Uvod

Iako znamo da Ahilove tetive trebaju pravilno opterećenje i da je razvijeno nekoliko rehabilitacijskih modela, mnogi pacijenti nakon rehabilitacije zbog Ahilove tendinopatije imaju lošije rezultate i razvijaju kroničniju tendinopatiju. U praksi se opterećenja propisuju i postupno povećavaju prema sposobnosti tetive, razini razdražljivosti tkiva i reakciji na simptome. Znamo da su, općenito, vježbe s obje strane tijela lakše od vježbi jednostrano, te da su vježbe s poskocima (hopping) zahtjevnije od onih bez poskoka.  

Iako već znamo dosta o opterećenjima, faktori koje uzimamo u praksi uglavnom se temelje na vanjskim dozama vježbanja, pri čemu se zanemaruje utjecaj unutarnjih, pacijentu specifičnih svojstava tetive. Većina rehabilitacijskih odluka temelji se na vanjskoj dozi vježbanja, kao što su odabrana vježba, broj ponavljanja, vanjski otpor, brzina i raspon pokreta. Mnogo je manje jasno kako ta propisana zadaća zapravo postaje unutarnja mehanička doza koju tetiva doživljava.

Ovaj rad daje biomehaničko objašnjenje zašto se vježba može pokazati korisnom za jednog pacijenta, dok ista vježba kod drugog pacijenta može imati zanemariv ili nikakav učinak. Pokušavamo razložiti ovu biomehaničku studiju na kliničke primjere i ključne zaključke.

Metode

Funaro i suradnici proveli su presječnu, subjektno specifičnu studiju modeliranja metodom konačnih elemenata kako bi procenili unutarnje naprezanje Ahilove tetive tijekom šest uobičajenih vježbi u rehabilitaciji kod osoba s tendinopatijom Ahilove tetive u srednjem dijelu.

Uključeni su sudionici s poviješću povremenih epizoda boli zbog Ahilove tendinopatije dulje od 6 uzastopnih tjedana u prethodnih 5 godina, ako su u tom razdoblju imali barem jednu epizodu pogoršanja i smirivanja boli u tetivi. Nadalje, morali su imati opipljivo i bolno lokalizirano zadebljanje Ahilove tetive u srednjem dijelu, što je bilo potkrijepljeno ultrazvučnim nalazom koji upućuje na Ahilovu tendinopatiju. 

Sudionici su bili isključeni iz istraživanja ako su imali prethodnu operaciju Ahilove tetive ili puknuće, sistemske bolesti koje utječu na tkivo kolagena ili insercijsku Ahilovu tendinopatiju. Također, isključeni su oni s koštanim izraslinama na peti, plantarnim fasciitisom ili drugim stanjima stopala i skočnog zgloba. 

Svi uključeni sudionici ispunili su upitnik Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles (VISA-A) kako bismo dobili uvid u njihov bol i funkciju. 

Sudionici su prvo izvodili maksimalne plantarna fleksijske kontrakcije na izokinetičkom dinamometru. Zatim je trodimenzionalni slobodnoruki ultrazvuk korišten za procenu Ahilove tetive u mirovanju i tijekom kontrakcija pri 30% i 60% maksimalnog napora. Na temelju tih mjerenja istraživači su procenili duljinu tetive, izduženje, poprečni presjek, silu i krutost za svakog sudionika. 

Tijekom drugog laboratorijskog zasjedanja sudionici su izveli pet ponavljanja šest uobičajenih vježbi rehabilitacije, nasumičnim redosledom: bilateralno podizanje na prste, bilateralno spuštanje s prstiju, jednostrano spuštanje s prstiju s ispruženim kolenom, hodanje, jednostrano spuštanje s prstiju s savijenim kolenom i bilateralno poskakivanje. Podaci snimanja pokreta, podloge za silu i površinski EMG kombinirani su s mišićno-koštanim modeliranjem kako bi se procijenile sile koje su tijekom svake vježbe proizvodili soleus i oba gastrocnemius mišića.

Ova su merenja korištena za izradu personaliziranog računalnog modela Ahilove tetive svakog sudionika. Glavni model uključivao je individualni oblik tetive, njezinu krutost i sile mišića, što je istraživačima omogućilo procjenu naprezanja u srednjem dijelu Ahilove tetive i razvrstavanje vježbi od manjeg do većeg naprezanja.

Dva dodatna modela su napravljena kako bi se istražilo što je objasnilo razlike među sudionicima. Jedan je zadržao individualnu ukočenost tetive, ali je koristio prosječne mišićne sile, dok je drugi zadržao individualne mišićne sile, ali je koristio prosječnu ukočenost tetive. To je autorima omogućilo da usporede utječe li predviđeni naprez tetive više na temelju proizvodnje mišićnih sila ili na temelju svojstava tetive. Iako je vanjski oblik tetive personaliziran, unutarnji raspored potkožnih (subtendon) struktura i uvrtanje bili su zasnovani na generičkom anatomskom modelu, a ne na individualnim mjerenjima.

