Uvod

Sindrom karpalnog tunela čest je sindrom uklještenja perifernog živca gornjeg ekstremiteta i često se (pogrešno) uzima za cervikalnu radikulopatiju. Konzervativne mogućnosti uključuju noćno postavljanje udlaga i fizioterapiju za blage do umjerene slučajeve stanja. Praktične smjernice Ericksona i sur. (2019) koji smo ovdje obradili ne razmatra akupunkturu u liječenju sindroma karpalnog tunela, za razliku od trenutnog rada. Doznajmo koji su zaključci u vezi s akupunkturom u kombinaciji s fizioterapijom za sindrom karpalnog tunela naspram same fizioterapije.

Metode

Ovo prospektivno, dvostruko slijepo, randomizirano kontrolirano ispitivanje uključivalo je sudionike od 26 do 62 godine kojima je dijagnosticiran blagi do umjereni sindrom karpalnog tunela. Dijagnoza je postavljena na temelju sljedećih nalaza:

1. Ozbiljnost boli od najmanje 4 na vizualnoj analognoj skali (VAS) od 0-10.
2. Klinički znakovi sindroma karpalnog tunela, uključujući obamrlost, trnce i bol u distribuciji srednjeg živca, noćnu paresteziju i pozitivne Phalenove i Tinelove testove. Međutim, isključeni su teški slučajevi sindroma karpalnog tunela (uključujući trajnu obamrlost ili bol, atrofiju tetiva) i slučajevi senzornih ili motoričkih poremećaja u radijalnom i ulnarnom živcu.
3. Simptomi su morali trajati više od četiri tjedna, tako da su isključeni i slučajevi akutnog sindroma karpalnog tunela.

Sudionici su nasumično raspoređeni u dvije skupine: samo fizioterapija i fizioterapija plus akupunktura, s 20 pacijenata u svakoj skupini.

Intervencije

Fizioterapeutska grupa:

Sudionici su primili deset seansi fizioterapije za sindrom karpalnog tunela tijekom 4 tjedna, provedenih kroz tri faze.

Faza I (4 sesije): Tehnike istezanja

• Trakcija poprečnog ligamenta
• Istezanje fascije dlana
• Ručni pritisak na lumbrikalne mišiće
• Thenar radijalna abdukcijska ekstenzija
• Opponens Roll manevar
• Manevar zateznom žicom (GW).
• Kombinirani manevri
• Tehnika uz pomoć operatera

Faza II (3 sesije): Vježbe klizanja tetive

• Od hvata kukom u ekstenziji do fleksije zapešća s opuštenim prstima
• Istezanje fleksora zapešća
• Aktivni i čvrsti pokreti šakama
• Vježba hvata udice
• Vježba za pola šake
• Vježba pune šake
• Savijanje i pružanje svakog prsta pojedinačno

Faza III (3 sesije):

• Tehnike neuralnog klizanja : Terapeut je izveo depresiju ramena, abdukciju ramena, vanjsku rotaciju i ekstenziju lakta kako bi poboljšao pokretljivost srednjeg živca.
• Proksimalna i distalna klizna mobilizacija : Fleksija i ekstenzija ručnog zgloba i lakta s velikom amplitudom za mobilizaciju živčanih puteva.

Grupa fizioterapije plus akupunktura:

• Uz fizioterapiju, sudionici su imali 30-minutne sesije akupunkture tijekom svake sesije fizioterapije.
• Akupunkturne točke uključivale su Tai Yin, Hegu, ASHI i Neiguan, korištenjem sterilnih igala manipuliranih metodama vrtenja i podizanja-guranja, ostavljenih na mjestu 30 minuta.

Mjere ishoda

• bol : Procijenjeno pomoću vizualne analogne ljestvice (VAS) u rasponu od 0 (bez boli) do 10 (najteža bol).
• Invaliditet : Procijenjeno pomoću upitnika Bostonskog karpalnog tunela (BCTQ) i upitnika Quick Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand (Quick-DASH). BCTQ uključuje ljestvicu ozbiljnosti simptoma i ljestvicu svakodnevnih životnih aktivnosti. Quick-DASH mjeri invaliditet gornjih udova, bodovan od 0 (bez invaliditeta) do 100 (potpuni invaliditet).
• Snaga stiska : Mjereno pomoću dinamometra, bilježeći prosječnu silu iz tri ponavljanja.
• Globalna ocjena promjene (GRC) : Pacijenti su procjenjivali promjene u svom zdravstvenom stanju na skali od -5 (potpuno lošije) do +5 (potpuno bolje).

Rezultati

Četrdeset pacijenata je uključeno i jednako randomizirano u skupine. Sve osim dvije sudionice bile su žene. Grupe su bile usporedive na početku.

ANOVA je rezultirala značajnom interakcijom skupine i vremena za ishode boli i invaliditeta.

Zatim, autori su naveli da je, s obzirom na jednaka osnovna mjerenja, u post-testu postojala značajna razlika između skupine fizioterapije i skupine fizioterapije plus akupunktura.

Obje skupine imale su statistički značajno poboljšanje tijekom vremena.

