Uvod

Ekscentrične vježbe za tendinopatiju patele (PT) dobile su snažne preporuke, ali mogu izazvati bol. Autori su stoga procijenili učinkovitost progresivnog opterećenja tetive kod tendinopatije patele (PTLE), koja je ranije predložena u liječenju PT, u usporedbi s terapijom ekscentričnim vježbanjem (EET) kako je preporučeno u nekoliko smjernica.

Metode

Prospektivno registrirani RCT osmišljen je za usporedbu PTLE i EET kod rekreativnih, natjecateljskih i profesionalnih sportaša s PT u dobi od 18 do 35 godina. PT je morao biti povezan s treninzima i natjecanjem. Dijagnoza PT-a temelji se na provokaciji boli pri palpaciji ili tijekom čučnja s jednom nogom, a potvrđuje se abnormalnostima na ultrazvuku i Doppleru. Pacijenti su raspoređeni na PTLE ili EET.

PTLE grupni program: 

Pacijenti su upućeni da izvode vježbe progresivnog opterećenja na temelju reakcije na bol u četiri različite faze rehabilitacije.

• Faza 1: Svakodnevni izometrijski potisak s jednom nogom ili ekstenzija nogu izvodio se u 5 ponavljanja po 45 sekundi pri 60° fleksiji koljena (ili pri 90° fleksiji koljena za zidni položaj) pri 70% maksimalne voljne kontrakcije. Ako takav stroj nije bio dostupan, izvodio se izometrijski unipodalni zidni položaj.
• Faza 2: Izometrijske vježbe 1. stupnja nastavljene su svaki 1. dan, a izotonične vježbe započete su svaki 2. dan. Izotonične vježbe također su se sastojale od leg-pressa ili leg extenzije. Izvedene su 4 serije od 15 ponavljanja između 10° i 60° fleksije koljena i to je polako napredovalo do 4 serije od 6 ponavljanja s povećanjem opterećenja i kutova koljena od gotovo pune ekstenzije do 90° fleksije. Izvedeni su iskoraci u hodu i iskoraci u slučaju da nije bila dostupna sprava za potisak nogu.
• Faza 3: Pliometrijsko opterećenje i vježbe trčanja izvođene su svaki 3. dan, a vježbe 1. i 2. faze izvođene su svaki 1. odnosno 2. dan. U ovoj fazi čučnjevi sa skokom, skokovi na kutiju i manevri rezanja izvedeni su u 3 serije od 10 ponavljanja koristeći obje noge i postupno napredovali do 6 serija od 10 ponavljanja na 1 nozi.
• Faza 4: vježbe specifične za sport svaka 2-3 dana i izometrijske vježbe faze 1 ostalim danima.
• Vratite se natjecanju uz savjet da izvodite vježbe faza 1 i 2 dvaput tjedno kao održavanje.

Progresije kroz faze temeljile su se na provokaciji boli tijekom čučnja s jednom nogom. Ako je bol tijekom ovog testa bila u prihvatljivom rasponu (VAS ≤ 3/10) i ako su se vježbe stupnja izvodile najmanje tjedan dana, moglo se započeti sa sljedećim stupnjem.

EET grupni program:

• Faza 1: Pacijenti su upućeni da izvode vježbe za izazivanje boli dva puta dnevno tijekom 12 tjedana. Izveden je čučanj s jednom nogom u spuštanju (25° nagib) s ekscentričnom komponentom prema dolje na simptomatskoj nozi i koncentričnom komponentom prema gore na kontralateralnoj nozi. Vježba je morala izazvati najmanje 5/10 na VAS-u i to je postignuto dodatnim opterećenjem gdje je bilo potrebno.
• Faza 2: U ovoj su fazi izvođene vježbe specifične za sport i nadopunjene vježbama održavanja faze 1 dva puta tjedno.

Progresija do faze 2 bila je dopuštena ako je postojalo potpuno pridržavanje faze 1 i kada je bol tijekom ekscentričnih vježbi s dodatnim utezima bila prihvatljiva (VAS ≤ 3/10). Povratak sportu (RTS) dopušten je nakon 4 tjedna i kada je bol tijekom čučnja s jednom nogom bila prihvatljiva (VAS ≤ 3/10).

PTLE i EET:

Obje su skupine dobile dodatne vježbe usmjerene na čimbenike rizika za PT. Dodatne vježbe bile su vježbe fleksibilnosti tetiva koljena, kvadricepsa, gastrocnemiusa i soleusa, vježbe snage za abduktore i ekstenzore kuka pomoću vrpci otpora, vježbe jačanja potkoljenice i stabilnost jezgre. Objema skupinama dani su savjeti i edukacija objašnjavajući PT, očekivano liječenje, pozitivan utjecaj vježbanja i važnost postupnog RTS-a. Također je objašnjen odnos između opterećenja i boli. Pacijentima u obje skupine savjetovano je da modificiraju svoje sportske aktivnosti kada izazivaju bol. Preporučeno je značajno smanjenje aktivnosti ili potpuni prekid na najmanje 4 tjedna. Savjetovano je obavljanje aktivnosti u granicama prihvatljive boli.

