Uvod

Bol u ramenu povezana s rotatornom manžetom (RCRSP) predstavlja značajno opterećenje jer je povezana sa smanjenom funkcijom i boli. Kao takvi, ljudi mogu izbjegavati pomicanje ruku, usvojiti strah povezan s kretanjem i razviti katastrofalizaciju. Kako bi se tome suprotstavilo, dobra sesija fizioterapije započela bi edukacijom u kojoj se pružaju informacije o stanju za rješavanje lažnih uvjerenja o bolesti i kineziofobije te za poboljšanje samoučinkovitosti. Ali kako stanje RCRSP-a dovodi do pritužbi povezanih sa snagom i kretanjem, moguće je da edukacija sama po sebi ne bi bila dovoljno primjerena za rješavanje problema kretanja. Stoga se liječenje RCRSP-a često nadopunjuje vježbanjem. U ovom spektru, najčešći pristupi vježbama su vježbe jačanja i kontrole motorike. Do danas se niti jedan od pristupa vježbanju nije pokazao boljim od drugoga, a cilj ove studije bio je usporediti učinkovitost kada se doda obrazovanju.

Metode

Ova studija koristila je randomizirani kontrolirani dizajn za uključivanje odraslih sudionika s RCRSP-om u dobi od 18 do 75 godina. Imali su simptome ramena više od 3 mjeseca i bolni luk. Ispitivani su Neerovim znakom, Hawkinovim Kennedyjevim testom, otpornom vanjskom rotacijom i abdukcijom ramena te Jobeovim testom. Za uključivanje RCRSP bila su potrebna najmanje 3 pozitivna testa. Predloženo je da ovaj klaster uključi subjekte u ovu studiju i prilagođen je iz Michener et al., 2009.

Studija je postavljena kako bi se usporedile tri intervencije tijekom 12 tjedana. Grupa koja je primala edukaciju uspoređena je sa grupom u kojoj su vježbe jačanja dodane obrazovnom programu i sa grupom koja je izvodila vježbe motoričke kontrole povrh edukacije. Obrazovna grupa imala je 2 obrazovne sesije tijekom razdoblja od 12 tjedana. Grupe za vježbanje sudjelovale su u 6 intervencijskih sesija tijekom 12 tjedana.

Edukacija koja je pružena za svaku grupu sastojala se od osnovne anatomije i funkcije ramena, znanosti o boli, upravljanja boli i modifikacije aktivnosti. To je bilo omogućeno u dvije edukativne sesije, a nakon toga sudionici su morali pogledati niz edukativnih videa koji su raspravljali o važnosti tjelesne aktivnosti, zdravog sna i prehrambenih navika te dodatno naglašavali prethodno razmatranu anatomiju i načela upravljanja boli.

U grupi za jačanje, dolje opisana edukacija je pružena zajedno s progresivnim programom jačanja ramena. I koncentrične i ekscentrične vježbe izvedene su na 90% od 1RM koristeći slobodne utege i trake otpora. Vježbe su bile usmjerene na unutarnje i vanjske rotatore, abduktore i skapularne mišiće. Izvođena je jedna serija maksimalnog broja ponavljanja do mišićnog zamora. S povećanjem ili smanjenjem razine boli, potrebna su ponavljanja smanjena odnosno povećana.

Grupa za motoričku kontrolu dobila je isti obrazovni savjet i sudjelovala je u postupcima modifikacije simptoma ramena kako bi se ublažili simptomi tijekom pokreta ramena, na temelju Lewis et al., 2016. Ukratko, ovo je uključivalo identificiranje pokreta, aktivnosti ili položaja koji reproduciraju simptome od dnevnih aktivnosti do aktivnosti povezanih s poslom i sportom. Simptomi su definirani kao bol, smanjenje pokreta, nestabilnost i simptomi povezani s neurovaskularnim oštećenjem. U osnovi, postupak modifikacije simptoma opisan je na sljedeći način:

