Uvod

Bol u vratu iznimno je česta i, iako se većina slučajeva klasificira kao nespecifična i benigna, mali, ali klinički kritičan dio može predstavljati ozbiljnu patologiju. Iako se kanadska pravila za vratnu kralježnicu mogu pouzdano koristiti za ispitivanje mogućnosti prijeloma vrata, znamo mnogo manje o znakovima upozorenja na tumore u vratnoj kralježnici. Izazov za fizioterapeute, koji često služe kao liječnici prvog kontakta, leži u razlikovanju benigne mišićno-koštane boli od ovih rijetkih, ali potencijalno po život opasnih stanja.

Iako kliničke smjernice često promiču upotrebu identifikacije crvenih zastavica za prepoznavanje ozbiljnih patologija, dokazi koji podupiru te crvene zastavice su slabi, nedosljedni i često se temelje na stručnom mišljenju, a ne na čvrstim podacima. Stoga je ovaj pregledni rad bio potreban kako bi se mapirali postojeći dokazi i identificirali često navođeni crveni zastavici kako bismo povećali sigurnost dokaza.

Metode

Ova je studija bila pregled literature proveden metodologijom Instituta Joanna Briggs (JBI) i izviještena je u skladu s PRISMA smjernicama za pregled literature. Bilo koji dizajn studije bio je prihvatljiv za uključivanje ako je izvještavao o pacijentima koji su se obratili liječniku primarne zdravstvene zaštite s glavnom pritužbom na bol u vratu, koja je na kraju dijagnosticirana kao tumor. Dijagnoza tumora mogla je obuhvatiti i zloćudne (primarne ili metastatske) i dobroćudne tumore. Literatura je pretražena do 2025. 

Rezultati

Od 10.211 zapisa, uključeno je 25 studija, od kojih su sve bile izvještaji o slučajevima. Ova 25 slučaja odnosila su se na 25 jedinstvenih osoba koje su se obratile kiropraktičaru, liječniku primarne zdravstvene zaštite, fizioterapeutu ili osteopatu s glavnom pritužbom na bol u vratu. Medijan dobi tih osoba bio je 48 godina, ali se kretala od 10 do 81 godine. Deset slučajeva su bile žene (40%), a ostatak muškarci (60%). 

Kod osam pacijenata tegoba je bila ograničena na vratnu regiju, pet je pacijenata osjetilo bol u vratu i gornjim ekstremitetima, a 12 pacijenata imalo je bol u vratu i pridružene neurološke simptome, s boli u gornjim ekstremitetima ili bez nje. 

Nalazi iz anamneze pacijenta

Subjektivnim anamnezom utvrđeno je da je kod 10 osoba bol u vratu započela specifičnim događajem, bilo traumatskim događajem, Valsalvovim manevrom ili fizičkim naporom, a sedam osoba iskusilo je podmukli početak simptoma. 

52 % je iskusilo simptome manje od tri mjeseca, 36 % je prijavilo kroničnu bol u vratu sa simptomima koji su trajali dulje od tri mjeseca, a u ostalim slučajevima bol nije detaljno opisana. 73% je prijavilo da je bol jaka na NRS-u i VAS-u, s rezultatima >7/10. Ostale studije su prijavile umjerenu do blagu cervikalnu bol. 

Trinaest pacijenata prijavilo je radikularnu bol. 77 % tih osoba osjetilo je širenje boli na gornje udove, 23 % na gornji dio leđa, a 15 % na prsa. Petnaest studija slučaja prijavilo je senzorne promjene sa simptomima utrnulosti ili parestezije u gornjim ekstremitetima. Četiri studije su spomenule slabost mišića gornjih udova. 

Objektivni pregled

U objektivnom pregledu, lokalna osjetljivost vratne kralježnice zabilježena je kod 5 ispitanika. U gotovo 70 % slučajeva to je bilo popraćeno smanjenim opsegom pokreta vrata.  

Najčešći prepoznati znakovi upozorenja bili su:

1. Jaka, progresivna, stalna bol u vratu
2. Neurološki znaci i simptomi
   • Slaba strana
   • Senzorni deficiti
   • Promijenjeni refleksi
   • Uključenost kranijalnih živaca
3. Noćna bol u vratu

Ovi su pacijenti upućeni specijalistu u ambulanti ili na odjel hitne pomoći, a svima je dijagnosticiran tumor. Devet pacijenata imalo je primarni tumor vratne kralježnice, osam je imalo metastazu u vratnoj kralježnici, a osam je osoba imalo primarni tumor u drugim dijelovima tijela. 