Rezultati

VISA-P:

Nakon 24 tjedna, ali ne i nakon 12 tjedana, utvrđena je značajna razlika u korist PTLE-a. Analize osjetljivosti otkrile su dosljedne rezultate, osim kada su nedostajući rezultati zamijenjeni najgorim ishodom liječene skupine. Obje skupine imale su jednak broj pacijenata koji su postigli minimalnu klinički važnu razliku (MCID).>

RTS, zadovoljstvo pacijenata, adherencija i bol:

Nije pronađena značajna razlika u brzini RTS-a između PTLE i EET. Pacijenti u obje skupine PTLE i EET postigli su slične razine zadovoljstva pacijenata nakon 12 i 24 tjedna. Međutim, skupina PTLE imala je znatno veći postotak pacijenata sa zadovoljstvom koje je dosegnulo "izvrsno" (38% naspram 10%). Na RTS i zadovoljstvo nije utjecalo trajanje simptoma. Nije pronađena razlika između skupina u zadovoljstvu pacijenata nakon 12 ili 24 tjedna. U 24. tjednu bol u skupini koja je primala PTLE bila je značajno manja (2/10 naspram 4/10 u skupini koja je primala EET).

Pričaj štreberski sa mnom

Može se primijetiti nekoliko prednosti. Ovaj RCT zaslijepljen od strane istraživača bio je a priori registriran, što je dobro jer su na ovaj način malo vjerojatna odstupanja protokola. Prije uključivanja ispitanika u studiju proveden je temeljit probir za PT. Glavnom istražitelju i sportskom liječniku raspodjela je prikrivena, pa su bili nepristrani u svojoj procjeni. Autori su napravili razliku između akutne i kronične PT stratifikacijom randomizacije na temelju rane ili dugotrajne PT. Prilagodbe za osnovne varijable bile su unaprijed definirane. Uočeni su dobri rezultati za oba programa unatoč činjenici da nisu bili nadzirani.

Kao i kod svih istraživanja, ova studija pokazuje neka ograničenja . Prije svega, bol je bila značajno niža nakon PTLE, ali ta razlika nije klinički relevantna, budući da se smanjenje od najmanje 3 boda na VAS ljestvici smatra važnom promjenom. Provedena je ultrazvučna procjena tetive patele, no nije bilo jasno jesu li nalazi uspoređivani bilateralno. Uočene su sveukupno niske stope pridržavanja u obje skupine, što sugerira da program bez nadzora možda nije prikladan za sve subjekte. Bilo bi zanimljivo vidjeti podanalizu usporedbe najprivrženijih ispitanika u obje skupine.

Treba uzeti u obzir neke mjere opreza . Povratak sportu bio je nizak: u 24. tjednu manje od polovice ispitanika vratilo se sportu na razini prije ozljede, a jednak postotak pacijenata u obje skupine dosegao je MCID, što sugerira da još ima prostora za poboljšanje (na primjer s nadziranim programom) . Autori su naznačili da je pri prilagodbi nedostajućih vrijednosti u najboljem slučaju i najvjerojatnijem scenariju PTLE bio superiorniji u pogledu primarnog ishoda. Međutim, to nije bilo točno kada je analiziran scenarij najgoreg slučaja (koji je vrijednost koja nedostaje u skupini PTLE zamijenila najgorom vrijednošću opaženom u ovoj skupini). Stoga rezultat koji daje prednost skupini PTLE za rezultat VISA-P možda neće biti u potpunosti pouzdan. Uočena je velika razlika u ishodu, tako da nije svaki subjekt imao istu korist od programa vježbanja, što ukazuje na važnost individualiziranog pristupa liječenju.

Nosi poruke kući

PTLE može biti dobra opcija ako EET previše izaziva bol za mlade rekreativce, natjecatelje i profesionalne sportaše s PT. Ovaj PTLE može postići veća poboljšanja u bolovima, funkciji i sposobnosti bavljenja sportom (prema mjerenju VISA-P) nego EET. Grupa PTLE postigla je jednaka poboljšanja u brzini RTS-a, zadovoljstvu pacijenata i boli u usporedbi s EET programom. Nakon PTLE-a više pacijenata prijavljuje rezultat "izvrsnog zadovoljstva". Možda postoji prostor za poboljšanje kada se PTLE program izvodi u nadziranom okruženju.

Referenca

Breda, SJ, Oei, EH, Zwerver, J., Visser, E., Waarsing, E., Krestin, GP, i de Vos, RJ (2021). Učinkovitost terapije vježbanja progresivnog opterećenja tetive u bolesnika s tendinopatijom patele: randomizirano kliničko ispitivanje. Britanski časopis sportske medicine ,55 (9), 501-509.