Fizioterapija na daljinu jednako učinkovita kao i konzultacije licem u lice?

Uvod

U vrijeme pandemije mnogi su zdravstveni djelatnici bili prisiljeni davati konzultacije na daljinu, uključujući fizioterapiju. Stoga se od tada često ispituje učinkovitost i primjenjivost toga. Dokazi su dostupni, osobito za osteoartritis i bol u leđima, ali ih je manje za ozljede mišićno-koštanog sustava. Stoga bi trenutna studija trebala ispitati pružanje fizioterapije na daljinu ili uobičajene fizioterapije licem u lice i je li prva bila jednako dobra ili potencijalno bolja od druge.

Metode

Ovo randomizirano kontrolirano ispitivanje provedeno je u pet bolnica u Australiji. Pacijenti su ispunjavali uvjete za sudjelovanje kada su bili na ambulantnoj listi čekanja i imali su mišićno-koštano stanje ili ozljedu. Cilj je bio usporediti uobičajenu fizioterapiju licem u lice s pružanjem fizioterapije na daljinu kako bi se utvrdilo može li skrb na daljinu biti jednako dobra ili bolja od uobičajene skrbi.

Osobe u uobičajenoj skupini fizioterapije viđene su u ambulantnom odjelu. Liječni fizioterapeut mogao je odabrati vježbe za kućni program vježbanja ako je to smatrao potrebnim. Sadržaj, broj i trajanje fizioterapijskih seansi individualizirao je i odredio lečeći fizioterapeut.

Svi sudionici uključeni u grupu fizioterapije na daljinu bili su pozvani na inicijalni termin licem u lice. Tijekom ove sesije utvrđeni su ključni problemi i ciljevi sudionika i to je bila osnova za izvođenje programa fizioterapije na daljinu. Liječni fizioterapeut mogao je slobodno odabrati vježbe za kućni program vježbanja. To je bilo prilagođeno materijalima koje su sudionici imali kod kuće. Vježbe su odabrane iz velike baze podataka (physiotherapyexercises.com) i dostavljene putem aplikacije ili ispisane na papiru. Dane su smjernice o broju ponavljanja svake vježbe. Predviđene su daljinske naknadne konzultacije kako bi se dodatno usmjerilo i uputilo sudionike da napreduju u vježbama kada se to smatra prikladnim. Neki su polaznici već od početka učeni kako napredovati vježbama.

Grupa fizioterapije na daljinu primila je telefonski poziv 2. i 4. tjedna programa. Ovo je trebalo revidirati vježbe i dati upute o tome kako napredovati u vježbama. Ti su pozivi obično trajali 5-10 minuta. Automatizirane tekstualne poruke slane su svaki tjedan kako bi se sudionici potaknuli da nastave s programom i povećaju pridržavanje.

Na kraju 6-tjednog programa, objema grupama je rečeno da mogu slobodno nastaviti s liječenjem koje god žele za svoju mišićno-koštanu ozljedu, ali to nije poticano niti olakšavano.

Primarni ishod bila je ljestvica funkcioniranja specifična za pacijenta dobivena na kraju razdoblja intervencije od 6 tjedana. Dugoročno praćenje bilo je zakazano za 26 tjedana, ali to je bila sekundarna mjera ishoda. Sva mjerenja obavio je slijepi procjenitelj na početku i putem telefonskog poziva nakon 6 i 26 tjedana. Ljestvica funkcioniranja specifična za pacijenta opisana je na našoj web stranici. Sudionici su mogli odabrati do pet funkcionalnih aktivnosti koje su im bile važne i kod kojih su imali poteškoća u provedbi. Svaka se aktivnost ocjenjuje od 0 (nemogućnost obavljanja aktivnosti) do 10 (sposobnost obavljanja aktivnosti na razini prije ozljede).

Rezultati

U studiju je bilo uključeno ukupno 210 sudionika, a 104 sudionika nasumično su raspoređena u program fizioterapije na daljinu. Preostalih 106 primilo je uobičajenu osobnu fizioterapiju. Šezdeset pet posto sudionika bile su žene, a prosječna dob bila je 53 godine. Više od 80% sudionika patilo je od svoje ozljede dulje od 12 tjedana.

