Preoperativno stanje mišića i ishodi lumbalne discektomije

Uvod

Hernije lumbalnih diskova javljaju se često i ponekad zahtijevaju kirurško liječenje. Svi smo se susreli s onim pacijentom kod kojeg je operacija izgledala savršeno, ali koji ipak nije postigao potpuni funkcionalni oporavak. Ili onog pacijenta koji je doživio povrat boli nakon lumbalne discektomije. Nova saznanja predlažu vezu između stanja ključnih lumbalnih mišića prije operacije i postoperativnih ishoda, ukazujući na potrebu za sintezom postojeće literature. Stoga je ova studija detaljnije proučila preoperativno stanje mišića i ishode lumbalne discektomije.

Metode

Ovaj sustavni pregled i meta-analiza provedeni su u skladu s PRISMA smjernicama i registrirani u PROSPERO. Uključene su studije koje su istraživale odrasle sudionike s lumbalnom hernijom diska potvrđenom slikovnim pretragama, koji su podvrgnuti lumbalnoj discektomiji ili operaciji dekompresije, ako je provedena preoperativna procjena lumbalnih paraspinalnih mišića. Na tim snimkama morala je biti utvrđena procjena masne infiltracije, atrofije ili drugih kvantificiranih pokazatelja degeneracije mišića. U prihvatljivim studijama također je morao biti naveden barem jedan postoperativni klinički ishod.

Studije su isključene u slučaju prisutnosti drugih lumbalnih stanja (kao što su izolirana lumbalna spinalna stenoza, spondilolisteza, infekcija, prijelom itd.), umjesto "čiste" lumbalne hernije diska.

Autori su objedinili multivarijabilno prilagođene omjere šansi (OR) za dikotomne ishode (ponovnu pojavu/reoperaciju i kroničnu bol u leđima) te objedinjene neprilagođene srednje razlike (MD) za kontinuirane funkcionalne ishode koristeći modele s nasumičnim učincima.

Rezultati

Trinaest opservacijskih studija, koje su obuhvatile ukupno 4.371 pacijenta, uključeno je u sustavni pregled i meta-analizu. Studije su objavljene između 2018. i 2025. Sve su studije procjenjivale preoperativnu masnu infiltraciju paraspinalnih mišića pomoću magnetske rezonancije (MRI).

Šest studija uključeno je u meta-analizu za ishod recidiva na istoj razini ili ponovne operacije (n= 2.352 pacijenta). Sve su studije usporedile rizik ponovne pojave između pacijenata s većom preoperativnom paraspinalnom masnom infiltracijom/degeneracijom i onih bez degeneracije ili s blagom degeneracijom. Meta-analiza s nasumičnim efektima pokazala je značajnu povezanost između teže preoperativne paraspinalne masne infiltracije i većeg rizika od recidiva na istoj razini ili ponovne operacije s ponderiranim OR-om = 2,77 (95% CI: 1,65 do 4,67).

Preoperativno stanje mišića i ishodi lumbalne discektomije — Od: Jin i sur., BMC Musculoskelet Disord. (2026)

Meta-analiza o povezanosti između masne infiltracije paraspinalnih mišića i preostalog ili kroničnog bola u donjem dijelu leđa obuhvatila je 6 studija. Pronađena je značajna povezanost s kombiniranim OR-om od 3,70 (95% CI 2,72 do 5,04).

Učestalost masne infiltracije paraspinalnih mišića i loših ishoda nakon operacije ispitivale su 3 studije. Sve su studije koristile Oswestry indeks invaliditeta (ODI). Utvrđena je značajna povezanost s ponderiranom razlikom (MD) od 3,86 bodova (95% CI 1,02 do 6,70).

Pitanja i razmišljanja

Lumbalna discektomija je vrsta operacije pri kojoj se dekomprimiraju živčani korijeni, a izvodi se kod pacijenata s radikularnom boli čiji simptomi traju ili se ponavljaju unatoč adekvatnom konzervativnom liječenju, što dovodi do pitanja što čini adekvatno liječenje. Kod pacijenata s lumbalnom hernijom diska, konzervativno liječenje trebalo bi biti terapija prve linije, osim ako nisu prisutni ozbiljni neurološki deficit, kako se preporučuje u konsenzus izjavi Odbora za kralježnicu Svjetske federacije neurokirurških društava (WFNS).Ova preporuka temelji se na sustavnom pregledu i stručnom slaganju te ističe da se većina pacijenata poboljša bez operacije, pri čemu do spontanog povlačenja dolazi u 60–90 % slučajeva. Ova preporuka temelji se na sustavnom pregledu i suglasnosti stručnjaka, koji ističu da se većina pacijenata poboljša bez operacije, pri čemu do spontanog povlačenja dolazi u 60–90 % slučajeva.

Tvrde da učinkovita konzervativna skrb kombinira prilagodbu aktivnosti, farmakološku potporu, osobito nesteroidne protuupalne lijekove za kratkoročno ublažavanje boli, i fizikalnu terapiju. Unutar fizikalne terapije, vježbe istezanja i posturalne strategije pokazuju se korisnima, dok produženi mirovanje u krecu i pasivni tretmani imaju ograničenu vrijednost. Odbor također ističe da intervencije poput injekcija mogu pružiti kratkoročno ublažavanje simptoma, ali ne poboljšavaju dugoročne ishode. Sveukupno, tvrde da multimodalni, aktivni rehabilitacijski pristup nudi najbolju priliku za oporavak u većine pacijenata. Ako pacijent i dalje ne napreduje, tek nakon što se isproba konzervativna skrb i ne pojave pogoršavajući neurološki simptomi, mogu se razmotriti kirurške opcije.

