolje.

GRC ljestvica pokazuje "dosta bolje" (+5) u skupini fizikalne terapije i "umjereno bolje" (+4) u skupini GCI. Osim toga, pacijenti koji su primali fizikalnu terapiju imali su bolje rezultate na TUG i AST.

Pitanja i razmišljanja

Čini se da je to velika 'pobjeda' za fizikalnu terapiju. Uđimo u detalje. Kao prvo, nije svaki pacijent doživio dramatično poboljšanje. Oko 10% nije imalo klinički značajno poboljšanje u skupini fizikalne terapije, u usporedbi s 25% u skupini koja je primala injekcije.

Oni koji su se poboljšali, prilično su se drastično poboljšali u prva četiri tjedna, u usporedbi s praćenjem. To se može objasniti kontaktiranjem pružatelja usluga za njihovu pritužbu, edukativnim sastancima, regresijom na srednju vrijednost ili kombinacijom. Vrijeme kontakta jedno je od prvih ograničenja studije. Pacijenti u skupini fizikalne terapije imali su znatno više termina, što je moglo promijeniti rezultate.

Također, je li ovo poštena usporedba u pogledu vremenskih okvira? Bez potpunog napada na injekcije glukokortikoida, ako se koriste, znamo da neće trajati dulje od nekoliko tjedana. A kamoli mjeseci ( ref. ).

Pričaj štreberski sa mnom

Ono što vrijedi spomenuti je veliki interval pouzdanosti (CI), koji ukazuje na nesigurnost, oko razlike između grupa (18,8, 95% CI 5,0 – 32,6).

Grupa fizikalne terapije primila je niz različitih modaliteta uključujući manualnu terapiju, vježbe i edukaciju. Nasuprot tome, American College of Rheumatology/Arthritis Foundation ne preporučuje manualnu terapiju. Osim toga, višestruke intervencije otežavaju procjenu 'radnog sastojka'.
Istraživanja pokazuju da su koristi od injekcija kratkotrajne. Moglo bi se reći da je dvanaestomjesečno praćenje nerazumno; međutim, druga i treća injekcija bile su opcija.

Posljednje ograničenje ove studije je da je postavljena kao multicentrično ispitivanje. Nije sve išlo po planu jer je jedan od dva centra dao samo četiri pacijenta koji su ispunjavali uvjete.

Sekundarna analiza pokazala je superiorne učinke fizikalne terapije. Ipak, ne mogu se dati konačne izjave budući da to nije bio cilj studije, kao što su autori ispravno primijetili. Sekundarne ishode treba uzeti s nekoliko rezervi budući da studije za to nisu utemeljene.

Riječ je o kvalitetnom i prijeko potrebnom studiju. Trebali bismo vidjeti da se više njih objavljuje, iako je repliciranje teško budući da je "multimodalna fizikalna terapija temeljena na smjernicama" na tumačenju terapeuta.

Nosi poruke kući

• Liječenje fizikalnom terapijom moglo bi biti superiornije od terapije injekcijama glukokortikoida kratkoročno, srednje i dugoročno
• Buduće studije trebale bi jamčiti veću sigurnost u pogledu specifičnih, financijskih i preventivnih učinaka fizikalne terapije
• Fizikalna terapija je vrijedna prva linija intervencije za OA koljena

Referenca

Deyle, GD, Allen, CS, Allison, SC, Gill, NW, Hando, BR, Petersen, EJ, … & Rhon, DI (2020). Fizikalna terapija u odnosu na injekciju glukokortikoida za osteoartritis koljena. New England Journal of Medicine ,382 (15), 1420-1429.