Uvod

Prije nekog vremena objavili smo ovaj pregled istraživanja o RCT-u koji ispituje učinke tretmana orofacijalne fizikalne terapije na tinitus. Ovo je ispitivanje pokazalo značajno smanjenje neugodnosti tinitusa nakon multidisciplinarnog tretmana orofacijalne fizikalne terapije (kao što se može vidjeti iz analize unutar grupe), međutim, ovo smanjenje primarne mjere ishoda nije dosegnulo klinički značajan prag. Ali ima još toga, kao što možete pročitati u našoj recenziji. Ova se studija temeljila na ovom RCT-u i nastojala je pronaći čimbenike koji predviđaju pozitivan ishod tinitusa (koji je klasificiran kao somatski tinitus povezan s temporomandibularom) nakon multidisciplinarnog orofacijalnog tretmana.

Metode

Ova studija uključila je odrasle bolesnike s umjerenim do teškim (Tinnitus Functional Index rezultat između 25 i 90) kroničnim subjektivnim tinitusom koji se pripisuje temporomandibularnom području. To je potvrđeno prisutnošću bolnog temporomandibularnog poremećaja, dijagnosticiranog Dijagnostičkim kriterijima za TMD (DC-TMD). Tegobe su morale biti stabilne najmanje 3 mjeseca.
U RCT-u, sudionici su primili maksimalno 18 fizioterapijskih sesija tijekom tečaja od 9 tjedana. Ovaj tretman je bio multidisciplinarni i ciljani na bruksizam, spavanje, savjete o načinu života, biofeedback, opuštanje i istezanje žvačnih mišića. Također je pruženo savjetovanje o preokretu parafunkcionalnih navika u ustima. Sudionicima sa škrgutanjem zubima ponuđena je okluzalna udlaga. U slučaju da je vratna kralježnica bila uključena u tegobe, to je također riješeno.

Primarni ishod RCT-a bio je Upitnik o tinitusu (TQ), a sekundarni ishod je registriran putem Funkcionalnog indeksa tinitusa (TFI). TQ mjeri neugodnost tinitusa, a TFI mjeri ozbiljnost tinitusa. Klinički relevantna poboljšanja postižu se kada se TQ smanji za 8,72 boda, a TFI za 13 bodova.

Čimbenici koji predviđaju pozitivan ishod kod tinitusa nakon multidisciplinarnog orofacijalnog tretmana odabrani su iz povijesti bolesti, temporomandibularne procjene, audiološke procjene. Izbor ovih čimbenika temeljio se na postojećim spoznajama o njihovom mogućem utjecaju na tijek temporomandibularnih simptoma. Sljedeća tablica prikazuje čimbenike povijesti bolesti koji su odabrani zbog njihove prognostičke sposobnosti.

U nastavku možete pronaći odabrane potencijalne prognostičke pokazatelje za temporomandibularnu procjenu.

Rezultati

Uzorak je sastavljen od RCT-a (80 pacijenata) i 21 pacijent je dodan iz dodatne skupine kako bi se dobili podaci o ukupno 101 sudioniku. Čini se da su trajanje pritužbi na tinitus i rezultat na somatskoj podljestvici TQ bili prediktivni za postizanje klinički značajnog poboljšanja TQ-a. Kraće trajanje pritužbi i viši početni rezultat na ovoj subskali TQ-a bili su prediktivni i ovaj je model mogao ispravno predvidjeti ishod TQ-a u 68,5% pojedinaca.

S obzirom na TFI, dob, spol i trajanje tinitusa identificirani su kao čimbenici koji predviđaju pozitivan ishod kod tinitusa. Mlađa dob, kraće trajanje pritužbi na tinitus i to što ste žena mogli bi predvidjeti klinički značajno smanjenje TFI-ja za 68,1%.

Pitanja i razmišljanja

Dijagnoza bolnog TMD-a temeljila se na DC-TMD-u sa ili bez oralne parafunkcije (poput bruksizma). Navedeno je da: "Osim tinitusa, pacijenti su morali imati bolni TMD, dijagnosticiran prema dijagnostičkim kriterijima za TMD (DC-TMD) i/ili oralnu parafunkciju." Ja to vidim tako da je temporomandibularna zahvaćenost dijagnosticirana putem DC-TMD-a ILI prisutnosti parafunkcija. Ovdje se mora priznati da sama prisutnost oralnih parafunkcija ne znači da postoji temporomandibularni poremećaj, pa mi je to u najmanju ruku malo čudno. Naravno, te parafunkcije mogu pridonijeti temporomandibularnim tegobama, ali se ne mogu promatrati kao dijagnostički unikum za temporomandibularne poremećaje.

Predviđanje pozitivnog ishoda kod tinitusa bilo je moguće uzimajući u obzir 2 i 3 faktora samo za neugodnost i ozbiljnost tinitusa. Ovo je osobito korisno jer ne trebamo procijeniti gomilu čimbenika da bismo imali ideju o tome kako će ovaj pacijent reagirati. Ovo promiče prihvaćanje modela predviđanja u kliničkoj praksi. Međutim, valjanost modela predviđanja treba dodatno analizirati na posebnom uzorku.

