Uvod

Budući da se mi kao fizioterapeuti često susrećemo s pacijentima s mišićno-koštanim problemima koji zahtijevaju zacjeljivanje i prilagodbu tkiva, moramo biti svjesni procesa ozdravljenja koji se odvijaju u tijelu i načina na koji različiti čimbenici utječu na te procese. Pušenje je faktor koji smanjuje prokrvljenost tkiva i sintezu kolagena, što može značajno promijeniti i otežati cijeljenje tkiva. Većina ljudi dobro je svjesna štetnih učinaka koje pušenje može imati na njihovo tijelo. Ljudi znaju da pušenje može uzrokovati razvoj raka, dijelom i zbog povećanja znanja o zdravlju i kampanja. Međutim, mnogi pacijenti nisu svjesni negativnih učinaka pušenja na cijeljenje tkiva i njegovog utjecaja na ishode boli. Ova studija pruža uvid u pušenje i popravak tetive supraspinatusa.

Metode

Provedena je retrospektivna kohortna studija kako bi se odredio učinak pušenja i ishoda oporavka tetive supraspinatusa. Studija je koristila prospektivno prikupljanje podataka na ortopedskom odjelu u Hong Kongu. Pacijenti zakazani za primarnu artroskopsku operaciju rotatorne manšete nakon (popravljivog) puknuća tetive supraspinatusa uključeni su kada je MRI identificirao netaknuti popravak.

Njihove osnovne procjene su retrospektivno pregledane, ali prospektivno prikupljene. Osnovne procjene dva tjedna prije operacije uključivale su:

• Demografski podaci
• Povijest bolesti uključujući pušački status, prisutnost ili odsutnost dijabetes melitusa, hiperlipidemiju i pretilost
• Intenzitet boli mjeren vizualnom analognom skalom (VAS) od 0-10
• Američki kirurzi ramena i lakta (ASES) boduju funkcionalnu procjenu
• Fizikalni pregled ramena

Pušenje je definirano kao bilo koja vrsta udisanja duhanskih para i bilježeno je neovisno o količini konzumiranog duhana.

Operacija se sastojala od standardnog artroskopskog popravka tetive supraspinatusa i potrebnih popratnih zahvata poput popravka tetive bicepsa ili akromioplastike.

Bolesnici su postoperativno slijedili standardni fizioterapijski rehabilitacijski protokol. Dobili su upute da nose abdukcijski steznik za imobilizaciju ramena 6 tjedana. Sedmog tjedna nakon operacije započeta je potpomognuta aktivna mobilizacija. U 13. tjednu postoperativnog zahvata započeli su slobodni aktivni pokreti. Provedeno je pasivno istezanje i jačanje mišića koje je nastavljeno do 9 do 12 mjeseci nakon kirurškog zahvata.

Primarne mjere ishoda bile su postoperativna ocjena boli dobivena VAS-om, funkcionalni status ramena izmjeren ASES rezultatom i aktivna fleksija ramena prema naprijed. Ovi su rezultati procijenjeni 2 godine nakon operacije. Prijavljeno je da minimalna klinički važna razlika (MCID) ASES-a iznosi 15,2 boda na temelju metode sidrenja i 26,3 boda kada se uzme u obzir minimalna detektabilna promjena (MDC).

Rezultati

Ukupno je analizirano 100 pacijenata s minimalnim praćenjem od 2 godine. U to su vrijeme također imali ponovnu procjenu MRI skeniranja u prosjeku 18,5 mjeseci (+/- 11 mjeseci) nakon operacije. Identificirana su 22 pušača i 78 nepušača.

Pri analizi cijele kohorte pokazalo se da je kod trinaest pacijenata pronađen retear pune debljine reparirane tetive supraspinatusa. Od 22 pušača, 5 pušača je imalo retear (23%), dok je 8 nepušača od 78 imalo retear (10%). Uočena su značajna poboljšanja boli i funkcionalnog statusa 2 godine nakon operacije za cijelu kohortu.

Poboljšanja ASES-a otkrila su vrijednosti koje premašuju MCID za obje skupine. Ipak, kada se MDC razmatra na temelju studije Malavolte i sur. 2022. samo je skupina nepušača premašila minimalnu klinički važnu razliku od 26,3 boda. Raspon pokreta aktivne fleksije prema naprijed nije se poboljšao kod onih koji su imali retear pune debljine tijekom dvogodišnjeg praćenja.

Univarijatne analize pronašle su nekoliko potencijalnih povezanosti između kovarijati i dvogodišnjih ishoda. Kada je provedena analiza linearne regresije, pronađene su samo sljedeće povezanosti između kovarijabli i dvogodišnjih ishoda:

• Regresijska analiza potencijalnih povezanosti između 2-godišnjih kliničkih ishoda i kovarijata otkrila je da je pušenje bilo jedini značajan prediktor za slabije rezultate boli nakon 2 godine. 
• Isto je utvrđeno za funkcionalne ishode: pušenje je bio jedini čimbenik koji značajno predviđa lošije funkcionalne ishode ASES-a nakon 2 godine. 
• Što se tiče raspona kretnji u savijanju prema naprijed, prisutnost povlačenja tetive supraspinatusa bila je jedini značajan prediktor lošijeg opsega kretnji u 2-godišnjem savijanju prema naprijed.

