Uvod

Femoroacetabularni impingement, koji je poremećaj kuka povezan s kretanjem s trijasom simptoma, kliničkih znakova i slikovnih nalaza, stanje je koje često pogađa aktivne pojedince. Vjeruje se da to može biti predisponirajući čimbenik za budući osteoartritis kuka zbog ponavljajućeg prianjanja proksimalnog bedrene kosti uz rub acetabule, primjenom sile smicanja na acetabularni labrum i/ili hrskavicu. Pristupi liječenju mogu biti konzervativni ili kirurški i oni su se često uspoređivali, ali primarni ishod za većinu ovih RCT-ova bio je samoprijavljen i na njega su vjerojatno utjecali placebo učinci. Kako bi se to prevladalo, cilj ovog ispitivanja bio je usporediti artroskopsku operaciju kuka s fizioterapijom femoroacetabularnog sudara s objektivnom mjerom ishoda: metabolizmom hrskavice kuka.

Metode

Procjenitelj i statističar zaslijepio; Provedeno je multicentrično randomizirano kontrolirano ispitivanje kako bi se usporedile promjene u metabolizmu hrskavice kuka između kirurške artroskopske intervencije i fizioterapije za femoroacetabularni udar. Primarni ishod bio je metabolizam hrskavice kuka, mjeren odgođenom MRI hrskavice pojačanom gadolinijem (dGEMRIC) između početne vrijednosti i 12 mjeseci praćenja.

Kirurgija se sastojala od liječenja abnormalnosti oblika i posljedičnih patologija labra i hrskavice na standardiziran način. Koštana resekcija na rubu acetabuluma i spoju glava-vrat procijenjeni su intraoperativnom radiografijom s pojačivačem slike i/ili zadovoljavajućim rasponom pokreta kuka bez sudara.

U skupini za fizioterapiju sudionici su primili višestrani pristup, počevši s procjenom pacijentove boli, funkcije i raspona pokreta kuka. Nadalje, program je uključivao (i) individualizirani i progresivni program vježbanja pod nadzorom fizioterapeuta, (ii) edukaciju o stanju i njegovom liječenju i (iii) savjete u vezi s ublažavanjem boli što može uključivati ​​upućivanje sudionikovom liječniku opće prakse ili ako potrebno, upućivanje na intraartikularnu injekciju steroida pod nadzorom ultrazvuka kako bi se sudionicima omogućilo da se uključe u program vježbanja gdje bi ih inače spriječila bol čineći to.

Pored primarnog ishoda (promjena u sadržaju glikozaminoglikana (GAG) u hrskavici zgloba kuka), drugi sekundarni ishodi bili su strukturna promjena zgloba kuka mjerena polukvantitativnim rezultatom OA MRI cijelog kuka (HOAMS), kvaliteta kuka povezana s život mjeren međunarodnim Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33), Hip disability and Osteoartritis Outcome Score (HOOS), 12-Item Short Form Health Survey (SF-12), pacijentovo opće poboljšanje korištenjem Global Improvement Scale (GIS) i zadovoljstvo pacijenata mjereno na Likertovoj skali od pet stupnjeva.

Rezultati

Ispitivanje je uključivalo ukupno 99 pacijenata od kojih je 49 bilo raspoređeno na artroskopiju, a 50 na fizioterapiju. Bolesnici su bili u prosjeku stari 33 godine i imali su femoroacetabularne tegobe 20 mjeseci. Cam je bio najčešći tip morfologije kuka (63%). Otprilike jedan od pet ispitanika imao je bilateralne simptome.

Nakon randomizacije, ispitanici u skupini artroskopije kuka primili su liječenje nakon 12,5 (SD (8,1) tjedana, dok je fizioterapija započeta ranije u prosjeku nakon 4,7 (SD 2,3) tjedana. Troje pacijenata iz programa fizioterapije prešlo je u kiruršku skupinu. Nakon 12 mjeseci, prilagođena grupna razlika u metabolizmu hrskavice kuka pogodovala je fizioterapiji, ali ovaj učinak nije bio statistički značajan.

Što se tiče sekundarnih mjera ishoda, kvaliteta života povezana s kukom pokazala je poboljšanja u obje skupine, dok je prilagođena grupna razlika na iHOT-33 pokazala veće statistički i klinički važno poboljšanje od 14,2 jedinice u artroskopskoj skupini. Slična poboljšanja u kvaliteti života (EQ-5D-5L), HOOS boli i simptomima uočena su u skupini koja je primala artroskopiju. HOAMS rezultat pokazao je pogoršanje rezultata hrskavice i labruma u artroskopskoj skupini, ali to se može objasniti tehnikama korištenim tijekom operacije (acetabularna hondroplastika, mikrofrakture, popravak hondralne šupljine, odvajanje hondrolabralnih priraslica i uklanjanje ožiljnog tkiva) ili prolaznim upalnim stanjem koje može negativno utjecati na biokemijski sadržaj hrskavice. Došlo je do poboljšanja u regijama zahvaćenim osteofitima. Ovo potpuno ima smisla jer ih je kirurg uklonio tijekom artroskopije kuka.

