Uvod

Danas pregledavamo članak od prije nekog vremena autora Michaleff et al. iz 2014. godine. Ovo je istraživanje pokrenuto kako bi se saznalo je li sveobuhvatna fizioterapijska intervencija bolja od kratkog razdoblja savjetovanja kod pacijenata s kroničnom trzajnom trzajnom bolešću. Ranija ispitivanja nisu otkrila nikakav koristan učinak kod akutne trzajne ozljede, ali nije bilo mnogo čvrstih dokaza dostupnih za kroničnu trzajnu ozljedu. Budući da kronični poremećaji povezani s trzajnim udarom čine velik udio troškova zdravstvene skrbi, ova je studija relevantna za određivanje učinka fizioterapije. Kao takva, trenutna studija ispituje fizioterapiju u odnosu na savjete za kroničnu trzajnu ozljedu.

Metode

Postavljeno je pragmatično randomizirano kontrolirano ispitivanje s dvije skupine. Prihvatljivi sudionici bili su između 18 i 65 godina i imali su trzajnu ozljedu stupnja 1 ili 2 najmanje 3 mjeseca. Imali su barem umjereno ograničenje u svojim aktivnostima zbog svoje boli (određeno anketom Short Form 36) ili umjerene razine boli.

Intervencijska skupina dobila je individualno prilagođen program vježbanja koji se održavao dva puta tjedno tijekom 8 tjedana i jednom tjedno tijekom 4 tjedna. Ukupno je bilo 20 seansi, koje su sve bile pod nadzorom fizioterapeuta i trajale su 1 sat. U prva četiri tjedna,

rađene su specifične vježbe za vratnu kralježnicu. To je uključivalo vježbe kraniocervikalne fleksije, vježbe ekstenzora vrata, trening lopatice, posturalnu reedukaciju i senzomotoričke vježbe. U prvom tjednu vježbe se mogu nadopuniti tehnikama manualne terapije (isključujući manipulacije). Tijekom 4. do 6. tjedna vježbe su napredovale do integracije specifičnih vježbi za vrat u funkcionalne vježbe. Nakon toga, korištena je ocjenjivana aktivnost kako bi se sudionicima pomoglo u postizanju postavljenih ciljeva. Ovdje su korištene vježbe jačanja gornjih i donjih udova i vježbe izdržljivosti te su se vježbali specifični funkcionalni zadaci. Dodatno, od prvog do posljednjeg tjedna propisane su aerobne vježbe. Nadalje, sudionici iz ove grupe dobili su 12-tjedni program vježbanja kod kuće.

Kontrolna skupina dobila je knjižicu za edukaciju pacijenata koja je služila kao vodič za liječenje. Knjižicu možete pronaći na ovoj poveznici . Ovu knjižicu sudionici su dobili tijekom 30-minutnog savjetovanja s fizioterapeutom. U ovoj sesiji sudionici su čitali knjižicu i mogli su postavljati pitanja. Vježbe su se izvodile uz minimalno vodstvo fizioterapeuta. Zatim su dobili upute da primijene savjete i rade vježbe kod kuće. Imali su priliku imati 2 telefonska poziva s fizioterapeutom kako bi razjasnili svoja pitanja.

Primarni ishod od interesa bio je prosječni intenzitet boli tijekom prethodnog tjedna na numeričkoj skali ocjenjivanja od 0-10 koja je zabilježena na početku, 14 tjedana, 6 mjeseci i 12 mjeseci.

Rezultati

Ispitivanje je uključivalo 86 sudionika u svakoj skupini. Praćenje je pokazalo dobro zadržavanje sudionika u ispitivanju. Nakon 14 tjedana, 6 mjeseci i 12 mjeseci analizirano je 91%, 84% i 87% sudionika. Karakteristike uključenih sudionika pokazuju da su većina sudionika bile sredovječne žene koje su imale simptome gotovo 2 godine. Većina uzorka ispunjavala je uvjete za naknadu, a otprilike trećina je riješila zahtjev.

Sukladnost je bila dobra, s prosječnim brojem posjećenih tretmana 17 od maksimalno 20 tretmana. Analiza je otkrila da intervencijska skupina nije imala bolje rezultate ni u primarnoj ni u sekundarnoj analizi. To znači da sveobuhvatni fizioterapijski protokol nije bio bolji od savjeta.

