Uvod

Pacijenti s bolovima u vratu često pokazuju osjetljivost tkiva u vratu i ramenom obruču. Često navode napete mišiće u ovoj regiji. Kako je nekoliko mišića oko lopatice povezano s vratom ili utječe na kretanje u ramenom obruču, to je uobičajeno područje pregleda. Neka su istraživanja pretpostavila da oslabljena funkcija lopatice može biti faktor rizika za bol u vratu. Druge studije otkrile su različite obrasce orijentacije ramenog pojasa kod osoba s kroničnom boli u vratu. U tom je svjetlu već ranije ispitana korekcija položaja lopatice. Neki su iskusili poboljšanje bolova u vratu i povećan raspon pokreta vrata maternice, dok drugi nisu. Stoga su Wannaprom i sur. 2021. proučavalo je postoje li podskupine na temelju rezultata repozicije lopatice kod pacijenata s bolovima u vratu. Otkrili su da je gotovo 75% njihovog uzorka (koji su imali promijenjen položaj lopatice) pozitivno odgovorilo na repoziciju lopatice. U trenutnoj studiji, autori su istraživali postoje li ili ne postoje podskupine pacijenata s bolovima u vratu na temelju različitih orijentacija lopatice. Drugi je cilj bio utvrditi zašto neki jesu, a drugi nisu pozitivno reagirali na repoziciju lopatice kod bolova u vratu.

Metode

Analiza presjeka provedena je u sklopu prethodne studije od strane iste istraživačke grupe. Izvorna studija uključila je 144 sudionika i pronašla je pozitivan odgovor kod 107 nakon repozicije lopatice kod pacijenata s bolovima u vratu. Od uzorka, 37 nije doživjelo klinički značajno poboljšanje. U ovoj studiji pozvani su svi koji nisu odgovorili na repozicioniranje. Putem generatora slučajnih brojeva, ispitanici u studiji odabrani su u omjeru 1:1. Uzorak je uključivao sudionike od 18 do 59 godina koji su imali kroničnu bol u vratu (>3 mjeseca) s intenzitetom od najmanje 3/10 na VAS-u u prošlom tjednu i trenutnim Indeksom invaliditeta u vratu od najmanje 10/100. Nadalje, imali su znakove promijenjenog položaja lopatice.

Na početku su ispunili Indeks invaliditeta vrata i ispitan je odgovor na repoziciju lopatice. Ukratko: bol u vratu i opseg rotacije ispitani su na numeričkoj skali ocjenjivanja (NRS) od 11 točaka i pomoću uređaja CROM. Nakon toga, kliničar je promijenio položaj lopatice u "anatomski ispravniji" položaj. Zatim je ponovno procijenjen bol u vratu i raspon rotacije. Prosječna ocjena promjene od najmanje 2 boda na NRS-u i/ili povećanje od 7° u rasponu pokreta cervikalne rotacije smatralo se pozitivnim odgovorom na repozicioniranje lopatice kod boli u vratu. Položaj lopatice procijenjen je 3D mjerenjem reflektirajućim markerima.

Rezultati

U trenutnoj studiji 58 sudionika pristalo je sudjelovati. Od njih, 29 je reagovalo jer su prethodno imali pozitivne rezultate u pogledu bolova u vratu i opsega pokreta nakon repozicioniranja lopatice. Dvadeset i devet osoba klasificirano je kao osobe koje ne odgovaraju. Uzorak se sastojao od približno 60% žena koje su u prosjeku imale 38 godina (+/- 10 godina). Intenzitet njihove boli u vratu bio je 4,1 (+/- 0,5) na VAS-u i imali su Indeks invaliditeta od boli u vratu od 29,0 (+/-9,4).

Na temelju 3D mjerenja identificirane su dvije podskupine. U podskupini 1, sudionici su pokazali veću retrakciju klavikule i rotaciju lopatice prema dolje. U podskupini 2, elevacija ključne kosti bila je povećana, a lopatica je bila više nagnuta prema naprijed i više rotirana prema unutra. Podskupina 1 imala je češće izvještaje o glavoboljama i više bolova u gornjem ili cijelom vratu, dok su oni iz podskupine 2 prijavili više bolova u donjem dijelu vrata. Za sve ostale ishode (demografske podatke, intenzitet boli u vratu, trajanje i invaliditet), podskupine su bile jednake.

Uzimajući u obzir odgovor na repoziciju lopatice kod boli u vratu, ova je studija otkrila da je 88,5% sudionika u podskupini 1 odgovorilo pozitivno, dok 81,2% u podskupini 2 nije.

Pitanja i razmišljanja

Što možete zaključiti iz ovih rezultata? Sudionici s kroničnom boli u vratu koji imaju česte izvještaje o glavoboljama i više boli u gornjem dijelu vrata mogu dobro reagirati na intervenciju usmjerenu na repozicioniranje lopatice. U ovoj studiji pokazali su više rotacije skapule prema dolje i retrakcije klavikule. To može značiti da imaju skraćeni levator i produljeni gornji trapezius sa slabošću u 3 dijela trapeziusa i serratus anterior. Činjenica da se mišić levator veže za C1-C4 može objasniti zašto su ti pacijenti imali češće izvještaje o glavoboljama i bolovima u gornjem dijelu vrata. Autori pretpostavljaju da to može pridonijeti povećanom opterećenju gornjeg dijela vrata.

