Uvod

Blaga traumatska ozljeda mozga nastaje zbog izravnog ili neizravnog udarca u glavu, što dovodi do problema u funkcioniranju mozga. Većina pacijenata oporavi se unutar 14 dana, ali neki će iskusiti dugotrajne simptome koji negativno utječu na njihovu kvalitetu života. Među tim nadolazećim simptomima, vrtoglavica, omaglica i poremećaj ravnoteže često su prijavljivani simptomi. Vestibularna oštećenja prepoznaju se kao osnovni uzrok, budući da je trauma glave mogla dovesti do aksonalnog oštećenja (kao što su aksonalna ozljeda, kontuzije mozga, nekroza), što rezultira strukturno-funkcionalnim promjenama u unutarnjem uhu, vestibulokoklearnom živcu, vestibulospinalnom putu i središnjem vestibularnom putu. 

Vestibularna rehabilitacijska terapija (VRT) temeljni je pristup za upravljanje vestibularnim simptomima i čini se osobito relevantnim pristupom s obzirom na prezentaciju blage traumatske ozljede mozga. VRT djeluje kroz 3 različita mehanizma: adaptaciju, supstituciju i habituaciju. 

Iako je učinak VRT-a opsežno istražen, ovaj sustavni pregled pruža noviji pregled dokaza. Uključujući visokokvalitetna istraživanja kao temelj rehabilitaciju za blagu traumatsku ozljedu mozga strategije u upravljanju vestibularnim simptomima

Metode

Za ovaj sustavni pregled literature s meta-analizama sustavno je istražena dostupna literatura o randomiziranim kontroliranim ispitivanjima (RCT). Uključeni su kontrolirani pokusi i kohortne studije. Uključene su različite modalitete VRT-a (kućni, grupni sastanci…). Uključeni su kontrolirani pokusi i kohortne studije. Uključene su različite modalitete VRT-a (kućne vježbe, grupni treninzi…). 

Primarna ishodnica bila je težina vestibularnih simptoma, procijenjena pomoću nekoliko validiranih alata: Inventara za invaliditet zbog vrtoglavice (DHI), Vestibularno-okularnog motornog skrininga (VOMS), Skale simptoma nakon potresa mozga (PCSS) i Sustava bodovanja pogrešaka u ravnoteži (BESS).

DHI je upitnik od 25 stavki koji procjenjuje samopercepirani utjecaj vrtoglavice na fizičku, emocionalnu i funkcionalnu sferu, s rezultatima u rasponu od 0 (nema invaliditeta) do 100 (težak invaliditet).

VOMS procjenjuje vestibularna i očne motoričke smetnje provociranjem simptoma tijekom specifičnih zadataka, uključujući glatko praćenje pogleda, horizontalne i vertikalne sakade, konvergenciju, horizontalni vestibulo-okularni refleks (VOR) i osjetljivost na vizualni pokret (VMS).

PCSS je subjektivna skala simptoma u kojoj pacijenti ocjenjuju težinu 22 simptoma povezanih s potresom mozga od 0 do 6, što rezultira maksimalnim brojem bodova od 132.

BESS procjenjuje posturalnu stabilnost brojenjem pogrešaka u ravnoteži tijekom različitih statičkih položaja izvedenih na čvrstim i pjenastim površinama. Svaki položaj dopušta do 10 pogrešaka, s maksimalno 30 pogrešaka po površini. Modificirana verzija (mBESS) procjenjuje ravnotežu samo na čvrstoj površini.

Sekundarni ishod bio je broj pojedinaca kojima je odobreno povratak u normalno funkcioniranje.

Izvlačenje podataka i procjena rizika od pristranosti

Podaci izvučeni iz članaka u punom tekstu uključivali su dizajn studije, početne karakteristike sudionika, vrstu i učestalost vestibularne rehabilitacije kod blage traumatske ozljede mozga, razdoblje praćenja i izvješćene ishode. Izvlačenje podataka i procjena rizika od pristranosti provedeni su neovisno od strane dva recenzenta pomoću standardiziranog obrasca za prikupljanje podataka. rehabilitacija za blagu traumatsku ozljedu mozga, razdoblje praćenja i izvješćene ishode. Izvlačenje podataka i procjena rizika od pristranosti provedeni su neovisno od strane dva recenzenta koristeći standardizirani obrazac za prikupljanje podataka.

Rizik od pristranosti u randomiziranim kontroliranim ispitivanjima procijenjen je pomoću alata Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2), dok su nerandomizirana klinička ispitivanja i kohortne studije ocijenjene pomoću alata ROBINS-I.