Pitanja i razmišljanja

Mnogi klasični znakovi opasnosti (npr. neobjašnjeni gubitak težine, prethodni rak) rijetko su prijavljivani, a neki očekivani znakovi opasnosti uopće nisu prijavljivani. Pregledni rad je utvrdio veliku varijabilnost u dokumentaciji, budući da mnoge studije nisu izvijestile jesu li crvene zastavice prisutne ili odsutne. Moramo ostati svjesni da, iako druga upozorenja nisu bila navedena, to ne znači da su beskorisna ili nevaljana.  

Naprotiv, istaknuto je da je potrebno mnogo više istraživanja kako bi se razjasnilo koje specifične crvene zastavice postoje u području vratne kralježnice, osobito jer se mnoge crvene zastavice temelje na stručnom mišljenju i potječu iz drugih dijelova tijela, a ne iz vrata. Međutim, imajući na umu ovdje opisane tri glavne crvene zastavice, važno je napomenuti da se ti nalazi rijetko javljaju izolirano. Dakle, prisutnost jednog crvenog zastavica ne izaziva odmah sumnju na ozbiljnu temeljnu patologiju. Morate biti svjesni da je specifični kriterij uključivanja za studije u ovom pregledu bio da je izvorna pritužba na bol u vratu na kraju dijagnosticirana kao malignitet. Ali ćete vidjeti mnogo više pacijenata s, recimo, noćnim bolovima u vratu koji nemaju ozbiljnu temeljnu patologiju. Kao posljedicu, morat ćete nastaviti provjeru crvenih zastavica, a kada znakovi i simptomi ne odgovaraju određenom očekivanom tijeku, tada možete izraziti sumnju. 

U Međunarodnom okviru za crvene zastavice potencijalno ozbiljnih patologija kralježnice Međunarodne federacije ortopedskih i manipulativnih fizioterapeuta (IFOMPT), koji je namjenski razvijen kako bi nam pomogao u prepoznavanju ozbiljnih temeljnih patologija u kralježnici, predloženo je razvijanje takvog "indeksa sumnje". Iako je većina dokaza u ovom okviru dobivena iz lumbalne kralježnice, možemo primijeniti sličnu strategiju pri procjeni pacijenata s tegobama u vratnoj kralježnici. 

Utvrđivanje ima li mišićno-koštana tegoba pacijenta specifičan (ozbiljan) uzrok manje se odnosi na prepoznavanje jednog odlučujućeg znaka, a više na izgradnju i kontinuirano ažuriranje indeksa sumnje. Okvir naglašava da crvene zastavice same po sebi nisu dijagnostičke, već funkcioniraju kao klinički znakovi koji se moraju tumačiti u kontekstu i, što je važno, u kombinaciji. 

Navode sljedeće korake:

Prvi korak u ovom procesu filtriranja je razmotriti osnovni profil pacijenta, uključujući dob, spol, komorbiditete i socijalne ili okolišne čimbenike rizika. Ovi elementi oblikuju pretestnu vjerojatnost ozbiljne patologije. Na primjer, starija dob povećava vjerojatnost prijeloma ili maligniteta, dok čimbenici poput imunosupresije ili intravenske uporabe droga povećavaju sumnju na infekciju. Ovaj kontekstualni sloj je ključan, jer isti simptom može imati vrlo različite implikacije ovisno o pojedincu.

Zatim kliničari procjenjuju crvene zastavice, ali uvijek kao skupine, a ne kao izolirani nalazi. Određeni obrasci su zabrinjavajući više od drugih. Progresivni neurološki deficiti budi sumnju na stanja poput sindroma konjskog repa. Ne-mehaničko ponašanje boli, poput stalne, sve jače ili neobične boli koja ne reagira na očekivani način na liječenje, još je jedan važan signal. Sistemski znakovi poput neobjašnjivog gubitka tjelesne težine, groznice ili umora mogu ukazivati na malignitet ili infekciju, dok manja trauma kod pacijenta s poznatom osteoporozom može upućivati na prijelom. Povijest raka, osobito u kombinaciji s novom ili mijenjajućom boli i noćnim simptomima, dodatno povećava zabrinutost.

Ključan element u ovom okviru je evolucija simptoma tijekom vremena. Poboljšanje ili stabilnost općenito podupiru benigno mišićno-koštano stanje, dok pogoršanje simptoma, neočekivani napredak ili neadekvatan odgovor na odgovarajuću skrb trebaju potaknuti preispitivanje dijagnoze. U praksi je ovo vremensko ponašanje često jedan od najsnažnijih pokazatelja da se možda događa nešto ozbiljnije.

