Uvod

Kada ste mlada aktivna osoba i doživite traumatično pucanje meniskusa, velike su šanse da će vam biti ponuđena artroskopska operacija. Najčešće će se izvesti djelomična meniscektomija. Vjeruje se da je kirurški zahvat potreban kod mladih sportaša, ali nikada nije potvrđeno u visokokvalitetnim ispitivanjima da je artroskopska parcijalna meniscektomija preferirana opcija. Budući da nema manjka u ovom području istraživanja kod bolesnika srednje i starije dobi, uvjeravanje da se ne podvrgava meniscektomiji jasno je navedeno u smjernicama za ovu skupinu pacijenata. Ipak, ova se preporuka ne može jednostavno proširiti na druge domene. Ovo, zajedno s uvjerenjem da je kirurški zahvat neophodan za mlade aktivne pojedince, opravdava zašto je ovaj RCT imao za cilj istražiti artroskopsku parcijalnu meniscektomiju u odnosu na fizioterapiju za traumatsko pucanje meniskusa u ovoj populaciji.

Metode

Multicentrično randomizirano kontrolirano ispitivanje provedeno je između 2014. i 2018. u 8 bolnica u Nizozemskoj. Nakon upućivanja, pacijenti u dobi od 18 do 45 godina s nedavnom traumom koljena (prethodnih 6 mjeseci) regrutirani su iz ambulantnih klinika. Uključeni su samo puni pukoti meniskusa, gdje MRI pokazuje promjene signala koje dopiru do zglobne površine (stupanj 3).

S stratificiranim postupkom randomizacije, sudionici su raspoređeni ili na artroskopsku parcijalnu meniscektomiju ili na fizioterapiju za traumatsko pucanje meniskusa. Pacijenti u artroskopskoj skupini liječeni su unutar 6 tjedana od njihove randomizacije, ali nije navedeno je li to jednako tako i za fizioterapijsku skupinu.

Nisu svi pacijenti koji su bili podvrgnuti artroskopskoj parcijalnoj meniscektomiji nakon operacije bili upućeni na fizioterapiju, ali im je to dopušteno. Nakon artroskopije pacijenti su liječeni u skladu s rutinskom kliničkom praksom i nizozemskim nacionalnim smjernicama. Pacijenti randomizirani u fizioterapijsku skupinu sudjelovali su u standardiziranom programu koji je trajao najmanje 3 mjeseca gdje je fokus bio na smanjenju izljeva u koljenu, optimiziranju raspona pokreta i stimuliranju aktivnosti i sudjelovanja u sportu. Uz nadzirane sastanke, dan je i program vježbanja kod kuće.

Procijenjeni ishodi bili su dvogodišnji IKDC rezultat, koji mjeri pacijentovu percepciju simptoma, funkciju koljena i sposobnost sudjelovanja u sportu. Rezultat se kreće od 0-100, pri čemu 100 predstavlja optimalan rezultat.

Rezultati

Ukupno je stotinu pacijenata randomizirano na artroskopiju ili fizioterapiju zbog traumatskih puknuća meniskusa, 49 odnosno 51 u svakoj skupini. Podaci od 91% bili su dostupni za analizu pri praćenju. Ukupno šest pacijenata (12%) iz skupine artroskopske djelomične meniscektomije nije primilo kirurško liječenje, a u četiri pacijenta (8%) u kirurškoj skupini kirurg je tijekom operacije odlučio izvršiti popravak meniska umjesto djelomične meniscektomije, na temelju nalaza artroskopije .

U skupini fizioterapije zabilježen je medijan od 8,5 fizioterapijskih sesija po pacijentu, dok je dvadeset pacijenata u kirurškoj skupini (42%) imalo barem jednu seansu u prva 3 mjeseca, s medijanom od 5,0 sesija.

Dvadeset i jedan pacijent (41%) iz fizioterapijske skupine podvrgnut je odgođenoj artroskopskoj parcijalnoj meniscektomiji tijekom perioda praćenja u dogovoru s ortopedskim kirurgom, zbog perzistentnih tegoba. Vrijeme između randomizacije i odgođene artroskopske parcijalne meniscektomije bilo je u rasponu od 3 do 21 mjeseca s medijanom trajanja od 5,5 mjeseci.

Nakon 24 mjeseca, IKDC nije pokazao značajnu razliku između artroskopske parcijalne meniscektomije i fizioterapijske skupine. Obje skupine napredovale su s gotovo 30 bodova na IKDC-u, čime je premašena minimalna važna razlika od 13,9 bodova. Isto je vrijedilo i kada se gledaju sekundarni ishodi, također nije postojala razlika između skupina artroskopije i fizioterapije.

Pitanja i razmišljanja

Niti u jednoj skupini nije postignut maksimalni IKDC rezultat. To nas navodi na zaključak da možda još uvijek ima mjesta za poboljšanje uz ciljaniju rehabilitaciju. Možda da su se fizioterapije održavale češće. Kao što ste ranije pročitali, u skupini fizioterapije, medijan od 8,5 sesija održano je tijekom razdoblja od 3 mjeseca. To je manje od 3 mjesečno i možda je bilo nedovoljno. Naravno, program je nadopunjen programom vježbanja kod kuće, ali se nije mjerilo (ili spominjalo) pridržavanje niti pridržavanje programa. Stoga se doza tjelovježbe ne može procijeniti i to nam ostavlja neka dugotrajna pitanja. Također i glede prilagođavanja programa pojedincu. Iako su autori spomenuli da je program fizioterapije standardiziran, individualiziran je za pacijenta na temelju njihove funkcionalne razine i statusa koljena. Međutim, autori nisu dali više detalja o tome kako je taj kroj izveden.

