Uvod

Godine 2020. Američko udruženje fizioterapeuta (American Physical Therapy Association) objavilo je pozicijski dokument u kojem je prepoznata uloga fizioterapeuta u probiru poremećaja spavanja. Iako znamo da loša kvaliteta sna može povećati sklonost mišićno-koštanoj boli i obrnuto, u našem “alatu” nemamo mnogo opcija za suprotstavljanje toj dvosmjernoj povezanosti. Stoga su autori ovog rada napisali klinički komentar kako bi praktičarima u fizioterapiji pomogli procijeniti i rješavati disfunkciju spavanja na praktičan način. U 1. dijelu objašnjavamo kako provoditi probir disfunkcije spavanja kod mišićno-koštanih stanja.

Metode

Danas pregledavamo studiju u obliku kliničkog komentara, pa imajte na umu da to ne odražava eksperimentalne studije kakve inače koristimo pri pregledima. 

Zato se ne provodi nikakva statistička analiza, nisu uključeni sudionici i nije isporučena nikakva intervencija. Autori su umesto toga koristili praktičan pristup kako bi nam pomogli da u kliničkoj praksi prepoznamo i riješimo probleme sa spavanjem. Da bi to postigli, postojeća literatura usklađena je s kliničkim smjernicama i ranijim okvirima.

Rezultati

Autori predstavljaju postupni model probira za spavanje. 

U 1. koraku autori opisuju opći pregled spavanja koji se sastoji od 3 pitanja. 

• Koliko sati sna obično spavate?
• Osjećaš li se odmorno dok si budan/na?
• Biste li rekli da je vaša ukupna kvaliteta sna: vrlo dobra, prilično dobra, prilično loša ili vrlo loša?

Saznanje o tome koliko osoba spava i kakva je kvaliteta sna pre početka subjektivnog pregleda može pomoći da postavite ciljano, preciznije usmerena pitanja. Ako osoba navodi da spava manje od 7 sati, da se ne osjeća odmorno ili da ocjenjuje svoj san kao slab ili vrlo loš, kliničar u 2. koraku treba pitati utječe li njezino mišićno-koštano bolno stanje na san. 

Korak 2 donosi važnu razliku: uzrokuje li poremećaj spavanja tegobe mišićno-koštanog sustava, ili je bol ta koja dovodi do lošeg sna? Iako se na prvi pogled može činiti da je ta razlika nebitna, važno je reagovati kad se prepozna osnovni problem sa spavanjem koji bi mogao pokretati bol. 

• Je li san poremećen zbog boli?
• Ili su se problemi sa snom pojavili još pre nego što je bol počela?

Kad to znamo, možemo bolje proceniti bismo li trebali krenuti u rješavanje mišićno-koštane boli ili se zapravo baviti samom disfunkcijom spavanja.

U 3. koraku se preporučuje probir za „velika tri” poremećaja spavanja. „Velika tri” poremećaja spavanja obuhvaćaju nesanicu, apneju za vrijeme spavanja i sindrom nemirnih nogu. 

Na ova četiri pitanja trebate dobiti odgovor:

1. Imate li poteškoća s uspavljivanjem, ponovnim uspavanjem ili preranim buđenjem barem 3 noći tjedno tijekom posljednja 3 mjeseca?
2. Smeta li vam gubitak sna noću da normalno funkcionirate tijekom dana?
3. Hrčete glasno ili često, ili vam je netko primijetio da tijekom spavanja prestajete disati?
4. Kad pokušate opustiti se uvečer ili spavati noću, imate li ponekad neugodne, nemirne osjećaje u nogama koje se mogu ublažiti hodanjem ili kretanjem?

Kada su prva 2 pitanja odgovorenja s „da”, preporučuje se da pacijent popuni Insomnia Severity Index. Rezultat od 15 ili više upućuje na kliničku nesanicu i zahtijeva upućivanje.

Kada su pitanja 1 do 3 odgovorena s „da“, STOP-BANG upitnik može se koristiti za probir opstruktivne apneje u snu. To znači:

• Prčanje
• Umoravanje danju
• Zapažena apneja
• VisokTlak
• Bindeks tjelesne mase > 35
• Dob> 50 godina
• Vopseg vrata (> 40 cm) 
• Pol (muško)

Svaki odgovor „Da” donosi 1 bod. Zbroj od 3 ili manje može pomoći isključiti opstruktivnu apneju za vrijeme spavanja, uz osjetljivost od 77%, kako ističu autori. Ako se sumnja na nju, upućivanje na daljnju procjenu je opravdano.

Ako se na pitanje 4 odgovori potvrdno, autori zagovaraju primjenu Dijagnostičkog indeksa za sindrom nemirnih nogu (RLS-DI). RLS-DI se sastoji od 10 stavki, a rezultati se kreću od −22, što znači da nema sindroma nemirnih nogu, do 20, što znači da su sindrom nemirnih nogu jasno prisutni. Rezultat >11 upućuje na sindrom nemirnih nogu. Zatim bismo morali utvrditi pridonosi li mišićno-koštano stanje sindromu nemirnih nogu, na primjer neuropatska bol. Uputno je liječniku uputiti zahtjev za dijagnozu.

Pitanja i razmišljanja

Jedan od važnih aspekata primene ovog pragmatičnog pristupa u praksi je odnos pacijent–terapeut, jer će se poremećaji spavanja možda trebati rješavati kroz određene promene u ponašanju. U 2. delu usredotočićemo se na to kako pristupiti poremećajima spavanja u upravljanju mišićno-koštanom boli. 