Statističke analize 

Korišten je model s nasumičnim efektima za kombiniranje rezultata iz različitih studija. Za kontinuirane ishode izračunata je standardizirana srednja razlika (SMD) s 95-postotnim intervalom pouzdanosti (CI), dok su za kategorijske ishode korištene omjere rizika (RR) s 95-postotnim CI-jem. Rezultati su smatrani statistički značajnim kada je p-vrijednost bila manja od 0,05.

Statistička heterogenost između studija procjenjivana je pomoću I² statistike i χ² testa, pri čemu vrijednosti I² veće od 50 % ukazuju na značajnu heterogenost. Kada je za ishod uključeno više od dvije studije, provedena je analiza osjetljivosti kako bi se ispitala utjecaj kvalitete studije na rezultate.

Provedene su zasebne meta-analize za svaki ishod, a za pet domena VOMS procjene provedene su podskupinske analize. Budući da je bilo dostupno samo malo studija, pristranost objavljivanja nije se mogla procijeniti pomoću dijamantnog grafikona.

Sigurnost dokaza 

Kvaliteta dokaza procijenjena je prema GRADE kriterijima, s četiri moguće ocjene: visoka, umjerena, niska i vrlo niska. Kvaliteta dokaza ocijenjena je na temelju sljedećih čimbenika: rizik od pristranosti, nedosljednost, neizravnost i nepreciznost.

Rezultati

Pretraga je u početku identificirala 515 članaka, a nakon uklanjanja duplikata, 475 je pregledano po naslovu i sažetku. 44 članka s punim tekstom ocijenjeno je za prihvatljivost, od kojih je 8 uključeno u kvalitativnu sintezu. Od njih je 6 studija ispunilo kriterije za meta-analizu, dok su 2 kohortne studije isključene kako bi se izbjegla heterogenost. Studije koje nisu objedinjene statistički su narativno sažete kako bi se potkrijepili ili kontrastirali nalazi meta-analize.  

U kvalitativnu analizu uključeno je ukupno 460 sudionika, dok je u meta-analizu uključeno 270 sudionika. Među osam studija uključenih u kvalitativnu sintezu, tri su se usredotočile na odrasle, dvije na adolescente, jedna na pedijatrijske populacije, jedna na adolescente i odrasle, a jedna je uključivala sudionike svih dobnih skupina.

Pet studija provelo je individualizirani rehabilitacijski pristup, kombinirajući sesije pod vodstvom terapeuta i vježbe kod kuće. Te su intervencije uključivale repoziciju kanalikula, vježbe navikavanja, stabilizaciju/adaptaciju pogleda, strategije supstitucije i ponovnu rehabilitaciju ravnoteže. Osim toga, tri su studije uključivale vratnu i prsnu manualnu terapiju, uključujući mobilizaciju, manipulaciju i tehnike mekih tkiva.

Trajanje intervencija kretalo se od 4 do 8 tjedana, a samo su dvije studije uključivale naknadne procjene, s razdobljima praćenja koja su se kretala od 1 do 6 mjeseci nakon intervencije.

Šest studija uključenih u kvalitativne analize smatralo se dokazima razine 2 zbog njihovog RCT dizajna. Uključene kohortne studije smatrane su dokazom 3. razine. 

Među 6 uključenih RCT-ova, 2 studije imale su visok rizik od pristranosti zbog nedostatka skrivanja dodjele, dok većini studija nije nedostajalo zaslijepljivanje sudionika i procjenitelja, ali su se smatrale niskorizičnima za odstupanja od namjeravanih intervencija. Samo je 1 studija imala visok rizik u domeni 3 i određene nedoumice u domenama 2 i 5. Sveukupno, 2 od 6 RCT-ova ocijenjene su kao visokorizične.

Za 2 kohortne studije, jedna je imala nizak rizik od pristranosti u svim domenama, dok je druga pokazala visok rizik u mjerenju ishoda, što je dovelo do ukupne ocjene ozbiljnog rizika.

Outcomes 

DHI

Učinak rehabilitacija za blagu traumatsku ozljedu mozga na rezultate Inventara o invaliditetu zbog vrtoglavice (DHI) procijenjen je u 5 studija (n = 206). Kombinirana analiza 4 studije pokazala je malo, ali značajno poboljšanje na kraju liječenja.

Nakon 4 mjeseca praćenja, 2 studije (110 sudionika) nisu pokazale značajnu razliku između skupina.

Studije isključene iz meta-analize izvijestile su o značajnim poboljšanjima nakon liječenja, pri čemu su veće koristi zabilježene kod djece u usporedbi s odraslima. 

