Uvod

Budući da nedavna ispitivanja koja su uspoređivala kirurško i nekirurško liječenje rupture ahilove tetive nisu otkrila razlike u funkcionalnim ishodima, potonje se sve više istražuje. Međutim, malo je poznato kako različiti nekirurški režimi rehabilitacije utječu na ukupni oporavak. Podaci o tome jesu li oni povezani s povećanim rizikom od ponovnog pucanja tetive također su rijetki i to je ono o čemu se radi u ovoj studiji!

Metode

Ishod od interesa bila je stopa ponovne rupture nakon neoperativnog liječenja. Drugi relevantni ishodi bili su stopa komplikacija (dekubitusi, ukočenost gležnja, nezacijeljena tetiva, duboka venska tromboza i plućna embolija), funkcionalni ishodi (Ocjena rupture Ahilove tetive – ATRS<), kvaliteta života (EQ-5D-5L), povratak sportu , povratak na posao i korištenje resursa (ukupni troškovi zdravstvene i osobne socijalne skrbi). Različiti režimi rehabilitacije uključivali su rano nošenje pune težine (početak nošenja pune težine unutar 4 tjedna nakon rupture Ahilove tetive) nasuprot nošenju bez uzimanja težine i rano pomicanje gležnja (početak pomicanja gležnja unutar 4 tjedna nakon rupture Ahilove tetive) nasuprot imobilizaciji gležnja.

Rezultati

Uključeno je 8 RCT-ova objavljenih između 1992. i 2020. koji su dali podatke za 978 pacijenata koji su praćeni 9-54 mjeseca (78% muškaraca, prosječna dob od 46,1 godina (raspon 21-79 godina)). Rizik od pristranosti otkrio je općenito dobre rezultate. Međutim, samo 4 od 8 studija adekvatno su zaslijepile procjenu ishoda. Utvrđeno je da 2 studije selektivno prikazuju podatke. Nijedna studija nije zaslijepila sudionike ili kliničare, ali je ovaj sustavni pregled pokazao da ipak to nije moguće (potpuna imobilizacija u gipsu u odnosu na funkcionalnu protezu koja se može skinuti).

U uključenim studijama identificirana su tri različita režima rehabilitacije:

1. Rano nošenje težine s funkcionalnim pokretima gležnja
2. Rano nošenje težine bez funkcionalnog pokreta gležnja
3. Imobilizacija gležnja bez opterećenja.

U svim ishodima nisu pronađene razlike kada se rano nošenje težine sa ili bez funkcionalnog pokreta gležnja uspoređivalo s imobilizacijom gležnja s nenošenjem težine. Analize podskupina nisu pokazale značajne razlike između 3 režima rehabilitacije. Rano nošenje težine s funkcionalnim pokretima gležnja bilo je povezano sa smanjenim prosječnim troškom od £103 u usporedbi s imobilizacijom gležnja s nenošenjem težine, međutim, ovo je proučavano samo u jednoj studiji, a interval pouzdanosti uključuje 0 (95% CI: -289 do 84) i stoga ga ne treba tumačiti kao stvarnu razliku.

Pričaj štreberski sa mnom

U ovom sustavnom pregledu može se primijetiti nekoliko dobrih aspekata. Prije svega, proveden je rigorozan sustavni pregled prema PRISMA smjernicama s prospektivno registriranim protokolom. Alat Cochrane Risk of Bias korišten je za procjenu pristranosti i pokazao je općenito dobre rezultate. Studija je analizirala podatke prema načelu namjere liječenja i koristila model slučajnih učinaka. Heterogenost je procijenjena i utvrđeno je da je niska u svim ishodima osim u jednom (stopa komplikacija, I-kvadrat=57%). Analiza podskupina za ovaj ishod otkrila je prihvatljivu heterogenost, pa se ovaj nedostatak razlike između podskupina može protumačiti u skladu s tim. Egger i Begg testovi nisu otkrili nikakve naznake pristranosti objavljivanja. Prihvatljivost studija nije bila ograničena na engleski jezik i stoga se može pretpostaviti da jezična pristranost nije utjecala na rezultate.

U ovoj studiji može se pronaći samo nekoliko ograničenja, no ona su jasno navedena. Vrsta sporta i vrsta posla u analizama povratka sportu odnosno povratka na posao nisu bili homogeni. To može predstavljati problem jer može ove zaključke učiniti manje sigurnima. Drugo, ATRS i EQ-5D-5L ispitani su samo u 3, odnosno 2 studije, i stoga je moguće da je statistička pogreška tipa II utjecala na rezultate (što znači da zbog slabe analize, test nije mogao otkriti pravu razliku).

Nosi poruke kući

Kako nisu pronađene razlike između pokreta s utezima i bez njih te između funkcionalnog pokreta gležnja ili imobilizacije gležnja, može se zaključiti da bi pokret s utezima i funkcionalni pokret gležnja trebali biti uključeni u rehabilitaciju ruptura Ahilove tetive. Osobito za primarni ishod, može se s pouzdanjem započeti rano nošenje težine i funkcionalno kretanje gležnja jer to ne utječe na stopu ponovne rupture. Što se tiče ostalih ishoda, možemo pouzdano zaključiti da rano nošenje težine i funkcionalno kretanje gležnja ne povećavaju komplikacije. Možemo pretpostaviti da rano nošenje težine ne utječe negativno na kvalitetu života, povratak sportu, povratak na posao i funkcionalne ishode, ali to treba tumačiti oprezno jer su heterogenost i mogućnost slabe analize mogli utjecati na zaključke.

Rano nošenje težine ne samo da može dati pacijentima veću sposobnost samozbrinjavanja, već također može spriječiti ozbiljnu atrofiju koja se javlja s potpunom imobilizacijom. Stoga također može biti važno u procesu popravka jer mehanički stres primijenjen kroz nošenje težine i pokrete gležnja može pomoći u adekvatnoj reorganizaciji fibroblasta i tenocita u oštećenoj tetivi. Kao rezultat toga, vjerojatno će doći do boljeg obnavljanja tetive i manjeg gubitka snage što može imati značajan utjecaj na (trajanje) procesa oporavka.

Referenca

Dai W, Leng X, et al. Rehabilitacijski režim za nekirurško liječenje rupture Ahilove tetive: Sustavni pregled i meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja. J Sci Med Sport. 2021. lipnja; 24 (6): 536-543. doi: 10.1016/j.jsams.2020.12.005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33388266/