Bolesnici s blokiranim koljenom ili s istodobnom rupturom stražnjeg ili prednjeg križnog ligamenta, te radiografskim znakovima OA (Kellgren Lawrence stupanj 2 ili viši) bili su isključeni iz ispitivanja. To je zapravo dobra stvar jer je omogućilo istraživačima da okupe homogenu grupu kako bi usporedili obje mogućnosti liječenja. Nasuprot tome, u stvarnom okruženju, pacijenti mogu doživjeti više od puknuća meniskusa, pa je stoga generalizacija ovih rezultata ograničena. Također, isključeni su pukotine meniska koje su bile prikladne za popravak šavova na temelju nalaza magnetske rezonancije, što je dobar izbor autora jer se pošteda meniskusa čini važnom kako bi se izbjegle rane degenerativne promjene. S druge strane, pacijenti bi mogli imati manje oštećenje hrskavice koje prati puknuće meniskusa koje nije vidljivo na MRI.

Više od jedne trećine uključenih pacijenata bili su natjecateljski ili elitni sportaši, s Tegnerovom ocjenom najmanje 8, što znači sudjelovanje u natjecateljskim sportovima visokog intenziteta kao što su na primjer hokej, squash, alpsko skijanje, nogomet itd. Ovo je posebno važno jer su ti pacijenti često prvi koji primaju artroskopsko liječenje jer se smatra da će to povećati njihove šanse da se vrate na prijašnju razinu bavljenja sportom. Stoga se čini da nije potrebno odmah liječiti vrhunske sportaše artroskopski! Ipak, kod vrhunskih sportaša želja za povratkom na najvišu razinu što je prije moguće može biti vrlo velika. IKDC nije dosegao maksimalne vrijednosti ni u jednoj skupini, ali se s vremenom razvijao na sličan način. Dakle, možda i kod vrhunskih sportaša,  fizioterapija s višim dozama za traumatska puknuća meniskusa može poslužiti?

Pričaj štreberski sa mnom

Mnogi su se sudionici prebacili s grupe fizikalne terapije u kojoj su bili dodijeljeni artroskopiji. Ukupno dvadeset i jedan! Stoga je zanimljivo usporediti analizu namjere liječenja s analizom liječenog. Obje analize ne pokazuju razlike (kao što možete vidjeti na temeljnim grafikonima, prikazanim jedan pored drugog), tako da možemo zaključiti da prijelaz sudionika na operaciju nije utjecao na primarni ishod.

Bez obzira na to je li pacijent bio podvrgnut artroskopskoj meniscektomiji ili je liječen fizioterapijom zbog traumatskih puknuća meniskusa, rezultat IKDC nakon 2 godine dosegnuo je istu razinu. Također i kod onih koji nisu imali ni artroskopiju ni fizioterapiju (5 sudionika), pa čak i kod onih koji su s fizioterapije prešli na artroskopsku skupinu (odgođena artroskopija, 21 pacijent). Ovo je prilično izvanredno i sugerira da se moglo postići puno veće poboljšanje. Tko zna, bi li fizioterapija bila bolje dozirana...

Nosi poruke kući

Važno je napomenuti da su sva pukotina meniskusa koja su ovdje proučavana bila potpuna pukotina stupnja 3 i da su pacijenti koji su imali simptome blokiranog koljena bili isključeni. Trenutno se ovi rezultati mogu ekstrapolirati samo na pukotine meniskusa stupnja 3 bez simptoma začepljenja zgloba. Nije uočena razlika između artroskopije ili fizioterapije za traumatske puknuće meniskusa, čak ni u ovom uzorku gdje je jedna trećina sudionika imala Tegnerov rezultat od 8 ili više, što znači da su sudjelovali u sportovima na visokoj razini na početku. Dodatna napomena je da je srednji Tegnerov rezultat u obje grupe opao za 1 bod u obje grupe nakon 24-mjesečnog praćenja. Ponovno potvrđujući potencijal za bolje rezultate u budućim ispitivanjima!

Referenca

van der Graaff SJA, Eijgenraam SM, Meuffels DE, van Es EM, Verhaar JAN, Hofstee DJ, Auw Yang KG, Noorduyn JCA, van Arkel ERA, van den Brand ICJB, Janssen RPA, Liu WY, Bierma-Zeinstra SMA, Reijman M Artroskopska parcijalna meniscektomija u odnosu na fizikalnu terapiju traumatska pucanja meniska u mladoj studijskoj populaciji: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Br J Sports Med. 8. lipnja 2022.: bjsports-2021-105059. doi: 10.1136/bjsports-2021-105059. Epub prije ispisa. PMID: 35676079. 

Ostali naši relevantni pregledi istraživanja

https://www.physiotutors.com/research/9-in-10-degenerative-meniscus-tears-get-better-after-2-years/

Ozljeda meniskusa ili hrskavice u vrijeme pucanja ACL-a povezana je s lošijom prognozom od 2 do 10 godina

Dodatne reference

Beaufils P, Pujol N. Liječenje traumatskog pucanja meniska i degenerativnih lezija meniska. Spasite meniskus. Orthop Traumatol Surg Res. Prosinac 2017.;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017. 2. rujna. PMID: 28873348. 

Kopf S, Beaufils P, Hirschmann MT, et al. Liječenje traumatskih puknuća meniskusa: konsenzus o meniskusu ESSKA 2019. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2020;28:1177–94.