Pitanja i razmišljanja

Često se pitam zašto su neke intervencije bolje od drugih. Općenito govoreći, mnoga ispitivanja pokazuju učinkovite intervencije jer uključuju trening tjelovježbe, u kombinaciji ili ne s dobrim savjetima, treniranjem i postupnim ponovnim uvođenjem pojedinca u željene zadatke/sportove. Većinu vremena intervencije su dobre jer su specifične za nečiju ozljedu, progresivne u vremenu ili se izvode često, omogućujući osobi da se oporavi. U ispitivanjima kao što je ovo, gdje je takva intervencija uspoređivana s vrlo kratkom kontrolnom intervencijom, većinu vremena bismo očekivali da će intervencija nadmašiti kontrolnu skupinu jer oni jednostavno rade više. U ovom suđenju to nije bio slučaj.

Što je moglo uzrokovati izostanak pronalaženja relevantne koristi od takve sveobuhvatne intervencije? Možda mjera ishoda nije bila najbolja. Za sudjelovanje u ovoj studiji bile su potrebne najmanje umjerene razine boli, ali utvrđeno je da klinički važna razlika iznosi najmanje 2 boda na NRS ljestvici. Početne razine boli bile su 5,5 odnosno 5,9 od 10 za intervencijsku i kontrolnu skupinu. Znamo da je vjerojatnije pronaći značajno smanjenje boli kada su početni rezultati boli visoki (regresija na srednju vrijednost).

Još jedan mogući čimbenik koji pridonosi nedostatku važnih ishoda može ležati u činjenici da je prosječni intenzitet boli tijekom prethodnog tjedna ishod koji može biti podložan pristranosti prisjećanja, a pacijenti mogu precijeniti ili podcijeniti svoje razine boli kada ih se pita o prethodni tjedan. Sjećate li se što ste jeli prošli utorak? Nadalje, kod kronične boli preporuka je izbjegavati fokusiranje na bol, već posvetiti više pozornosti nečijim funkcionalnim sposobnostima. Ako možete poboljšati njihovu razinu funkcioniranja, općenito će im biti puno bolje, unatoč tome što imaju neke razine stalne boli.

Trebate se zapitati može li pacijent ispred vas imati koristi od toga da se ne oporavi. Pogotovo kada su riješili potraživanje. Doduše, neće svi dobiti naknadu, ali kad netko bude imao priliku, vjerojatno će pokušati. Ovo je potencijalna crna zastava. Činjenica da je trećina sudionika riješila zahtjev i da je više ljudi imalo pravo na naknadu nego što nije, može biti još jedno moguće objašnjenje. Autori navode: "Subjektivna priroda poremećaja povezanih s trzajnim udarom znači da je u nekim društvima ozljeda povezana sa sumnjom na krivotvorenje i lažne zahtjeve osiguranja." Međutim, ni subjektivni ni objektivni ishodi nisu se poboljšali, pa autori smatraju da je malverzacija malo vjerojatna. Nešto za razmišljanje…

Pričaj štreberski sa mnom

Veličina uzorka izračunata je na odgovarajući način i zahtijevala je uključivanje 172 sudionika u ispitivanje. Rezultati ne otkrivaju klinički važne razlike u primarnim i sekundarnim ishodima. Stoga je ova studija u skladu sa zaključcima ispitivanja UK MINT. Autori ukazuju na mogućnost da nocicepcijska hiperekscitabilnost i simptomi posttraumatskog stresa utječu (ne)na relevantne ishode u ovom stanju.

Nosi poruke kući

Ovo ispitivanje iz 2014. nije pokazalo korisne učinke fizioterapije u usporedbi sa savjetima za kroničnu trzajnu ozljedu vrata. To je dodatno potkrijepljeno dokazima iz 2017. Griffina i sur. Nisu pronašli klinički značajne razlike između sveobuhvatnih programa vježbanja, koji su uključivali opću tjelovježbu, i minimalne intervencijske kontrole u srednjoročnom i dugoročnom razdoblju. Stoga se preporučuju daljnja istraživanja o tome kako učinkovito liječiti pacijente s kroničnim simptomima povezanim s trzajnim ozljedama.

Referenca

Michaleff ZA, Maher CG, Lin CW, Rebbeck T, Jull G, Latimer J, Connelly L, Sterling M. Sveobuhvatni fizioterapijski program vježbi ili savjet za kroničnu trzajnu povredu (PROMISE): pragmatično randomizirano kontrolirano ispitivanje. Lanceta. 2014. 12. srpnja;384(9938):133-41. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60457-8. Epub 2014., 4. travnja. PMID: 24703832.

Dodatna referenca

Griffin A, Leaver A, Moloney N. Opća tjelovježba ne poboljšava dugotrajnu bol i onesposobljenost kod osoba s poremećajima povezanim s trzajnim udarom: Sustavni pregled. J Orthop Sports Phys Ther. 2017. srpanj;47(7):472-480. doi: 10.2519/jospt.2017.7081. Epub 2017, 16. lipnja. PMID: 28622749.