Pričaj štreberski sa mnom

Činjenica da je ovaj model razvijen na temelju ishoda sudionika uključenih u randomizirano kontrolirano ispitivanje ograničava mogućnost generalizacije rezultata. Razlog tome je što RCT-ovi koriste vrlo stroge kriterije i općenito se sastoje od ograničenog broja sudionika. Pacijenti u vašoj ordinaciji opće prakse ne ispunjavaju uvijek stroge kriterije koje je ispitivana populacija imala prije uključivanja u RCT. Na primjer, dobit ćete uputnicu od liječnika opće prakse za nekoga s tinitusom. Liječnik može znati da ste zapravo zainteresirani za takve patologije i može izravno uputiti pacijenta k vama, bez audiološke provjere. Ovdje u ovoj studiji znate iz audiološkog pregleda da pacijent nije imao problema sa sluhom, na primjer. Međutim, pacijent koji vam je upućen nije audiološki pregledan i nemate pojma o mogućem doprinosu slušnog sustava pritužbama na tinitus. Nadam se da vam ovaj primjer pokazuje da se RCT-ovi vrlo malo mogu generalizirati na širu populaciju općenito. Najbolje što možete učiniti je provjeriti karakteristike uključenih pacijenata i usporediti ih s pacijentima koje vidite u svojoj klinici. Jesu li njihove osnovne karakteristike prilično slične? Tada možete imati predodžbu o mogućnosti da vaš pacijent jednako reagira na terapijske postupke kako je opisano u ispitivanju. Pacijenti iz ovog ispitivanja također su pregledani audiološkom procjenom, što je izvan nadležnosti fizioterapeuta. Ipak, ova je procjena potvrdila da se tinitus ne može pripisati problemima sa sluhom. Ovo je važno uzeti u obzir kada dobijete uputnicu za takvog pacijenta.

Još jedna stvar koju treba napomenuti je da je moguće da pacijenti imaju slične probleme s vratom i da se terapija također može riješiti njima. Pacijenti često pate od više od jednog problema i da je to moguće nalikuje općoj praksi. Ipak, činjenica da im je ponuđen tretman vratne kralježnice možda je utjecala na ishod. Isto vrijedi i za korištenje okluzalne udlage kod onih koji škripe zubima. Stoga je vjerojatno da se koristi od liječenja ne mogu pripisati samo terapiji temporomandibularnog zgloba. Ipak, pozdravljam korištenje personalizirane skrbi umjesto istraživanja standardiziranih tretmana jer to više sliči načinu na koji brinemo za ljude. Nadalje je pokazano da nije bilo razlike u korištenju okluzalnih udlaga između muškaraca i žena, tako da upotreba udlaga nije utjecala na bolji ishod kod žena. Nešto što bi moglo biti relevantno u ovom svjetlu je da žene imaju veću vjerojatnost da će razviti temporomandibularne poremećaje nego muškarci, a to je moglo utjecati na to zašto je spol prognostički faktor za poboljšanje. Međutim, omjer muškaraca i žena bio je sličan u ovoj studiji, ne znamo jesu li imali više početnih pritužbi. To bi, primjerice, moglo biti relevantno jer veći početni problemi daju više prostora za poboljšanje, a time i veći broj pacijenata koji reagiraju na liječenje, a time i bolju prognozu za one osobe s višim početnim rezultatima.

Bolesnici su imali visoke ocjene za prisutnost somatskih tegoba. To će vjerojatno odgovoriti na liječenje mišićno-koštanog sustava. U slučaju da je bilo prisutno više obilježja anksioznosti i depresije, moglo bi biti vrlo vjerojatno da ovi dobri ishodi nisu bili evidentni – budući da im je potrebno više savjetovanja i edukacije o bolovima te liječenja od ljudi s više mišićno-koštanim podrijetlom svojih tegoba.

Nosi poruke kući

Čimbenici koji predviđaju pozitivan ishod u ozbiljnosti tinitusa uključuju mlađu dob, ženu i kraće trajanje pritužbi na tinitus. Uzimajući u obzir neugodnost tinitusa, čimbenici koji predviđaju klinički značajan ishod su kraće trajanje tegoba i viši početni TQ rezultat. Ovi čimbenici mogli su ispravno predvidjeti ishod TQ i TFI u 68,5% odnosno 68,1% pacijenata.

Referenca

van der Wal A, Van de Heyning P, Gilles A, Jacquemin L, Topsakal V, Van Rompaey V, Braem M, Visscher CM, Truijen S, Michiels S, De Hertogh W. Prognostički pokazatelji za pozitivan ishod liječenja nakon multidisciplinarnog orofacijalnog tretmana u Pacijenti sa somatosenzornim tinitusom. Front Neurosci. 16. rujna 2020; 14:561038. doi: 10.3389/fnins.2020.561038. PMID: 33041758; PMCID: PMC7525007.