Intaktna tetiva supraspinatusa nakon popravka

Kada se promatraju oni s intaktnom tetivom supraspinatusa nakon popravka , primijećena su značajna poboljšanja u rezultatima VAS i ASES, bez obzira na pušački status.

• Međutim, skupina nepušača postigla je značajne razlike u aktivnom savijanju prema naprijed od 115° do 161°, dok nije primijećena značajna razlika u aktivnom savijanju prema naprijed pušača od početne vrijednosti do 2-godišnjeg praćenja.
• 99% nepušača postiglo je minimalnu klinički važnu razliku u VAS rezultatima, dok je to postiglo samo 82% pušača. To znači da su nepušači imali 14,6 puta veću vjerojatnost od pušača da postignu MCID za VAS rezultat boli nakon 2 godine.
• 98% nepušača postiglo je MCID za dvogodišnje rezultate ASES-a u usporedbi sa 71% pušača. To znači da su nepušači imali 24 puta veću vjerojatnost da će dosegnuti MCID nakon 2 godine.
• 90% nepušača postiglo je minimalni aktivni raspon pokreta savijanja ramena prema naprijed od 150°, dok je to postiglo 71% pušača. Nepušači su imali 3,8 više šanse da imaju najmanje 150° opsega pokreta savijanja ramena prema naprijed u 2 godine.

Usklađivanje pušača i nepušača s netaknutim popravkom:

Sedamnaest parova moglo se usporediti bez razlika u veličini razdera, povlačenju razdera i statusu naknade radnika. Međutim, razlikuju se po spolu i indeksu tjelesne mase. Ova analiza podskupine otkrila je da su dvogodišnji rezultat boli i rezultat funkcije ASES bili značajno bolji u nepušača. Devedeset i četiri posto nepušača postiglo je MCID nakon 2 godine za VAS u usporedbi s 82% pušača. Isti postotak nepušača (94%) postigao je MCID za ASES nakon 2 godine u usporedbi sa 71% pušača.

Povratak manšete:

Trinaest pacijenata imalo je retear supraspinatusa pune debljine. Od 22 pušača, 5 pušača je imalo retear (23%), dok je 8 nepušača od 78 imalo retear (10%). Na početku su imali usporedive rezultate boli, ASES rezultate i aktivnu fleksiju ramena prema naprijed, raspon pokreta. Dvije godine nakon operacije, rezultat boli kod pušača bio je 3 u usporedbi s 1,9 kod nepušača. Dvogodišnji ASES rezultati kod pušača bili su 63,3 u usporedbi sa 70,6 kod nepušača. Dvogodišnji aktivni raspon pokreta fleksije ramena kod pušača bio je 110° odnosno 129° kod nepušača. Trinaest posto nepušača imalo je dvogodišnju trajnu pseudoparalizu (definiranu kao) u usporedbi s 40% pušača. 38% nepušača postiglo je MCID za aktivni raspon pokreta savijanja prema naprijed u 2 godine, u usporedbi sa samo 20% pušača.

Pitanja i razmišljanja

Ovaj rad analizira kako su pušenje i popravak tetive supraspinatusa povezani. Stopa reteara od 13 posto kod ljudi koji su bili podvrgnuti kirurškom zahvatu za popravak razderanog supraspinatusa utvrđena je za cijelu kohortu, no čini se da se više reteara (23%) dogodilo kod pušača u usporedbi sa sudionicima nepušačima (10%).

Analizom cijele kohorte pronađena su značajna poboljšanja u rezultatima boli i funkcionalnim ishodima nakon 2 godine. Poboljšanje opsega pokreta savijanja prema naprijed primijećeno je samo kod sudionika bez reteara. Regresijska analiza pokazala je da je pušenje povezano s lošijom boli i funkcijom nakon 2 godine, a prisutnost reteara povezana je s lošijim opsegom pokreta savijanja prema naprijed nakon 2 godine.

Kada je popravak bio netaknut nakon 2 godine, pokazalo se da su se nepušači značajno poboljšali u rasponu kretanja sa 115° na 161° dok kod pušača nije primijećena razlika. Više nepušača postiglo je MCID za bol, funkciju i opseg pokreta savijanja prema naprijed u usporedbi s pušačima. To znači da čak i ako je popravak bio netaknut, pušači su imali više šanse za lošiji ishod u usporedbi s nepušačima.