“Niz kliničkih testova proveden je u sekvencijalnom formatu kroz tri ključna područja: torakalnu tehniku ​​‘prst na prsnoj kosti’, zahvate na lopatici, zahvate na glavi nadlaktične kosti. Ako je tehnika smanjila bol, ta se tehnika tada koristila tijekom vježbi elevacije u tri ravnine (fleksija, abdukcija, skapcija) i ugrađivala se u svakodnevne funkcionalne pokrete sudionika. MCE tijekom elevacije ruke napredovao je kroz standardizirani šestofazni slijed ponovnog uvježbavanja, gdje se vanjska povratna informacija progresivno smanjivala, a vanjsko opterećenje polako povećavalo (bez opterećenja koje je prelazilo 50% od 1 RM (>15 ponavljanja))."

Kad zaronimo u reference postupka modifikacije simptoma, ovo je opis mogućih modifikatora.

Ishod od interesa bio je QuickDASH, upitnik od 11 stavki koji mjeri fizičku funkciju i simptome povezane s ramenom. Minimalna klinički važna razlika (MCID) bila je 8,0 bodova za QuickDASH, a minimalna detektabilna promjena (​​MDC) bila je 11,2 boda.

Rezultati

U RCT je bilo uključeno ukupno 123 sudionika. Imali su u prosjeku 47 godina i imali su pritužbe na RCRSP u prosjeku 2 godine. Kao što vidite, svaki je sudionik, neovisno o raspodjeli u grupi, napredovao. Razlika u odnosu na osnovne rezultate nakon 24 tjedna premašila je MCID i MDC za sve intervencije.

Rezultati analize primarne mjere ishoda nisu otkrili značajne razlike između skupina. To znači da niti jedna intervencija nije bila superiornija samom obrazovanju. Svaki tjedan, sudionici su poboljšavali svoj QuickDASH rezultat za prosječno 0,8 bodova ili 1,3 boda kada je poboljšanje izračunato tijekom 24-tjednog odnosno 12-tjednog razdoblja intervencije.

Pitanja i razmišljanja

Također je procijenjena akromioklavikularna udaljenost. Iako snaga nije izračunata na ovom ishodu, analiza je otkrila da se unatoč poboljšanjima u svakoj skupini, akromioklavikularna udaljenost nije promijenila tijekom ove studije. Ovo dodatno potvrđuje da kompresija tetiva rotatorne manšete ispod akromiona nije odgovorna za RCRSP.

Kriteriji za uključivanje određivali su maksimalnu dob od 75 godina. Prosječna dob u obrazovnoj skupini, na primjer, bila je 47,9 +/- 15,3 godine. Što je pacijent stariji, vjerojatnije je da su degenerativne promjene u korijenu problema RCRSP-a. Analiza je prilagođena dobi, ali nažalost nisu pružene dodatne informacije na temelju podskupina dobnih kategorija. Moglo je biti zanimljivo vidjeti postoji li razlika u odgovoru kod mlađih u odnosu na starije odrasle osobe.

Zanimljiv, ali jednostavan način da provjerite je li vaš pacijent uhvatio obrazovne informacije koje ste dali bio je da ga zamolite da sažme ono što je naučio. Nakon gledanja edukativnih videa, sudionici su upitani koja je najvažnija poruka samog videa. Na taj je način osigurano da su sudionici uhvatili važne informacije koje su im pružene. Pitanje tako jednostavno, ali bez obzira na to vrijedno. To je nešto što bih ja uzeo iz ove studije da bih ga osobno koristio u praksi.

Pričaj štreberski sa mnom

Nisu uočene razlike u ishodima kada su sudionici uz edukaciju dobili vježbe opterećenja. Kako ova studija nije uključivala pravu kontrolnu skupinu, ne možemo reći da je obrazovni dio taj koji dovodi do poboljšanja funkcije i simptoma, ili samo prirodna povijest. Ovo treba uzeti u obzir. Unatoč tome, uključeni pacijenti imali su simptome RCRSP-a više od 1,5-2 godine, što je zabilježeno osnovnim karakteristikama. Stoga bismo mogli oprezno zaključiti da poboljšanja vjerojatno nisu posljedica same prirodne povijesti.