Fizioterapija na daljinu — Iz: Withers i sur., J Physiother. (2024)

Lokacije ozljeda koje su najviše uključene bile su koljeno, rame i leđa, a svaka je činila otprilike 20-30% svih lokacija. Dijagnoze koje su se najčešće javljale bile su

Bol u leđima ili nogama (nakon operacije ili ne),
Osteoartritis,
prijelomi,
Smrznuto rame, kapsulitis, udarci ili puknuća mišića
ACL ili ozljeda meniskusa (sa ili bez popravka), patelofemoralna bol ili bol u koljenu, ozljede tetive koljena
Bol u vratu
Bol u gležnju, tendonitis ili uganuće

Razlika između skupina za ljestvicu funkcioniranja specifičnog za pacijenta nakon 6 tjedana bila je 2,7 bodova (95% CI -3,5 do 8,8). To znači da nije primijećena statistički značajna razlika između obje skupine i da pružanje fizioterapije na daljinu može biti jednako dobro kao i uobičajena fizioterapijska njega licem u lice.

Pitanja i razmišljanja

Nepostojanje razlika između skupina dovelo je autore do zaključka da je pružanje fizioterapije na daljinu jednako dobro kao i pružanje tradicionalne fizioterapije licem u lice. Ali je li to stvarno tako? Ne bih rekao tako jer su prosječni rezultati na ljestvici funkcioniranja specifičnog za pacijenta bili samo oko 50% za obje grupe, i u 6. i u 26. tjednu. Biste li to nazvali uspjehom kada je vaš pacijent postigao samo polovicu svojih ciljeva?

Nakon 6 tjedana to još uvijek možete nazvati značajnim poboljšanjem, ali činjenicu da su se rezultati nakon toga stabilizirali ne treba nazvati poboljšanjima po mom mišljenju. Važna napomena u vezi s tim objašnjava se činjenicom da su nakon 6 tjedana prekinute fizioterapija na daljinu i uobičajena njega.

Sudionici nisu bili izravno poticani ili olakšavani da nastave s fizioterapijom, ali su to mogli učiniti, bez obzira na način isporuke. Iako su bili slobodni učiniti sve što su smatrali potrebnim za svoju ozljedu, moguće je da su neki prestali raditi svoje vježbe, dok su drugi možda nastavili. Neki ljudi koji su primali fizioterapiju na daljinu možda su prešli na fizioterapiju licem u lice, drugi su se možda prebacili na fizioterapiju na daljinu itd. Ovo daje mnogo heterogenosti u ishodu nakon 26 tjedana (iako je primarni ishod postavljen na 6 tjedana).
Također je važno uzeti u obzir da, nažalost, nije zabilježeno što su sudionici radili nakon završetka ispitivanja. Svrha je bila vidjeti razliku između pružanja fizioterapije na daljinu i uobičajene njege tijekom 6 tjedana, a nije primijećena razlika koja bi ukazivala na to da su obje opcije učinkovite. Ipak, kada se pogleda tablica 4, ističe se da su u obje skupine sudionici postigli samo 50% maksimalnog rezultata za ljestvicu funkcioniranja specifičnog za pacijenta. To znači da se nisu u potpunosti oporavili.
Razumno je misliti da će nastaviti primati fizioterapijsku njegu. Međutim, budući da to nije procijenjeno, ne može se pretpostaviti da su obje intervencije učinkovite u liječenju ovih mišićno-koštanih stanja. Možemo samo zaključiti da nema razlika u rezultatima fizioterapije na daljinu ili uobičajene fizioterapije licem u lice.
Naravno, s obzirom na široku prirodu mogućih zdravstvenih stanja koja su uključena, krajnje točke od 6 i 26 tjedana mogle su pridonijeti tome, budući da znamo da je na primjer puknuću ACL-a ili smrznutom ramenu potrebno mnogo više vremena za oporavak od uganuće gležnja. Široki kriteriji uključivanja (bilo koja ozljeda/stanje mišićno-koštanog sustava) mogli su dovesti do vrlo heterogene populacije, što bi zauzvrat moglo zbuniti skromna poboljšanja.