Na temelju integracije profila pacijenta, skupina crvenih zastavica i napredovanja simptoma, kliničari zatim kategoriziraju svoju razinu zabrinutosti. Kada je zabrinutost niska, prikladno je isprobati konzervativnu terapiju. Pri umjerenoj zabrinutosti kliničari mogu nastaviti s liječenjem, ali trebaju provoditi pomno praćenje i jasno definirane sigurnosne mreže. Kada su prisutni višestruki ili progresivni crveni zastavici, opravdano je hitno upućivanje na daljnje pretrage, a u slučajevima visoke sumnje (npr. značajnog neurološkog oštećenja) potrebno je hitno upućivanje u hitnu službu. Ovaj postupni proces donošenja odluka osigurava da je skrb i sigurna i proporcionalna riziku.

Konačno, okvir naglašava važnost sigurnosna mreža. Čak i kada se u početku ne sumnja na ozbiljnu patologiju, pacijente treba informirati o znakovima upozorenja, o tome koje mjere poduzeti ako se simptomi pogoršaju i o očekivanom vremenskom okviru za poboljšanje. Time se priznaje da se ozbiljna stanja mogu razvijati i osigurava pravovremena ponovna procjena ako se klinička slika promijeni.

Pričaj štreberski sa mnom

Dokaze dobivene ovim preglednim istraživanjem treba smatrati niskokvalitetnima budući da su uključene studije bile isključivo izvještaji o slučajevima. Međutim, u nedostatku istraživanja bolje kvalitete, i dalje možemo koristiti ove crvene zastavice kako je ovdje predloženo, uz sjećanje da ih može biti i više od onih ovdje navedenih. U literaturi je utvrđen nedostatak specifičnih informacija o znakovima upozorenja u vratnoj regiji, a autori su zaključili da su mnogi od predloženih znakova upozorenja za malignitete vrata preuzeti iz lumbalne regije. Zato je važno smatrati ove dokaze preliminarnima i kao početak za daljnja istraživanja. 

Zbog uključivanja samo studija slučaja, bilo je nemoguće provesti meta-analizu te mogu nedostajati važne informacije. Kao što se može vidjeti na slici 3, u mnogim radovima nije spomenuto da određeni znak upozorenja nije zabilježen, što ne znači da on nije postojao. Na primjer, moglo se zaboraviti izvijestiti ili dokumentirati ova zapažanja. Svi su to čimbenici zbog kojih dizajn studija slučaja ograničava sigurnost dokaza.

Poruke za ponijeti kući

Dokazi o crvenim zastavicama kod bolova u vratu uvelike se oslanjaju na izvještaje o slučajevima, a ne na robusna dijagnostička ispitivanja. Uzimanje detaljne anamneze ostaje kamen temeljac kliničkog pregleda. Prilikom pregleda nekoga, i u svjetlu čvršćih dokaza o specifičnim crvenim zastavicama za vrat, od najveće je važnosti usredotočiti se na napredovanje boli i neurološke deficite, umjesto da se čeka na težnje simptome poput gubitka tjelesne težine.

Budući da se dokazi temelje isključivo na izvještajima o slučajevima, ne možemo odrediti stvarnu učestalost ovih crvenih zastavica niti njihovu sposobnost da doista potvrde tumor, čime se riskira i prekomjerno upućivanje i propuštanje dijagnoza. Stoga preporučujem korištenje Međunarodnog okvira za crvene zastavice potencijalno ozbiljnih patologija kralježnice Međunarodne federacije ortopedskih i manipulativnih fizioterapeuta (IFOMPT). Budući da je razvijen kako bi nam pomogao identificirati ozbiljne temeljne patologije u cijelom kralježničnom stupu, određivanje "indeksa sumnje" na temelju poznatih čimbenika rizika, crvenih zastavica i evolucije simptoma tijekom vremena čini se dosad najboljom strategijom za uspostavljanje razine zabrinutosti i odgovarajuće usmjeravanje vašeg puta skrbi.  

Referenca

Occhetto B, Ballesio M, Mourad F, Trucco M, Maselli F, Chiarotto A, Feller D. Crvene zastavice za probir na tumore kod pacijenata s bolovima u vratu: Pregledni rad Fizikalna terapija. 2025. prosinac 13;131:101869. doi: 10.1016/j.physio.2025.101869. Objavljeno u pretpregledu. PMID: 41529318.