Uvod

Prije nekoliko tjedana pregledali smo studiju Longa i sur. o učinkovitosti konzervativnog ili kirurškog liječenja poderotina rotatorne manšete. Popravak puknute tetive rotatorne manšete često se zagovara kako bi se vratio normalan integritet tetive i postigla puna funkcionalnost ramena. Međutim, ovisno o resursu, stope reteara rotatorne manšete mogu biti visoke, u rasponu od 11%-94%. Stoga je nejasno doprinosi li šivanje rotatorne manšete funkcionalnom oporavku s obzirom na ove visoke stope reteara. Ovo je istraživanje poduzelo sustavni pregled i meta-analizu kako bi se definirala učestalost reteara rotatorne manšete nakon kirurškog liječenja u različitim vremenskim točkama i identificirali glavni čimbenici koji utječu na postoperativno cijeljenje rotatorne manšete.

Metode

U ovaj sustavni pregled i meta-analizu uključene su samo kliničke studije razine 1 i 2. Pojedinačne studije uključivale su pacijente s pukotinama rotatorne manšete pune debljine koji su bili podvrgnuti kirurškom zahvatu. Morali su biti prijavljeni postoperativni rehabilitacijski protokoli koji se odnose na razdoblje imobilizacije, pasivni i aktivni opseg pokreta i vježbe jačanja. Stope povlačenja rotatorne manšete, potvrđene postoperativnom dijagnostičkom slikom, morale su biti dokumentirane kao mjera ishoda. Samo su tipovi 4 i 5 Sugaya klasifikacije smatrani pukotinama rotatorne manšete pune debljine.

Stvorene su različite podskupine kako bi se riješio problem heterogenosti, a stope reteara rotatorne manšete izračunate su kao broj pacijenata s nezaliječenom tetivom nakon operacije prema ukupnom broju pacijenata podvrgnutih operaciji rotatorne manšete. Prijavljeni omjeri izgleda ukazuju na vjerojatnost da je došlo do reteara rotatorne manšete nakon operacije u odnosu na vjerojatnost da se nije dogodilo.

Rezultati

Ukupno je 59 studija odgovaralo kriterijima uključivanja, a od njih je 31 studija uvrštena u kvantitativnu sintezu jer su bile visoke kvalitete. Dijagnostičko slikovno praćenje kretalo se između 1 mjeseca i 60 mjeseci i otkrilo je da je postotak reteara rotatorne manšete bio 15% nakon 3 mjeseca, 21% nakon 3-6 mjeseci, 16% nakon 6-12 mjeseci, 21% nakon 12 -24 mjeseca i 16% pri praćenju duljem od 2 godine.

Brzine reteara rotatorne manšete i faktori rizika povezani s pacijentom

Stope reteara rotatorne manšete bile su veće kada su pacijenti bili stariji od 60 godina. Ispod 60 godina 14,4% pokazalo je povlačenje, dok je to bilo 24,3% u bolesnika starijih od 60 godina. (OR=1,8 (1,5-2,3)).

Pacijenti koji su bili podvrgnuti kirurškom zahvatu zbog malih do srednjih pukotina rotatorne manžete imali su manji rizik od povlačenja od onih s velikim do masivnim pukotinama. U skupini s malim do srednjim poderotinama primijećeno je 12,5% naspram 37% u skupini s velikim do masivnim poderotinama. Međutim, to je dovelo do relativno malog, ali značajnog omjera izgleda od 0,3 (0,2-0,5).

U onim slučajevima s masnom infiltracijom nisu primijećene razlike u brzini reteara rotatorne manšete u usporedbi s onima bez masne infiltracije. (OR=0,9 (0,4-1,9)). 

Brzine reteara rotatorne manšete i postoperativni rehabilitacijski protokol 

Stope povlačenja rotatorne manšete između onih koji su nosili remen do 6 tjedana u usporedbi s onima koji su bili imobilizirani u remenu dulje od 6 tjedana nisu pokazale značajne razlike. ILI=1,4 (0,1-1,2)).

Jednako tako, kada se gleda početak vježbi pasivnog raspona pokreta, nisu primijećene razlike u povlačenju između onih koji su izvodili rane pasivne vježbe (unutar 7 dana nakon operacije) u odnosu na one koji su izvodili odgođene pasivne vježbe ROM (>7 dana) (OR=0,8 ( 0,7-1,1)). 

Proučavanje aktivno potpomognutog ROM-a pokazalo je da su pacijenti koji su započeli aktivno potpomognuti ROM prije 5 tjedana bili izloženi većem riziku od povlačenja rotatorne manšete od onih koji su odgodili aktivno potpomognuti ROM. (OR=0,5 (0,4-0,7)). 

Ispitivanje vježbi punog aktivnog raspona pokreta prije i nakon 8 tjedana otkrilo je da je odgoda početka nakon 8 tjedana povezana s povećanim rizikom od povlačenja (OR=2 (1,3-3,2)). 

