Uvod

Kod mnogih ljudi koji su bili podvrgnuti operaciji kralježnice zbog problema s bolovima u donjem dijelu leđa, uspješni ishodi su izostali. Broj neuspjelih operacija leđa je velik i potiče nas da pronađemo druge načine skrbi za osobe s križoboljom. U nekirurškoj populaciji, čini se da je kognitivno funkcionalna terapija učinkovita strategija za ublažavanje boli i poboljšanje funkcije. Primjena kognitivne funkcionalne terapije u kirurškoj populaciji čini se obećavajućom, ali još nije proučavana kod ljudi koji su već bili podvrgnuti operaciji zbog bolova u donjem dijelu leđa. Stoga je ova studija imala za cilj rasvijetliti ovu temu!

Metode

Ovaj RCT je postavljen kao ispitivanje superiornosti koje je uspoređivalo kognitivno-funkcionalnu terapiju i tjelesne vježbe u kombinaciji s ručnom terapijom (CORE-MT) na ishode boli i funkcije kod ljudi s kroničnom boli u donjem dijelu leđa nakon operacije kralježnice.

Kandidati koji su ispunjavali uvjete bili su u dobi između 18 i 75 godina i tražili su liječenje za bol u donjem dijelu leđa koji je trajao najmanje 12 tjedana nakon što su bili podvrgnuti operaciji lumbalne kralježnice. Bol u leđima bila je njihovo primarno bolno područje. Nadalje, morali su biti samostalno pokretni sa ili bez pomagala. Morao se uključiti rezultat od najmanje 14% na Oswestryjevom indeksu invaliditeta i minimalni intenzitet boli od 3/10 na NRS ljestvici.

Isporučena intervencija bila je kognitivno-funkcionalna terapija (CFT). Ova je intervencija razvijena kako bi se poboljšali ishodi kod boli i invaliditeta pomažući pacijentima da sami kontroliraju svoju upornu bol u donjem dijelu leđa. To se postiže bavljenjem specifičnim psihološkim spoznajama, emocijama i ponašanjima povezanima s boli koja pridonose njihovoj boli i invalidnosti. To uključuje izbjegavanje straha, viđenje boli kao prijetnje, zaštitno čuvanje mišića itd. Intervencija ima 3 glavne komponente:

1. Osmišljavanje boli
2. Izlaganje s kontrolom
3. Promjena načina života

Ova je intervencija uspoređena s vježbama za jezgru u kombinaciji s ručnom terapijom (CORE-MT). Ovaj se program sastojao od 1 tjedne sesije pod nadzorom i 2 sesije vježbanja kod kuće. Osnovne vježbe bile su statičke i dinamičke. Oba tretmana su individualizirana, nadzirana i pružena pragmatično od 4 do 12 sesija od 60 minuta svaki tjedan.

Kontrolna skupina primila je CORE-MT, ali u izvornoj publikaciji nije navedeno od čega se sastoje ručne terapije. Ipak, kada smo kontaktirali autore, dobili smo više detalja.

• Za CORE vježbe, vježba savijanja i ekstenzije kralježnice mačka-deva korištena je kao zagrijavanje. Sudionici su podučavani o ležećem stezniku za trbuh u neutralnom položaju kralježnice. Za core izdržljivost izvođene su vježbe mosta (most, most ležeći i bočni most), vježbe klečanja u 4 točke (tj. bird-dog) i vježbe ležećeg položaja (tj. mrtva buba, sklupčanje). Vježbe su bile individualizirane, a vježbe su se izvodile težinom tijela i na nestabilnim podlogama prema napretku svakog sudionika.
• Manualna terapija uključivala je mobilizaciju zglobova, istezanje i oslobađanje miofascijalnih triger točaka

Primarni ishodi bili su intenzitet boli tijekom prethodnog tjedna i funkcija. Prvi je ocijenjen pomoću NRS-a. Potonji koristi funkcionalnu skalu specifičnu za pacijenta gdje je konačni rezultat zbroj rezultata aktivnosti/broja aktivnosti.