Ovaj RCT je rigorozno proveden. Ono što mi je bilo zanimljivo bile su vježbe jačanja s velikim opterećenjem (90% od 1RM), a posebice odsutnost nuspojava. Opet, ovo ukazuje na to da je vježba sigurna, čak i kada se izvodi visokim intenzitetom. Napravljen je vrlo dobar pristup progresijama. Na svakoj sesiji jačanja, sila sudionika je ponovno procijenjena i program otpora je prilagođen u skladu s tim. Autori su primijetili da je, usprkos njihovom određivanju 90% 1RM, na to možda utjecala bol i, ili kinezofobija, te stoga možda nije odražavalo pravih 90% 1RM. To je, po mom mišljenju, neizbježno, a tjedne mjere snage za prilagodbu intenziteta opterećenja mogle su to riješiti.

Pridržavanje pristupa vježbama bilo je dobro, s 86% odnosno 82% za vježbe motoričke kontrole i vježbe jačanja. Nisu prijavljeni nikakvi štetni učinci pa smo mogli zaključiti da su obje mogućnosti vježbanja bile izvedive. Metodologija je specificirala za vježbe motoričke kontrole da one napreduju do funkcionalnih pokreta cijelog tijela nakon što je izvođenje bez boli bilo moguće. Unatoč tome, nisu pružene informacije o postocima sudionika koji su dostigli ovu fazu bez boli.

Nosi poruke kući

Poboljšanja u QuickDASH-u tijekom intervencije bila su približno 1 bod tjedno. MCID ovog upitnika koji su prijavili pacijenti iznosi 8 bodova. Stoga biste mogli, na temelju ovih rezultata, dati prognozu svom pacijentu s RCRSP-om da će trebati oko 8 tjedana prije nego se pojave značajne promjene. Ovaj bi savjet mogao biti neophodan kako biste natjerali pacijenta da se pridržava plana rehabilitacije (bez obzira uključuje li on samu edukaciju ili u kombinaciji s vježbama jačanja ili motoričke kontrole) i izbjeći da želi "brzo rješenje".

Obje su se skupine popravile u istoj mjeri kao i skupina koja se bavila samo obrazovanjem. Najvažnija poruka koju možete izvući iz ove studije je da morate dobro educirati svog RCRSP pacijenta, a povrh toga možete dodati i vježbu. I visoko i nisko opterećenje (više vježbi motoričke kontrole povezanih s kvalitetom kretanja) doveli su do poboljšanja QuickDASH rezultata kada se dodaju obrazovanju.

Referenca

Dubé MO, Desmeules F, Lewis JS, Roy JS. Rezultira li dodavanje vježbi kontrole motorike ili jačanja obrazovanju boljim ishodima za bol u ramenu povezanu s rotatornom manšetom? Randomizirano kontrolirano ispitivanje s više krakova. Br J Sports Med. Travanj 2023.;57(8):457-463. doi: 10.1136/bjsports-2021-105027. Epub 2023, 16. veljače. PMID: 36796859. 

Dodatne reference

Michener LA, Walsworth MK, Doukas WC, Murphy KP. Pouzdanost i dijagnostička točnost 5 testova fizikalnog pregleda i kombinacije testova za subakromijalni udar. Arch Phys Med Rehabil. 2009. studeni;90(11):1898-903. doi: 10.1016/j.apmr.2009.05.015. PMID: 19887215. 

Lewis JS, McCreesh K, Barratt E, Hegedus EJ, Sim J. Inter-rater reliability of the Shoulder Symptom Modification Procedure in people with shoulder pain. BMJ Open Sport Exerc Med. 11. studenog 2016.;2(1):e000181. doi: 10.1136/bmjsem-2016-000181. PMID: 27900200; PMCID: PMC5125418. 

Keener JD, Patterson BM, Orvets N, Chamberlain AM. Degenerativne rupture rotatorne manšete: Pročišćavanje kirurških indikacija na temelju prirodnih podataka. J Am Acad Orthop Surg. 1. ožujka 2019.;27(5):156-165. doi: 10.5435/JAAOS-D-17-00480. PMID: 30335631; PMCID: PMC6389433.