Vestibularni/okularni motorički skrining

Dva randomizirana kontrolirana ispitivanja (n = 81) procijenila su učinak vestibularne rehabilitacijske terapije (VRT) na VOMS bodove, pokazujući značajno sveukupno poboljšanje.

Analiza podskupina pokazala je značajna poboljšanja u horizontalnom vestibulo-okularnom refleksu i osjetljivosti na vizualni pokret, dok druga područja nisu pokazala značajne promjene.

Dodatno, studija uključena u kvalitativnu sintezu izvijestila je o smanjenju izazivanja simptoma tijekom horizontalnih i vertikalnih sakada. 

Skala simptoma nakon potresa mozga

Četiri studije (n = 214) procijenile su simptome nakon potresa mozga, iako je jedna studija isključena iz objedinjene analize zbog drugačijeg upitnika. Objedinjeni rezultati pokazali su značajno poboljšanje rezultata na PCSS-u nakon vestibularne rehabilitacijske terapije 

Poremećaj ravnoteže: Sustav bodovanja pogrešaka u ravnoteži.  

Dvije studije, koje su uključivale 97 sudionika, procjenjivale su ravnotežu pomoću BESS-a. Kombinirana analiza pokazala je veće smanjenje bodova za VRT skupinu, ali učinak nije bio statistički značajan. 

Zasebna studija izvijestila je o značajnom poboljšanju ravnoteže nakon VRT-a. 

Analize povratka na posao/sport

Dva randomizirana kontrolirana ispitivanja procijenila su učinak individualiziranih multimodalnih intervencija, uključujući VRT, na povratak sportu/poslu. Obje su studije izvijestile da su se sudionici u interventnoj skupini brže oporavili i da su imali veću vjerojatnost povratka aktivnosti. Meta-analiza je pokazala omjer rizika od 3,15 za medicinsko odobrenje do 8. tjedna, pri čemu je 78,3 % sudionika u interventnoj skupini dobilo odobrenje, za razliku od 37,5 % kontrolne skupine.

Procjena osjetljivosti

Analize osjetljivosti provedene su uklanjanjem studija s visokim rizikom od pristranosti. Za DHI, učinak na kraju liječenja postao je nesignifikantan. Za PCSS, značajno poboljšanje ostalo je nepromijenjeno.

Pitanja i razmišljanja

Zbog različitih mehanizama ozljede i širokog raspona kliničkih prezentacija kod pacijenata s blagom traumatskom ozljedom mozga (mTBI), simptomi se mogu znatno razlikovati od jednog do drugog pojedinca. Ova varijabilnost naglašava važnost personaliziranog, holističkog pristupa rehabilitaciji. U tom kontekstu, vrlo kruti istraživački protokoli mogu ne uspjeti obuhvatiti složenost simptoma pacijenata i stoga mogu ograničiti mogućnost procjene stvarne učinkovitosti vestibularne rehabilitacije za blagu traumatsku ozljedu mozga. rehabilitacije za blagu traumatsku ozljedu mozga.

Buduća istraživanja trebala bi težiti boljem uzimanju u obzir višedimenzionalne prirode simptoma mTBI-ja. To uključuje identificiranje ključnih pokretača simptoma, razvoj standardiziranih alata za procjenu kako bi se obuhvatile te dimenzije i poboljšanje klasifikacije pacijenata. Takvi pristupi mogli bi pomoći u vođenju ciljanijih i individualiziranijih rehabilitacijskih intervencija.

Nedostatak jasnog učinka VRT-a na povratak sportu ili normalnoj funkciji također može odražavati ograničenu individualizaciju protokola liječenja korištenih u nekim studijama. Povratak sportu ili poslu ovisi o specifičnim fizičkim i kognitivnim zahtjevima aktivnosti svakog pojedinca i obično zahtijeva temeljitu početnu procjenu. Standardizirani protokoli koji se koriste u istraživanjima možda ne zadovoljavaju u potpunosti ove visoko individualizirane zahtjeve.

Konačno, prethodni nalazi upućuju na to da se emocionalno područje Inventara za invaliditet zbog vrtoglavice (DHI) obično poboljšava manje od fizičkog i funkcionalnog područja nakon vestibularne rehabilitacije za blagu traumatsku ozljedu mozga. Ovo opažanje može ukazivati na to da VRT sama po sebi ima ograničen utjecaj na emocionalne simptome, što dodatno podupire potrebu za sveobuhvatnijim, multidisciplinarnim rehabilitacijskim pristupom za osobe koje se oporavljaju od blage traumatske ozljede mozga. rehabilitacija za blagu traumatsku ozljedu mozga. Ovo opažanje može ukazivati na to da VRT sama po sebi ima ograničen utjecaj na emocionalne simptome, što dodatno podupire potrebu za sveobuhvatnijim, multidisciplinarnim rehabilitacijskim pristupom za osobe koje se oporavljaju od mTBI-ja.