Rezultati

Osamdeset sudionika bilo je uključeno u RCT i jednako podijeljeno u intervencijsku i kontrolnu skupinu. U svakoj skupini sudionici su imali 5 do 6 individualiziranih sesija i otpušteni su nakon otprilike 10 do 11 tjedana. Prosječno trajanje CFT-a bilo je nešto duže od CORE-MT-a.

Osnovna obilježja otkrila su da ova populacija ima dugotrajne tegobe, s prosječnim vremenom od prve operacije od 78 mjeseci! U 80% slučajeva bili su podvrgnuti spinalnoj fuziji, a više od 70% sudionika u obje skupine imalo je višestruke operacije kralježnice. Imali su visoku početnu razinu intenziteta boli, što se odražavalo u prosjeku od 6,25/10 NPRS rezultata. Imali su nisku funkcionalnost i visoke rezultate na većini domena psihosocijalnih čimbenika.

Analiza primarnog ishoda otkrila je značajnu srednju razliku između skupina u korist CFT skupine i za smanjenje intenziteta boli (MD = 2,42; 95% CI = 1,69 do 3,14; veličina učinka = 0,85) i poboljšanje funkcije (MD = -2,47; 95% CI = -3,08 do -1,87; veličina učinka = 0,95). Veličine učinaka bile su velike.

Ova razlika u korist CFT-a zadržala se nakon 22 tjedna, iako je samo veličina učinka za funkciju ostala velika. Za bol, veličina učinka nakon 22 tjedna bila je umjerena.

Većina sekundarnih ishoda potvrdila je nalaze primarne analize, uz srednje do velike veličine učinka i ovdje. Jedina iznimka bili su tjeskoba i kvaliteta sna. Uzimajući u obzir zadovoljstvo pacijenata, invaliditet, strah od kretanja, katastrofiziranje i socijalnu izolaciju, učinak CFT-a također je podržan rezultatima sekundarne analize.

Pitanja i razmišljanja

Fizioterapija nakon operacije kralježnice uglavnom je konzervativnija u smislu mobilizacije i vjerojatno će imati aktivan pristup, ali budući da je ovaj RCT specificiran za pružanje manualne terapije, vjerojatno će uključivati ​​neki pasivni oblik liječenja. Ipak, manuelna terapija ili fizioterapija nakon operacije kralježnice često je ograničena u pasivnim mogućnostima, osobito kada se slijedeći kralješci srastu kao što je učinjeno kod većine sudionika. Stoga sam znatiželjan vidjeti kakvo je bilo njihovo razumijevanje manualne terapije. Jesu li to bile manipulacije ili mobilizacije? Publikacija to nije precizirala, ali je autor za dopisivanje bio ljubazan da podijeli ovu informaciju. Manualna terapija u ovoj studiji uključivala je mobilizaciju zglobova, istezanje i oslobađanje miofascijalnih triger točaka. Ali dalje od toga ništa nije navedeno. To je šteta.

Pojedinosti o regrutiranju studije precizirale su da su regrutirali pacijente koji su tražili liječenje boli u donjem dijelu leđa u trajanju od najmanje 12 tjedana nakon kirurške intervencije u lumbalnoj kralježnici zbog boli u lumbalnom ili išijatičnom dijelu. Nadalje, isključili su sudionike ako njihova primarna bol nije bila u lumbalnoj regiji i ako je bol u nozi bila primarni problem (zbog kompresije korijena živca ili prolapsa diska s pravom radikularnom boli/radikulopatijom, lateralnom recesijom ili središnjom spinalnom stenozom). Čini se da se radi o odstupanju u kriterijima uključivanja jer je jedan od kriterija za dijagnosticiranje radikularne boli da je bol u nozi jača od boli u leđima.