Početak vježbi jačanja prije i nakon 12 tjedana nije bio povezan s razlikama u brzinama povlačenja rotatorne manšete. (OR=1,1 (0,8-1,5)). 

Brzine povlačenja rotatorne manšete i kirurške tehnike

Nisu pronađene razlike u retearima između onih koji su bili podvrgnuti artroskopskoj u odnosu na otvorenu/mini-otvorenu operaciju (OR=1,0 (0,7-1,7)). 

Isto je vrijedilo i kada se popravak u jednom redu uspoređuje s popravkom u dva reda (OR=1,3 (0,9-1,9)). 

Jednoredni popravak u usporedbi sa šavnim mostom/transkoštanim popravkom je uspoređivan i otkriveno je da potonji odgovara višoj stopi reteara (OR=0,6 (0,4-0,8)). Slično, ova tehnika je također bila povezana s povećanom stopom reteara rotatorne manšete u usporedbi s dvorednim popravkom (OR=0,5 (0,3-0,7)). 

Injekcija plazme bogate trombocitima (PRP) bila je povezana s nižom stopom reteara nego kada PRP nije ubrizgan (OR=0,6 (0,4-0,9)). Povećanje tetive također odgovara nižoj brzini povlačenja (OR=0,2 (0,1-0,4)). 

Pitanja i razmišljanja

Ovaj sustavni pregled baca svjetlo na čimbenike rizika za retears rotatorne manšete. Ispitani su čimbenici povezani s pacijentom, čimbenici povezani s rehabilitacijom i kirurški zahvati, a ti se podaci mogu koristiti za određivanje rizika za pojedinog bolesnika. Podskupine čimbenika rizika temeljile su se na rehabilitacijskom protokolu Multicentrične ortopedske mreže za rame (MOON Shoulder Group). 

Isključivanje članaka umjerene i niske kvalitete može se dovesti u pitanje, ali dovodi do zaključaka temeljenih na visokokvalitetnom istraživanju. Isključivanjem tih članaka iz meta-analiza ovdje utvrđeni čimbenici rizika za retears rotatorne manšete temeljeni su na visokoj kvaliteti i dokaze ne treba umanjiti. Druga je strategija mogla biti uključivanje tih studija, ali tada bi rizik od netočnosti, heterogenosti i pristranosti u objavljivanju rezultirao umanjivanjem dokaza, ostavljajući zaključke temeljene na manjkavim dokazima, a time i ne bi omogućio jasan odgovor na istraživačko pitanje.

Pričaj štreberski sa mnom

Sustavni pregled je dobro proveden, u skladu sa smjernicama PRISMA-e i uz temeljitu potragu za dokazima. Unatoč tome, uključeni su samo engleski članci, što može unijeti jezičnu pristranost u zaključke. 

Uključivanje samo studija razine 1 i 2 i uključivanje pukotina rotatorne manšete pune debljine u ovaj pregled promiče homogenost nalaza. Konzultiran je rehabilitacijski protokol MOON grupe kako bi se stratificirale analize, tako da se konzervativna rehabilitacija temeljila na postojećim i realnim vremenskim okvirima.

Nosi poruke kući

Dob, veličina puknuća rotatorne manšete, početak ranog aktivnog potpomognutog ROM-a (unutar 5 tjedana nakon operacije), odgoda potpunog aktivnog ROM-a (iznad 8 tjedana) bili su povezani s povećanim stopama reteara rotatorne manšete. Masna infiltracija, razdoblje imobilizacije, rani početak pasivnog ROM-a (unutar 1 tjedna nakon operacije), početak vježbi jačanja prije ili nakon 12 tjedana nisu bili povezani s povećanom incidencijom povlačenja rotatorne manšete

Iako mi kao fizioterapeuti nemamo pravo glasa u odabiru kirurških tehnika, trebali bismo biti svjesni koja je tehnika popravka korištena kada započinjemo rehabilitaciju kod pacijenta koji je imao popravku rotatorne manšete. Ova je meta-analiza otkrila povećanu stopu povlačenja rotatorne manšete nakon popravka mosta šavom/transkoštanog popravljanja i manji rizik nakon uporabe PRP-a i augmentacije tetive. Nisu primijećene razlike u riziku reteara između artroskopije i (mini)otvorene operacije te između jednoredne i dvoredne operacije. 

Referenca

Longo UG, Carnevale A, Piergentili I, Berton A, Candela V, Schena E, Denaro V. Stope reteara nakon operacije rotatorne manšete: sustavni pregled i meta-analiza. BMC mišićno-koštani poremećaj. 31. kolovoza 2021;22(1):749. doi: 10.1186/s12891-021-04634-6. PMID: 34465332; PMCID: PMC8408924. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34465332/