Uvod

Kronična bol u donjem dijelu leđa (CLBP) složen je poremećaj, često praćen fizičkim i psihičkim problemima. Pokazalo se da liječenje s treningom otpora učinkovito smanjuje simptome CLBP-a ( Owen i sur., 2020. ). Međutim, neuromuskularna oštećenja, posebice u lumbalnim ekstenzorima, identificirana su kao doprinos invalidnosti povezanoj s CLBP-om. Ova randomizirana kontrolirana studija (RCT) nastojala je utvrditi hoće li dodavanje vježbi za ponovnu obuku lumbalne neuromuskularne kontrole u 12-tjedni program treninga otpora poboljšati rezultate, posebno u smislu smanjenja invaliditeta, u usporedbi sa samim treningom otpora. Pogledajmo pobliže protokol za trening otpora u CLBP-u koji su sadašnji autori koristili.

Metode

U ovom randomiziranom kontroliranom pokusu istražene su dvije paralelne skupine. Uključeni su sudionici između 18 i 65 godina s najmanje 3 mjeseca boli u donjem dijelu leđa (sa ili bez boli u donjim udovima). Bio je potreban Oswestryjev indeks invaliditeta od najmanje 21%, što ukazuje na umjerenu ili tešku invalidnost.

Nakon uključivanja, sudionici su bili randomizirani u intervencijsku skupinu koja je izvodila neuromuskularni trening i trening otpora ili u kontrolnu skupinu koja je izvodila samo trening otpora.

Tijekom 12 tjedana sudjelovali su u 24 vježbe (2 tjedno) od oko 30 minuta svaka. Fizioterapeut obučen za protokol nadzirao je sve sesije.

Vježbe

Trening otpora sastojao se od vježbi lumbalne ekstenzije u kombinaciji s najmanje jednom drugom, kao što je potisak nogama, fleksija trupa ili ekstenzija kukova. Opterećenje za vježbe otpora postavljeno je na 85% maksimalne voljne izometrijske kontrakcije (MVIC) svakog sudionika. Vježbe su se ponavljale 2 minute ili do umora.

Neuromuskularne vježbe bile su usmjerene na poboljšanje kontrole lumbalne ekstenzije. One su izvedene u intervencijskoj skupini prije treninga otpora. U sjedećem položaju u dinamometarskom stroju i korištenjem vizualne povratne informacije, upućeni su da izometrijski gurnu leđa na naslon za 20% do 50% svog MVIC-a. U svakoj sesiji izvedena su tri ponavljanja na 3 različite frekvencije (0,05 Hz, 0,08 Hz i 0,14 Hz).

Primarni ishod bio je Oswestry Disability Index (ODI), mjera invaliditeta posebno potvrđena za CLBP. To je mjereno na početku, 6 i 12 tjedana. Sekundarni ishodi uključuju:

• Intenzitet boli (numerička skala ocjenjivanja)
• Kineziofobija ( Tampa ljestvica za kineziofobiju – 17 )
• Samoučinkovitost boli (Upitnik o samoučinkovitosti boli)
• Razine tjelesne aktivnosti (International Physical Activity Questionnaire – Short Form)
• Snaga lumbalne ekstenzije, pogreška usklađivanja sile i debljina multifidnog mišića

Rezultati

Regrutirano je šezdeset i devet sudionika. Trideset i troje bilo je randomizirano u intervencijsku skupinu (trening otpora plus neuromuskularna kontrola), a trideset šest je randomizirano u kontrolnu skupinu (samo trening otpora). Devet sudionika je izgubljeno za praćenje i bili su isključeni iz primarne analize. Stoga je u svakoj skupini analizirano 30 sudionika. Njihove osnovne karakteristike bile su slične.

Obje skupine pokazale su značajna poboljšanja u ODI rezultatima, uz klinički značajna smanjenja (kontrolna skupina: 22,3%; interventna grupa: 25,9%) do 12 tjedana. Međutim, nije pronađena značajna razlika između skupina (srednja razlika u 12 tjedana: -4,39 bodova, 95% CI: -10,19 do 1,41);  što ukazuje da nema dodane vrijednosti za neuromuskularne vježbe povrh treninga otpora u CLBP-u.

Sekundarni ishodi intenziteta boli i kineziofobije su se poboljšali, ali je samoučinkovitost boli ostala više-manje ista. Sekundarni ishodi poduprli su nalaze primarne analize. Nijedan od sekundarnih ishoda nije postigao značajne razlike između skupina.

Poboljšanja u snazi ​​lumbalne ekstenzije i pogrešci usklađivanja sile primijećena su u obje grupe, ali ponovno nisu pronađene značajne razlike između NM i ST grupa nakon 12 tjedana.

Obje skupine postigle su jednaka poboljšanja u invalidnosti kao što se može vidjeti u rezultatima unutar skupine.

Pitanja i razmišljanja

I trening otpora u CLBP-u i trening otpora s neuromuskularnim vježbama dali su iste rezultate. To znači izostanak dodatnih pogodnosti za dodavanje neuromuskularnog treninga. Ovo je dobra vijest jer nam govori da trening s otporom može donijeti važna poboljšanja bez potrebe za posebnim dinamometrom za neuromuskularni trening. Umjesto korištenja specijalizirane opreme, čini se da je progresivni trening otpora važniji. Također, ovo ispitivanje koristilo je protokol treninga otpora Američkog koledža sportske medicine za propisivanje individualiziranih progresija vježbi i progresivnog preopterećenja.