Pričaj štreberski sa mnom

Ovaj je pregled obuhvatio samo mali broj studija, a svaka je studija imala relativno malo sudionika, što uvodi važna ograničenja za meta-analizu.

Kada studije imaju male uzorke, njihovi su rezultati podložniji slučajnim varijacijama. Kao rezultat toga, jedna studija može izvijestiti o velikom učinku liječenja, dok druga može pronaći mali ili nikakav učinak, čak i ako se stvarni učinak nalazi negdje između. Kada se te male studije kombiniraju u meta-analizi, objedinjene procjene – kao što su standardizirana srednja razlika (SMD) ili omjer rizika (RR) – stoga mogu biti pristrane ili precijenjene.

Meta-analize obično koriste statistiku I² za mjerenje heterogenosti, odnosno varijabilnosti među studijama. Međutim, kada je broj uključenih studija mali, I² može podcijeniti stvarnu varijabilnost među njima. To može dovesti do pogrešnog zaključka da su studije dosljedne ili homogene, dok se zapravo mogu znatno razlikovati po rezultatima, metodologiji ili karakteristikama sudionika.

Dodatno, postojale su razlike u načinu izvještavanja o ishodima među studijama. Neke su studije izvijestile o promjenama od početne točke, dok su druge predstavile konačne prosječne vrijednosti nakon intervencije. Te nedosljednosti u izvještavanju pridonijele su razlikama u tumačenju i usporedbi rezultata.

Poruke za ponijeti kući

Vestibularna rehabilitacija je vrijedna intervencija nakon blage TBI

Vestibularna rehabilitacija za blagu traumatsku ozljedu mozga čini se da smanjuje vrtoglavicu i simptome nakon potresa mozga, uz poboljšanja u ishodima kao što su DHI, VOMS i PCSS. 

Usmjeravanje na vestibularni sustav može poboljšati specifična oštećenja

VRT se čini osobito učinkovitim kod vestibulo-okularnih deficitata, uključujući horizontalni vestibulo-okularni refleks (VOR) i osjetljivost na vidni pokret. Ovi nalazi naglašavaju važnost stabilizacije pogleda, habituacije i vježbi prilagodbe u rehabilitaciji za blagu traumatsku ozljedu mozga programa.

Poboljšanja ravnoteže su manje jasna

Rezultati upućuju na to da oporavak ravnoteže nakon mTBI-ja može ovisiti o više sustava (vestibularnom, cervikalnom, vizualnom i senzomotorном) te da može zahtijevati šire rehabilitacijske strategije.

Multimodalna rehabilitacija može pomoći pacijentima da se ranije vrate aktivnosti

Programi koji kombiniraju VRT s drugim intervencijama (kao što su manualna terapija vrata ili individualizirane vježbe) mogu pomoći pacijentima da se brže oporave i ranije se vrate sportu ili poslu, iako su trenutačni dokazi ograničeni i neizvjesni.

Rehabilitacija bi trebala biti individualizirana

Simptomi nakon blage TBI-ja znatno variraju ovisno o mehanizmu ozljede, zahvaćenim sustavima i karakteristikama pacijenta. Fizoterapeuti bi trebali dati prednost personaliziranim rehabilitacijskim programima koji integriraju vestibularnu, cervikalnu i funkcionalnu rehabilitaciju na temelju nalaza individualne procjene.

Obratite se pacijentu izvan vestibularnih simptoma

Vestibularna rehabilitacija obično poboljšava fizičke i funkcionalne simptome, ali se emocionalni aspekti (kao što su tjeskoba ili strah povezani s vrtoglavicom) mogu poboljšati manje. Ovo naglašava važnost cjelovitog, multidisciplinarnog pristupa koji može uključivati psihološku ili kognitivnu podršku.

Zanima vas više o vestibularnoj rehabilitaciji? Poslušajte ovu epizodu podcasta Physiotutors. 

Referenca

Aljabri A, Halawani A, Ashqar A, Alageely O, Alhazzani A. Učinkovitost vestibularne rehabilitacijske terapije kod blage traumatske ozljede mozga: Sustavni pregled i meta-analiza. J Head Trauma Rehabil. 2024. ožujak-travanj 01;39(2):E59-E69. doi: 10.1097/HTR.0000000000000882. Objavljeno 18. ožujka 2024. PMID: 37335202.