Dnevnik spavanja može biti koristan dodatak za objektiviranje smetnji spavanja, a autori preporučuju njegovu upotrebu kroz tjedan ili dva. No mora se reći: ti su dnevnici subjektivni i podložni pristranosti pri dosjećanju te varijabilnosti u točnosti. Osim toga, usklađenost (compliance) često nije optimalna kada dnevnik treba ispunjavati dulje razdoblje. Prilikom primjene dnevnika spavanja može se koristiti Consensus Sleep Diary; to je besplatan alat koji je razvio stručni tim i koji je dokazano valjan i pouzdan.

Komercijalno dostupni nosivi uređaji mogu se koristiti i za uvid u obrasce spavanja pacijenata koji imaju mišićno-koštanu bol i probleme sa snom. Budući da su praktičniji i dostupniji od zlatnog standarda polisomnografije, gotovo svatko može pratiti svoj noćni san. Ipak, treba priznati da nisu svi nosivi uređaji validirani u odnosu na zlatni standard, pa se moramo držati opreza. Nadalje, točnost u prepoznavanju različitih stadija sna znatno se razlikuje između uređaja. Zbog toga, korištenje nosivih uređaja za praćenje sna može dati naznaku obrazaca spavanja, ali se preporučuje koristiti ih uz druge metode procjene, poput dnevnika spavanja. 

Ako kod pacijenta prepoznate poremećaj spavanja povezan s nastankom mišićno-koštane boli, možete upotrijebiti predloženi okvir kako biste ga uputili na daljnju obradu i provjeru. Mi fizioterapeuti nismo odgovorni za postavljanje dijagnoze poremećaja spavanja, ali ih možemo pomoći prepoznati kroz probir. Osim specifičnih upitnika za probir poremećaja spavanja, može se započeti i s općenitijom procjenom sna. Autori preporučuju korištenje Pittsburgh indeksa kvalitete sna (PSQI) te upitnika PROMIS za poremećaje spavanja u formatu od 4 ili 8 čestica. S obzirom na to da su vremena potrebna za administraciju tih upitnika, prema prijavljenim podacima, ispod 5 minuta, PROMIS se čini vrijednim uključiti u praksu kako biste dobili opću sliku o spavanju vašeg pacijenta. 

Pričaj štreberski sa mnom

Naravno, ovakav pragmatičan pristup ima neke ograničavajuće strane, a najočitije je to što postoji rizik uvođenja pristranosti, jer nije proveden nikakav sustavan postupak sistematskog pregleda. Zato ne znamo kako su studije bile uključene, niti zašto su neke bile isključene. To je kao da gledate iz perspektive autora i, inherentno, to će već utjecati na pragmatičan pristup kakav je prikazan. Vide li oni mnogo ljudi s poremećajima spavanja ili ne? Jesu li u specijaliziranoj skrbi, s pristupom specijaliziranim alatima i mjerenjima? 

Dobra stvar je to što se klinički komentar fokusirao na praktičan pristup koji nam pomaže u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Ne proširuje naš opseg prakse da bismo postali stručnjaci za spavanje; namijenjen je tome da se prepoznaju poremećaji spavanja povezani s mišićno-koštanom boli i da se po potrebi postupi tako da se uputi dalje.

Budući da je ovo klinički komentar, razina dokaza inherentno je niža nego kod randomiziranih kontroliranih ispitivanja ili sustavnih pregleda. Metodologija ne uključuje strategiju sustavne pretrage, unaprijed definirane kriterije uključivanja niti procjenu rizika od pristranosti, što uvodi mogućnost selekcijske pristranosti. Drugim riječima, autori su možda selektivno uključili studije koje podupiru njihov predloženi okvir, bez transparentnog prikaza kako je dokaz odabran ili kako je ponderiran.

Prednost ovog pristupa je njegova visoka prenosivost na kliničku praksu. Autori uspješno prevode složene i multidisciplinarne dokaze—od medicine spavanja, psihologije do znanosti o boli—u pragmatičan, korak-po-korak okvir koji se može lako primijeniti u fizioterapijskoj praksi. Ukratko, ovaj rad nudi klinički vrijedan okvir utemeljen na teoriji, ali zaključke treba tumačiti s oprezom zbog nedostatka izravne empirijske provjere, izostanka sustavne metodologije i oslanjanja na sekundarne dokaze.

Poruke za ponijeti kući

San nije samo simptom; on aktivno pogoršava bol i usporava oporavak. Kad pacijenti prijave poremećaje sna, nemojmo se samo na tome zadržati i dokumentirati to — nego idemo korak dalje i napravimo pregled za moguće osnovne pokretače mišićno-koštanih bolnih stanja. Sadašnji okvir pomaže nam procijeniti postoji li disfunkcija sna i, ako postoji, u kojoj je mjeri prisutna. Sam okvir predlaže se kao alat za probir (screening), a ne kao dijagnostički alat. Ako se prepozna disfunkcija sna i uzme se kao čimbenik koji leži u razvoju ili održavanju mišićno-koštane bolne tegobe, pacijenta treba uputiti na daljnju procjenu stručnjacima za spavanje.

Referenca

Shepherd, M. H., Neilson, B. D., & Siengsukon, C. F. (2026). Bol zbog lošeg sna: Klinički vodič za procenu i rješavanje poremećaja spavanja kod osoba s mišićno-koštanim bolnim stanjima. Jospt Open, 4(1), 12-22.