Intervencijska skupina sudjelovala je u nešto dužim tretmanima u usporedbi s grupom koja je radila samo trening otpora. Kako bi izjednačili vrijeme vježbanja, autori su osigurali da sudionici u skupini za jačanje izvode dodatne vježbe otpora na lumbalnu ekstenziju na 50% svog MVIC-a. Još jedan dobar aspekt je da su obje grupe koristile istu opremu za vježbanje. Na taj se način nastojalo osigurati jednake tretmane.

U uvodu članka autori spominju da različite intervencije tjelesne aktivnosti koje su specifično usmjerene na tjelesna oštećenja ne pokazuju superiornost jedna nad drugom. Pretpostavljaju da je to zbog slabe povezanosti između oštećenja povezanih s CLBP-om i invaliditeta. Međutim, ova se studija usredotočila na 'novo' identificirani problem: poremećaje neuromuskularne kontrole lumbalnog ekstenzora. Analize nisu pokazale značajan učinak treninga motoričke kontrole mišića lumbalnih ekstenzora. Trebali bismo prestati pokušavati ispraviti netočne obrasce pokreta ili nedovoljnu koordinaciju mišića. Nasuprot tome, mislim da bismo svoje ishode liječenja trebali vidjeti više u pozitivnom utjecaju tjelovježbe i tjelesne aktivnosti na čimbenike povezane s CLBP-om kao što su izbjegavanje straha, snaga, samopouzdanje i očekivanja, a ne u 'ispravljanju pokreta' ili 'popravljanju oštećenja' .

Pričaj štreberski sa mnom

Oswestryjev indeks invaliditeta (ODI) nema jasne minimalne klinički važne razlike (MCID) Schwind i sur., (2013.) . Predloženo je nekoliko ograničenja, ali do danas nema konsenzusa. Ipak, obje su skupine smanjile svoj ODI rezultat ispod 20%. Autori koji su stvorili ODI predložili su da rezultat ispod 20% ne odražava invaliditet. Kao takvo, možemo reći da je ovo ispitivanje bilo uspješno u smanjenju invaliditeta.

Kineziofobija je ostala na višoj granici oko 30 u obje skupine, unatoč poboljšanju invaliditeta. Rezultat veći od 37 smatra se visokim. Ovome može biti potrebna pažnja kada liječite pacijenta sa sličnim karakteristikama. Međutim, imali su visoke rezultate samoučinkovitosti na početku, rješavanje problema izbjegavanja straha može biti jedna od strategija liječenja koje najviše obećavaju za održivi uspjeh liječenja. Možda je više od treninga otpora potrebno osobama s ozbiljno oštećenim kognitivno-emocionalnim i psihosocijalnim čimbenicima. Ali ako primjenjujete trening otpora, nema potrebe dodavati neuromuskularne vježbe, kao što je pokazalo ovo istraživanje.

Prirodni oporavak prema autorima nije bio vjerojatan, ali budući da nije uključena prava kontrolna skupina (koja nije radila ništa), to se ne može zaključiti.

Devet sudionika je izgubljeno za praćenje i nisu analizirani. Ovo je analiza po protokolu, ali poželjne su analize namjere liječenja budući da analize po protokolu mogu precijeniti učinke liječenja. Međutim, provedena je analiza osjetljivosti koja je uključila sve randomizirane i nije pokazala razlike.

Autori nisu tumačili sekundarne ishode statističkom značajnošću, već su ih samo smatrali potpornim. Nadalje, tumačenje se nije oslanjalo na poboljšanja unutar grupe, kao što ponekad vidimo kada se primijeti nedostatak razlika između grupa.

Na početku, sudionici su stratificirani prema svojim početnim ODI rezultatima u skupinu s umjerenim i teškim invaliditetom. Svi modeli su prilagođeni za osnovne ODI rezultate. Uzimanje u obzir osnovnih ODI rezultata daje realniju procjenu kako svaka skupina reagira na intervenciju. Ova prilagodba pomaže kompenzirati potencijalnu pristranost uzrokovanu nejednakim početnim položajem u invalidnosti i osigurava da su promatrani ishodi posljedica intervencije, a ne već postojećih nejednakosti među sudionicima.

Nosi poruke kući

Podaci pokazuju da fizioterapeuti možda neće morati uključiti posebnu neuromuskularnu ponovnu obuku za sve pacijente s CLBP-om. Nalazi sugeriraju da je samo vježba otpora u CLBP-u dovoljna da dovede do značajnih poboljšanja invaliditeta.

Korisni alati

• Oswestryjev indeks invaliditeta
• Tampa skala kineziofobije-17
• Upitnik samoučinkovitosti boli
• Međunarodni upitnik o tjelesnoj aktivnosti – kratki oblik

Referenca

Farragher JB, Pranata A, Williams GP, El-Ansary D, Parry SM, Clark RA, Mentiplay B, Kasza J, Crofts S, Bryant AL. Neuromuskularna kontrola i trening otpora za osobe s kroničnom križoboljom: Randomizirano kontrolirano ispitivanje. J Orthop Sports Phys Ther. Svibanj 2024.;54(5):350-359. doi: 10.2519/jospt.2024.12349. PMID: 38497906.