Povezanost između masne infiltracije paraspinalnih mišića i loših ishoda, dokumentirana Indeksom invaliditeta Oswestry (ODI), pokazala je značajnu povezanost, s ponderiranim MD-om od 3,86 bodova (95% CI 1,02 do 6,70). Iako značajna, moramo priznati da minimalna klinički važna razlika (MCID) nije postignuta, budući da se izvještava da se ona kreće između 10 i 12,8 bodova. Nedavno istraživanje je otkrilo da 3 mjeseca nakon lumbalne discektomije, MCID za ODI je značajno niži kada se temelji na poboljšanju boli u nozi (6 bodova) nego u leđima (15 bodova), što ukazuje na to da se manja poboljšanja na ODI smatraju značajnima kada su simptomi u nozi u fokusu. U svjetlu ovih nalaza, u trenutnoj studiji moglo je biti nekih pacijenata s poboljšanom funkcijom prema ODI-ju, a nekih i bez poboljšanja, ali možemo pretpostaviti da ciljani rezultat poboljšanja za pacijente sa žalbama na radikularnu bol u nozi može biti nešto niži nego što se ranije mislilo.

Pričaj štreberski sa mnom

Šest od trinaest studija imalo je nizak rizik od pristranosti, pet je ocijenjeno kao umjeren rizik, a dvije kao visok rizik od pristranosti. Većina je studija dobila nižu ocjenu zbog neadekvatne kontrole miješajućih varijabli i nedovoljnog izvještavanja o praćenju/odustajima. Kao što znamo, bol nije jednostavna jednadžba, i stoga je preusko razmatranje samo masne infiltracije paraspinalnih mišića kao čimbenika koji doprinosi postoperativnim ishodima. Međutim, zbog pretežno retrospektivnog dizajna uključenih studija, moguće je da su neki zbunjujući čimbenici propušteni ili nisu bili dosljedno mjereni u različitim studijama. Na primjer, psihološki čimbenici kao što su kineziofobija, početna ozbiljnost simptoma, status pušenja itd. Svi ti čimbenici mogu utjecati na postoperativne ishode, a kada nisu uravnoteženi u meta-analizi, opaženi učinak može biti pod utjecajem.

Na primjer, status pušenja bio je uključivan kao konfuzor samo varijabilno u 13 studija. U epidemiološkim terminima, ako studija o preoperativnom stanju mišića i ishodima lumbalne discektomije ne uzima u obzir pušenje, ne može sa sigurnošću reći da je kvaliteta mišića razlog neuspjeha. Možda su loši mišićni i kirurški ishodi jednostavno "posljedični" učinci navike pušenja. Autori su to priznali i predložili da se masna infiltracija koristi kao prognostička fenotipna varijabla, a ne kao zaseban prognostički čimbenik. U tom svjetlu, masnu infiltraciju možemo promatrati kao negativnu prognostičku fenotipsku varijablu koja spada u klaster "crvenih zastavica" pacijenata koji imaju prekomjernu tjelesnu težinu, pušači su, nisu dovoljno aktivni i koji mogu imati manji potencijal za optimalne postoperativne ishode, bez obzira na to koliko je operacija dobro izvedena.

Definicije masne infiltracije razlikovale su se među studijama i ta se varijanca može odraziti u intervalima pouzdanosti. Ipak, provedene su analize osjetljivosti koje su pokazale da su objedinjene procjene robusne za sve ishode. Za ponovnu pojavu/reoperaciju, isključivanje bilo koje pojedinačne studije dalo je kombinirane OR-ove u rasponu od 2,14 do 3,11, s dosljednim smjerom i 95% intervalima pouzdanosti koji se nisu presjekli s 1. Za preostalu/kroničnu bol u donjem dijelu leđa, objedinjeni OR-ovi ostali su između 3,34 i 4,22 nakon isključenja bilo koje studije, a rezultati su ostali statistički značajni. Za funkcionalne ishode (kontinuirane mjere), procijenjene učinke nakon isključivanja svake studije pojedinačno sve su ostale iznad nule, što sugerira da rezultati funkcionalnih ishoda nisu bili vođeni nijednom pojedinačnom studijom.

Poruke za ponijeti kući

Preoperativno stanje mišića kod lumbalne discektomije povezano je s postoperativnim ishodima. Oni s preoperativnom masnom infiltracijom u paraspinalnim mišićima imaju veći rizik od postizanja manje povoljnih postoperativnih ishoda.

Snažna povezanost između preoperativnog mišićnog stanja i ishoda lumbalne discektomije znači da pacijenti s teškom FI imaju značajno veću vjerojatnost da:

Potrebna je nova operacija ili se problem s diskom ponovio (ponovni nastanak/ponovna operacija).
Završite s dugotrajnim, preostalim ili kroničnim bolovima u donjem dijelu leđa.
Imati slabiji ukupni funkcionalni oporavak.

Stoga, nekim pacijentima je potrebno više od same operacije, potrebna im je intenzivna terapija, savjetovanje i rehabilitacija kako bi se riješio negativni sklop neaktivnosti i loše kvalitete mišića. To može pomoći u preoperativnom savjetovanju i upravljanju očekivanjima od operacije s jedne strane, ali i potaknuti pravilnu postoperativnu rehabilitaciju i sudjelovanje u vježbanju s druge strane.

Priznavanje prognostičkih povezanosti kao vodiča zahtijeva da spomenemo ograničenje da sama masna infiltracija nije dokazana kao jedini uzrok loših postoperativnih ishoda.