Pričaj štreberski sa mnom

Dobri aspekti ove studije uključuju analizu namjere liječenja (koja istražuje sve subjekte prema njihovoj izvornoj randomizaciji kako bi se izbjegla potencijalna pristranost zbog isključivanja pacijenata) i činjenicu da su analize prilagođene osnovnom dGEMRIC rezultatu i relevantnim osnovnim karakteristikama. Autori su također proveli analize po protokolu, što je malo teže jer bi moglo dovesti do pristranosti u rezultatima uspoređujući samo one pacijente koji su završili prvotno dodijeljeni tretman. Međutim, ove analize po protokolu bile su unaprijed određene i korištene za usporedbu postoje li razlike kada su analize promatrale samo pacijente koji su u potpunosti sukladni. Analize po protokolu pokazale su dosljedne rezultate u usporedbi s analizama namjere liječenja. Analize podskupina nisu pokazale značajne razlike između obje terapijske skupine, osim za subjekte s višim srednjim početnim rezultatima dGEMRIC indeksa (bolji metabolizam hrskavice kuka) koji pokazuju značajnu razliku između skupina u promjeni od -110,7 ms, što daje prednost fizioterapiji.

Veliki upitnik može se staviti na nepostizanje potrebne veličine uzorka. S obzirom na odustajanje i križanje ispitanika, izračun veličine uzorka zahtijevao je uključivanje 140 sudionika. Ipak, autori su uspjeli uključiti samo 99 subjekata. To je, objasnili su autori, zbog promjene financiranja artroskopije kuka od strane australske vlade.

Pitanja i razmišljanja

Ispitivanje nije uključilo unaprijed definiranu veličinu uzorka, a početna standardna devijacija primarne mjere ishoda bila je veća od one korištene u izračunu veličine uzorka. To je moglo dovesti do heterogenosti koja je vjerojatno dodatno oslabila sposobnost otkrivanja značajne razlike u analizi primarnog ishoda. To povećava mogućnost da je nedostatak statističke značajnosti pogreška tipa 2 koja lažno pretpostavlja da je nulta hipoteza točna. Stoga ostaje neizvjesnost o primarnom ishodu, budući da ne možemo pouzdano reći je li trend prema značaju fizioterapije za poboljšanje metabolizma hrskavice kuka mogao biti pravi učinak kada bi se postigla željena veličina uzorka. Nadalje, istraženi su mnogi sekundarni ishodi, povećavajući rizik od lažno negativnih i lažno pozitivnih nalaza.

Nosi poruke kući

Nisu primijećene razlike u metabolizmu hrskavice kuka između artroskopije i fizioterapije nakon 12 mjeseci u bolesnika s FAI. Može se uočiti trend prema statističkoj značajnosti za fizioterapiju femoroacetabularnog sudara. Ipak, za primarnu mjeru ishoda (metabolizam hrskavice kuka), činjenica da zahtjevi za veličinom uzorka nisu ispunjeni, nedostatak statističke značajnosti može odražavati pogrešku tipa 2, što znači da je zbog slabe analize nedostajala moć odbacivanja nulte hipoteze . Vježba je stoga mogla imati pozitivne učinke na sadržaj glikozaminoglikana u fizioterapijskoj skupini.

Fizioterapija je počela ranije od operacije, vjerojatno zato što je lakše dostupna i zahtijeva manje vremena čekanja. Stoga preporučujemo započinjanje fizioterapije prije slanja pacijenata na invazivnije tretmane, s obzirom da ovo ispitivanje nije moglo pokazati superiorne učinke na mjeru primarnog ishoda nakon artroskopije kuka. Kako je fizioterapija došla uz samo manje nuspojave (bol mišića), možemo biti sigurni da je većina pacijenata dobro podnosi. Nasuprot tome, nakon artroskopije manje se pacijenata žalilo na nuspojave (33% u skupini koja je primala artroskopiju naspram 53% u skupini koja je primala fizioterapiju). Prijavljene nuspojave u artroskopiji uključivale su utrnulost u preponama, nozi ili stopalu te probleme koji proizlaze iz uzimanja lijekova protiv bolova koji su, u usporedbi s upalom mišića, ionako ozbiljniji.

Referenca

Hunter i sur., Multicentrično randomizirano kontrolirano ispitivanje koje uspoređuje artroskopsku operaciju kuka s fizioterapeutskom brigom za sindrom femoroacetabularnog sudara (FAI) na metabolizmu hrskavice kuka: australsko ispitivanje FASHION. BMC mišićno-koštani poremećaji (2021) 22:697.