Kako možemo pomoći u repoziciji lopatice kod bolova u vratu? Studija Wannaproma iz 2021. objasnila je:

„Manuelna repozicija lopatice izvedena je ipsilateralno na najbolniju stranu vrata (slika 1). Sudionici su sjedili u uspravnom položaju s rukama na bedrima i stopalima na podu. Intenzitet boli u vratu i raspon rotacije vrata maternice na bolnu stranu izmjereni su prije (nekorigirano), a zatim u modificiranom (korigiranom) položaju lopatice. Ispitivač (iskusni fizioterapeut) prvo je promatrao, a zatim ručno procijenio položaj lopatice. Ispitivač je zatim izveo korektivne pokrete na temelju te procjene, odnosno korekciju bilo kojeg rotacijskog (gore/dolje, anteriorno/posteriorno, unutarnje/vanjski) i translatornog (superiorno/inferiorno, protrakcija/retrakcija) položaja. Tijekom testa od sudionika se tražilo da potpuno opuste mišiće ramenog obruča i zadrže sjedeći položaj bez ikakve kompenzacije (npr. ekstenzija i rotacija prsnog koša)."

Ali kako se definira ispravan anatomski položaj? Na temelju sustavnog pregleda Struyfa i sur. (2014), lopatica bi trebala biti unutarnje rotirana za oko 40° u odnosu na frontalnu ravninu i nagnuta prema naprijed za oko 10°. Medijalna granica lopatice treba biti paralelna s torakalnom kralježnicom. Normalno je da je dominantna lopatica nešto niža i udaljenija od kralježnice od nedominantne lopatice. Gornji skapularni kut nalazi se na T3-T4, a inferiorni skapularni kut na T7-T8-T9 ili T10. Ova studija koju je proveo Wannaprom koristila je sljedeći postupak za određivanje anatomskog položaja:

“Neutralni položaj definiran je kao lopatica smještena paralelno s kralježnicom otprilike 2 inča od središnje linije prsnog koša, između drugog do sedmog rebra, rotirana prema naprijed (u blizini 30◦), ​​nagnuta blago inferiorno-lateralno, bez ikakvih istaknutost lopatičnog kuta i ruba.”

 

Kao što vidite, čini se da ne postoji 1 točna pozicija. Nadalje, nemaju svi s promijenjenim položajem lopatice pritužbe na vrat/ramena, a isto tako, promijenjeni položaj lopatice nije patološki. Ova repozicija lopatice kod bolova u vratu stoga može biti relevantna samo kod onih koji pokazuju dobar odgovor: povećanje opsega rotacije pokreta i/ili smanjenje intenziteta boli.

Treba napomenuti da je ova studija koristila 3D mjerenja za definiranje orijentacije ključne kosti i lopatice. To naravno nije dostupno u kliničkoj praksi i oduzimalo bi previše vremena. Za procjenu orijentacije u kliničkoj praksi, vizualno promatranje statičkih i poludinamičkih promatranja pokazalo se pouzdanim u pregledu Struyfa i sur. (2014). Druga korisna statička mjera bila je udaljenost akromiona od zida. Inklinometrija za rotaciju prema gore još je jedna pouzdana metoda za mjerenje dinamičkog kretanja lopatice. Međutim, ova studija koristila je samo statička mjerenja.

Pričaj štreberski sa mnom

Dobar aspekt ove studije je da je dala mnogo detalja, koji su potrebni za reprodukciju ovog ispitivanja. Bilo bi zanimljivo vidjeti što će zaključiti randomizirana kontrolirana ispitivanja o ovoj repoziciji lopatice kod bolova u vratu. Ova studija je pronašla 2 podskupine pacijenata s bolovima u vratu na temelju različitih orijentacija lopatice, ali što je još važnije, podskupine nisu pokazale razlike u demografiji, intenzitetu boli u vratu, trajanju i invalidnosti. Stoga možemo pretpostaviti da su ljudi bili prilično homogeni, osim njihove anatomski različite orijentacije u ramenom obruču i mjesta bolova u vratu. Ove su podskupine identificirane na temelju velikih veličina učinka.

Nadalje, pokus je svoju potrebnu veličinu uzorka temeljio na minimumu potrebnom za klaster analizu. Prije 3D mjerenja položaja lopatice i ključne kosti, analizirano je 8 sudionika kako bi se ispitala pouzdanost ovog postupka unutar ocjenjivača. Koeficijenti unutarrazredne korelacije pokazali su izvrsne vrijednosti s vrijednostima u rasponu od 0,81 do 0,94.

Nosi poruke kući

Ovo je istraživanje identificiralo 2 različite podskupine pacijenata s kroničnom boli u vratu na temelju 3D mjerenja orijentacije lopatice. Grupa koja je imala veću rotaciju lopatice prema dolje i retrakciju klavikule reagirala je na repoziciju lopatice, dok oni koji su imali veću elevaciju klavikule i unutarnju rotaciju i nagib lopatice prema naprijed nisu reagirali na repoziciju lopatice kod bolova u vratu. Nadalje, oni koji su reagirali imali su više bolova u gornjem dijelu vrata i glavobolja, dok su oni koji nisu postigli dobar odgovor imali više bolova u donjem dijelu vrata. To može imati važnu ulogu u odabiru mogućnosti liječenja tih pacijenata.

Referenca

Wannaprom N, Jull G, Treleaven J, Warner MB, Kamnardsiri T, Uthaikhup S. 3D mjerenje klavikularne i skapularne orijentacije: Povezanost s kliničkim karakteristikama i odgovorom na repoziciju lopatice u bolesnika s bolovima u vratu. Muskuloskelet Sci Pract. Prosinac 2022.;62:102656. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102656. Epub 2022, 14. kolovoza. PMID: 36030756.