Razumijem da su htjeli uključiti sudionike operirane zbog križobolje, a oni s radikularnom boli u nozi sigurno imaju problema s križima. Populacija može biti heterogena jer bi neki ljudi vjerojatno imali specifičan uzrok svoje boli (primjerice kompresija korijena živca), dok su drugi možda bili podvrgnuti operaciji zbog nespecifičnih uzroka boli u donjem dijelu leđa. Ovo se jako preporučuje protiv, ali se često izvodi .

Pričaj štreberski sa mnom

Ova je studija bila pragmatično osmišljena, što mislim da je izvrstan pristup jer najviše sliči kliničkoj praksi. RCT-ovi su uglavnom vrlo strogi dizajni s uskim kriterijima uključivanja i često se to odražava u tretmanima koji se isporučuju na način koji odgovara svima. Ovdje je pragmatičan dizajn bio dopustiti fizioterapeutu koji ga liječi da odluči kada otpustiti sudionika. Nije jasno je li fizioterapeut također mogao modificirati pristup potrebama sudionika ili je morao slijediti zadani skup unaprijed definiranih vježbi i progresije.

Vrlo dobar nalaz bilo je visoko zadržavanje sudionika u trenutku praćenja. Pogotovo što je ovu populaciju karakterizirala dugotrajna bol nakon operacije kralježnice. Smatra se da imaju "sindrom neuspjele operacije leđa". Za mene su ovi rezultati vrlo obećavajući jer je ovu populaciju često teško liječiti jer se suočavaju s više od same boli. Mogu biti vrlo tjeskobni, frustrirani i pesimistični jer shvaćaju da operacija nije pomogla da njihova bol nestane. Stoga ova studija ukazuje na obećavajući put skrbi za ljude od kojih medicinski stručnjaci često odustaju.

Ispitana je mogućnost da je nešto dulje trajanje CFT-a od CORE-MT-a utjecalo na ishode uključivanjem toga kao zbunjujućeg čimbenika u analizu. Ova razlika nije spomenuta, pa pretpostavljamo da nije utjecala na nalaze.

Nosi poruke kući

Ovo ispitivanje uspoređivalo je kognitivno-funkcionalnu terapiju i tjelesne vježbe u kombinaciji s manualnom terapijom za ublažavanje boli i poboljšanje funkcije kod ljudi s kroničnom boli u donjem dijelu leđa nakon operacije kralježnice.

To je dalo snažnu izjavu jer je ovaj rad uključivao pacijente sa sindromom neuspjele operacije leđa. Tamo gdje operacija nije mogla ublažiti njihovu bol, ovo je istraživanje uspjelo korištenjem kognitivne funkcionalne terapije. Ovaj tretman ima za cilj pozabaviti se specifičnim psihološkim spoznajama, emocijama i ponašanjima koja pridonose njihovoj boli i invaliditetu i ciljati na njih. U jednom od naših prethodnih pregleda istraživanja raspravljali smo o tome što CFT može uključivati, pa vam preporučujem da pročitate odjeljak "Pitanja i razmišljanja" !

Referenca

Avila L, da Silva MD, Neves ML, Abreu AR, Fiuza CR, Fukusawa L, de Sá Ferreira A, Meziat-Filho N. Učinkovitost kognitivno-funkcionalne terapije u odnosu na osnovne vježbe i manuelnu terapiju u pacijenata s kroničnom križoboljom nakon operacije kralježnice : Randomizirano kontrolirano ispitivanje. Phys Ther. 7. kolovoza 2023.: pzad105. doi: 10.1093/ptj/pzad105. Epub prije ispisa. PMID: 37548608. 

Dodatna referenca

Schiltenwolf M, Schwarze M. Diagnostik und Therapie von Rückenschmerzen: Was ist empfehlenswert? Was sollte unterbleiben und warum wird es dennoch gemacht? Dijagnostika i terapija bolova u leđima: što je preporučljivo? Što treba izbjegavati i zašto se to ipak čini?]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. Svibanj 2020.;63(5):527-534. Njemački. doi: 10.1007/s00103-020-03121-y. PMID: 32189043.