Razmotrite kontekst u kojem je trenutna studija provedena kako biste protumačili primjenjivost rezultata u vašoj praksi. Ljudi koji žive u Australiji mogu se suočiti s dugim putovanjem do zdravstvene ustanove. Neki pacijenti žive u ruralnim područjima, dok drugi mogu imati bolji pristup skrbi kada žive u gradovima. Prijavljene su duge liste čekanja za primanje skrbi. To može biti zbog nekoliko razloga, uključujući povećanu prevalenciju zdravstvenih problema i povećanu svijest o dobrobitima koje fizioterapija može imati, ali također može proizaći iz besplatnih konzultacija koje se nude u bolnicama koje financira država. Loša strana ovih financiranih konzultacija za fizioterapiju su duge liste čekanja. Znamo da mnogi akutni problemi imaju povoljan tijek i da su samoograničavajući, međutim, u prisutnosti negativnih prognostičkih čimbenika kao što su izbjegavanje straha, tjeskoba ili, na primjer, loše strategije suočavanja, neki od ovih akutnih problema mogu prerasti u kronične. Potreba za pružanjem fizioterapije na daljinu može biti velika kako bi se spriječilo ovo dugo razdoblje čekanja.

Što možemo uzeti iz ove studije, čak i ako ne možemo izravno usporediti metode pružanja skrbi u različitim zemljama sa svakim jedinstvenim zdravstvenim sustavom? Barem možete osnažiti svog pacijenta da bude što neovisniji. Vaše 30-minutne konzultacije trebale bi ih voditi da sudjeluju u mnogim drugim 30-minutnim (ili dužim) vježbama kod kuće. Kada možete pronaći način koji radi za vašeg pacijenta kako biste povećali njihovo sudjelovanje i samoučinkovitost, imate ključ da izbjegnete da se oslanjaju na vas i da još uvijek puno napredujete. Konzultacije na daljinu mogu biti koristan dodatak. Možda vam ne treba pola sata, a time biste mogli osloboditi nešto prostora u svom kalendaru za druge koji se trebaju vidjeti u stvarnom životu. Možda vas naš blog može voditi kroz to.

Jesmo li već spremni za pružanje fizioterapije na daljinu? Slabo pridržavanje uočeno u ovoj studiji u kojoj je ispitano samo 6 tjedana liječenja može ukazivati na to da je moguće prerano. Ali opet, ovo može biti jako ovisno o broju stanovnika.

Pričaj štreberski sa mnom

Ovo je istraživanje odabralo pragmatičan pristup pružanju fizioterapije na daljinu budući da nije bilo standardiziranih vježbi niti zakazanih sastanaka. Ovo je odabrano jer su autori željeli što je moguće sličnije oponašati kliničku praksu. Više se povezujem s ovakvim studijama kako bih informirao svoju praksu jer se lakše prevode. S druge strane, također sam željan naučiti više o tome kako i kada, pa sam bio pomalo razočaran kada sam vidio da nema opisa vježbi ili sažetka.

Ograničenje ove studije mogao bi biti rizik od izazivanja pristranosti pristanka. Pristranost pristanka je vrsta pristranosti u kojoj ispitanici imaju tendenciju reći ono što misle da bi ispitivač više volio čuti jer je u ljudskoj prirodi biti susretljiv. To je moguće jer je procjenitelj ishoda, iako zaslijepljen, sjedio pokraj sudionika kako bi mu pomogao pri ispunjavanju upitnika na računalu. S druge strane, na ovaj način su izbjegli pristranost neodgovora, gdje sudionici ankete odbijaju ili ne mogu odgovoriti na jednu stavku ankete ili cijelu anketu.

Sudionici nisu bili zaslijepljeni, ali su držani naivnima u pogledu prave svrhe studije. Nije im rečeno koji je "zlatni standard" liječenja, već im je samo rečeno da su uspoređena 2 različita načina pružanja fizioterapije.

Poruke za ponijeti kući

Pružanje fizioterapije na daljinu ili sudjelovanje u uobičajenoj osobnoj njezi nije rezultiralo razlikama u funkcionalnim ishodima specifičnim za pacijenta u različitim mišićno-koštanim stanjima. Skrb na daljinu je moguća i izvediva za fizioterapijski tretman. Budući da su poboljšanja u specifičnom funkcioniranju bolesnika još uvijek prilično skromna, razumno je dodatno ispitati korisnost pružanja fizioterapije na daljinu u specifičnijem uzorku za razliku od široke definicije mišićno-koštanih stanja koja je uključena u trenutnu studiju.