Sudionici s retearom supraspinatusa nakon 2 godine izvijestili su o većoj boli, lošijoj funkciji i opsegu pokreta savijanja prema naprijed kada su bili pušači u usporedbi sa sudionicima nepušačima. Iako je ovo analizirano samo u manjini (13 povlačenja) i iz ove eksplorativne analize ne mogu se izvući čvrsti zaključci, ovo otkriva relevantnu potencijalnu povezanost koju treba razmotriti u vezi s pušenjem i popravkom tetive supraspinatusa.

Ove bi informacije mogle biti relevantne za dijeljenje kako bi se u potpunosti informirali ljudi koji su podvrgnuti ili su nedavno bili podvrgnuti takvoj operaciji, a dolaze na fizioterapiju. Ovaj utjecaj pušenja i rizik od povlačenja tetive supraspinatusa važno je dodati vašoj prognozi, ali također može biti relevantno za pomoć nekome da prestane pušiti.

Mi naravno ne možemo donositi nikakve odluke o prestanku pušenja u ime pacijenta. Ali mislim da bi dijeljenje ovih informacija kada je vaš pacijent spreman razmišljati o utjecaju pušenja moglo biti važan dio naših smjernica. Osobito s obzirom na količinu vremena koju potrošimo na konzultacije. Pignataro i sur. 2012. objavio rad o ulozi fizioterapeuta u prestanku pušenja. Oni pokazuju da „ Brojni učinci pušenja na kardiopulmonalna, vaskularna, mišićno-koštana, neuromuskularna i integumentarna oštećenja jasno ukazuju na ključnu obvezu fizioterapeuta i pomoćnika fizioterapeuta da igraju veću ulogu u prestanku pušenja kako bi se poboljšali ishodi liječenja i unaprijedila prevencija . ”

Pogotovo kada znate da bi do 60% sadašnjih pušača željelo prestati, ali ih koči njihova ovisnost , dati nekome točan savjet može biti mali poticaj da se kockice slože. Možda nismo obučeni voditi prestanak pušenja, ali možemo barem informirati i uputiti u slučaju da je pacijent spreman za promjenu ponašanja.

Pričaj štreberski sa mnom

Ova studija baca svjetlo na povezanost između pušenja i popravka tetive supraspinatusa i rizika reteara, ali i na rizik od potencijalno lošijih ishoda kod pušača čak i s intaktnim popravkom. Relevantna napomena koju treba dodati jest da su neke od analiza podskupina provedene na relativno malim podskupovima pacijenata. To je moglo dovesti do smanjene snage i utjecati na zaključke. Ipak, ova nam studija daje važne uvide u odnos između pušenja i ishoda oporavka tetive supraspinatusa.

Ograničenje leži u uočenim razlikama između pušača i nepušača u dobi, spolu, indeksu tjelesne mase i uključenosti u pitanja naknada radnicima na početku. To može ugroziti zaključke i trebalo bi dovesti do analiza u bolje uravnoteženim populacijama. Autori nažalost nisu proveli dodatne analize podskupina kako bi vidjeli učinak ove nejednakosti na početku.

Srećom, u studiju su bila uključena samo 22 pušača, ali to također može biti potencijalno ograničenje. Budući da su analize o pušenju i njegovim učincima mogle biti provedene samo u 1 od 5 u ovom uzorku, to je možda stvorilo uzorak s nedostatkom snage s metodološke točke gledišta. Ali naravno, iz perspektive zdravstvene skrbi, možemo samo biti sretni što imamo "samo" 20% sudionika koji puše jer bi manje uvijek bilo bolje!

Međutim, provođenjem analize podskupina podudarnih parova, autori su pokušali prevladati problem neuravnoteženih skupina. Ipak, ovo nam daje zanimljive uvide, ali moramo biti svjesni smanjene snage koju to stvara u analizama.

Nosi poruke kući

Ova je studija otkrila negativnu povezanost između pušenja i ishoda oporavka tetive supraspinatusa. Isticanje negativnog utjecaja pušenja na stopu reteara kao i lošiju funkciju, bol i raspon pokreta nakon 2 godine trebalo bi podići svijest o štetnim učincima pušenja na cijeljenje tkiva, čak i nakon kirurškog popravka. Pušači s intaktnim popravkom imali su lošije bolove i funkcionalne ishode u usporedbi s nepušačima, naglašavajući da je čak i kad je kirurški zahvat bio uspješan, uočeno više negativnih ishoda.

Referenca

Yau WP. Pušači su postigli minimalnu klinički važnu razliku za vizualnu analognu ljestvicu i rezultate američkih kirurga ramena i lakta u nižoj stopi od nepušača čak i kada su popravljene tetive supraspinatusa bile netaknute na postoperativnoj magnetskoj rezonanciji. Arthrosc Sports Med Rehabil. 13. veljače 2024;6(2):100877. doi: 10.1016/j.asmr.2023.100877. PMID: 38379600; PMCID: PMC10877171.