• Na početku, intervencijska skupina imala je VAS rezultat od 4,95, a nakon mjerenja, on se smanjio na 1,75. U kontrolnoj skupini rezultat je porastao s 4,75 na 2,75. Međutim, razlika između skupina je samo 1 i stoga nije klinički relevantna.
• Što se tiče BCTQ rezultata, nisu pronađene razlike.
• Rezultati Quick-DASH favorizirali su intervencijsku skupinu sa statistički značajnom razlikom između skupina od 10,22 pri praćenju.

Pitanja i razmišljanja

Kako gledati na te nalaze s obzirom da se akupunktura smatra alternativnom metodom liječenja? Dimitrova i sur. (2017) naveli su da je većina RCT-ova uključenih u njihovu meta-analizu potvrdila učinkovitost akupunkture za sindrom karpalnog tunela. Međutim, ova je studija objavljena u Journal of Alternative and Complementary Medicine. Ako umjesto toga pogledamo Cochrane Review Choi et al. (2018) autori su zaključili da: “Akupunktura i laserska akupunktura mogu imati mali ili nikakav učinak kratkoročno na simptome CTS-a u usporedbi s placebom ili lažnom akupunkturom. Neizvjesno je jesu li akupunktura i srodne intervencije više ili manje učinkovite u ublažavanju simptoma CTS-a od kortikosteroidnih blokada živaca, oralnih kortikosteroida, vitamina B12, ibuprofena, udlaga ili kada se dodaju nesteroidnim protuupalnim lijekovima plus vitamini, budući da je sigurnost svih zaključaka iz dokaza je nizak ili vrlo nizak i većina dokaza je kratkoročna. Uključene studije pokrivale su različite intervencije, imale su različite dizajne, ograničenu etničku raznolikost i kliničku heterogenost. Visokokvalitetna randomizirana kontrolirana ispitivanja (RCT) neophodna su za rigoroznu procjenu učinaka akupunkture i srodnih intervencija na simptome CTS-a.”

Ova je studija doista dodala zahtjevima za dodavanje rigoroznije provedenih RCT-ova postojećoj literaturi. Međutim, u nedostatku prave kontrolne skupine, samo iz ove studije još uvijek se ne mogu izvući definitivni zaključci. Uzimajući u obzir da je intervencijska skupina dobila 30 minuta dodatnog vremena tretmana po sesiji, pod nadzorom obučenog kliničara, i primila opuštajuću pasivnu intervenciju povrh "standardne" fizioterapije, mogli biste vidjeti da su placebo efekti i učinci opuštanja može doći u obzir.

Za sada, usredotočujući se na dokazane intervencije i preporuke, predlažem da se držimo smjernica kliničke prakse Ericksona i sur. (2019) koji niti ne razmatra akupunkturu za sindrom karpalnog tunela.

Pričaj štreberski sa mnom

Unatoč nepostojanju prave kontrolne skupine, RCT je bio dobro osmišljen i proveden. Autori nisu uspjeli uključiti potreban broj sudionika jer je bilo potrebno 46, a uključeno ih je samo 40. Nije bilo odustajanja i svaki je pojedinac završio sve postupke studije. Evaluatori su bili slijepi za intervencijske skupine, a fizioterapeut koji je provodio intervenciju bio je slijep za procjenu.

S obzirom na primarni ishod intenziteta boli, uočena je razlika između skupina od 1 boda. Ovo ni u kojem slučaju nije klinički relevantno i stoga bismo se trebali suzdržati od tumačenja statistički značajne razlike.

Autori navode da su poboljšanja u Quick-DASH premašila minimalnu klinički važnu razliku (MCID) od 15,91 bodova. To međutim nije točno jer je razlika između skupina bila samo 10,22 boda. Ako pogledate poboljšanje unutar grupe, razlika između prije i poslije doista je premašila MCID u intervencijskoj skupini. Ali to nije ono o čemu se radi u RCT-u.

Nisu uočene razlike u snazi ​​stiska. Autori su predložili da bi to moglo biti zbog blagih do umjerenih stupnjeva sindroma karpalnog tunela gdje bi snaga vjerojatno mogla biti manje pogođena. Ipak, budući da studija nije uključivala trening snage, pitam se zašto je snaga stiska uopće bila mjera ishoda.

Važno pitanje pri evaluaciji RCT-ova je: Osim intervencije, jesu li grupe tretirane jednako? U slučaju ove studije, možemo pretpostaviti da nisu, budući da je intervencijska skupina dobila 30 minuta više nadziranog vremena tretmana za svaku seansu.

Nosi poruke kući

Ova studija zaključuje da fizioterapija za sindrom karpalnog tunela u kombinaciji s akupunkturom nudi učinkovitiji pristup liječenju od same fizioterapije, osobito u smanjenju boli i invaliditeta. Ipak, razlike između skupina nisu klinički relevantne, budući da ne prelaze MCID. Stoga se ne može opravdati nikakva baza dokaza za dodavanje akupunkture.

Referenca

Mamipour H, Negahban H, Aval SB, Zaferanieh M, Moradi A, Kachooei AR. Učinkovitost fizioterapije plus akupunkture u usporedbi sa samom fizioterapijom na bol, invaliditet i snagu stiska kod osoba sa sindromom karpalnog tunela: Randomizirano kliničko ispitivanje. J Bodyw Mov Ther. Srpanj 2023;35:378-384. doi: 10.1016/j.jbmt.2023.04.033. Epub 2023, 18. travnja. PMID: 37330796.