Primarni ishod ove studije bila je prosječna maksimalna deformacija (strain) u srednjem dijelu Ahilove tetive za svaku od šest vježbi kod ovih sudionika s Ahilovom tendinopatijom. Zatim su autori također analizirali vršnu lokalnu deformaciju i njezinu lokaciju te varijaciju deformacije među sudionicima. Raspon deformacije od 5–7% korišten je kao optimalna deformacija potrebna za adaptaciju tetive, na temelju prethodnih dokaza iz istraživanja. 

Važno je napomenuti da su sva mjerenja provedena prije nego što se započelo bilo kakav rehabilitacijski plan. Na taj način, ova studija odražava svojstva Ahilove tetive i njezin odgovor na opterećenje u fazi bolne tendinopatije, prije uvođenja rehabilitacijskog plana.

Rezultati

Uključeno je 21 ispitanik s tendinopatijom Ahilove tetive u srednjem dijelu, od kojih je 17 bilo muškaraca, a 4 žene. Prosječna dob bila im je 49 godina (+/- 13 godina); u prosjeku su bili visoki 178 cm (+/- 8 cm) i imali masu od 75 kg (+/- 12 kg). Prosječni VISA-A rezultat bio je 73 (+/- 19). 

Počevši od najniže prosječne napetosti Ahilove tetive u srednjem dijelu do najviše, otkriven je sljedeći poredak:

Svi su se vježbama statistički međusobno razlikovale, osim hodanja i unilateralnog heel dropa s ispruženim koljenom, koji su proizveli slična naprezanja. 

Na temelju ovog rezultata, prosjeci skupine pokazuju da unilateralno spuštanje pete s ispruženim koljenom i hodanje pružaju opterećenje potrebno za poticanje adaptacije tetive.

Zanimljiv nalaz pojavio se kada se usporedila napetost (strain) Ahilove tetive na razini pojedinca, s optimalnom napetošću potrebnom za adaptaciju tetive na temelju potrebnih 5–7% napetosti. Neki su dosegli raspon od 5–7% tijekom lakših vježbi kao što su bilateralna podizanja na prste, dok su drugi taj raspon postigli tek tijekom zahtjevnijih zadataka poput spuštanja s podignutim/ savijenim koljenom (flexed-knee heel drop) ili skokova. Redoslijed vježbi od niže do više napetosti također se razlikovao kod nekih sudionika. 

Broj sudionika koji su tijekom svake vježbe postigli predloženi raspon deformacije od 5–7% bio je:

Ispostavilo se da je nekim osobama bilo potrebno više zahtjevnih vježbi kako bi se postigao optimalan nateg Ahilove tetive. 

Računalni modeli pokazali su vrlo visoko naprezanje na nekoliko malih područja tetive, posebno tijekom spuštanja na pete s koljenom u fleksiji i tijekom skokova. Ove brojke ne treba tumačiti kao da se čitava tetiva istegnula za tu količinu. One predstavljaju sitne lokalne “hot spotove” unutar modela i osjetljive su na pretpostavke o obliku tetive, granicama između subtendona i na to kako je model izgrađen. Ti lokalni vrhovi obično su se nalazili u srednjem ili gornje-srednjem dijelu tetive, blizu subtendona soleusa. Točno mjesto razlikovalo se među pacijentima. Klinički to sugerira da opterećenje tetive nije raspoređeno ravnomerno, ali same vrijednosti vrhova još nisu spremne za vođenje propisivanja vježbi.

Istraživači su također pitali što objašnjava razlike u napetosti mišića između ispitanika. Ustanovili su da su rezultati bili mnogo bliži potpuno personaliziranom modelu kada su uključili vlastite sile mišića lista svake osobe, nego kada su koristili samo ukočenost tetive svake osobe. To ne znači da ukočenost tetive nije važna. To znači da je u tim modelima individualna sposobnost stvaranja sile imala veći utjecaj na predviđenu napetost.

Pitanja i razmišljanja

Važno je reći da se radilo o studiji računalnog modeliranja. Nije se ispitalo poboljšava li propisivanje vježbi na temelju procijenjenog opterećenja (naprezanja) tetive bol, funkciju, vrijeme oporavka ili povratak sportu. Ipak, informacije izvedene iz ove studije mogu nam pomoći u našem procesu rehabilitacije.

Već dobro znamo kako se dozira vježbanje, jer već prilagođavamo vanjska opterećenja, broj ponavljanja, serije, tempo, opseg pokreta, učestalost, složenost zadatka i već znamo da rehabilitacija treba biti individualizirana. Pa što je ovdje stvarno novo? Studija nam donosi novo razumevanje razlike između vanjskih i unutarnjih opterećenja tetive. Pacijentima propisujemo zadatke koji daju vanjsko opterećenje Ahilovoj tetivi, a tetiva pritom prima unutarnji mehanički podražaj. Ovo je povezano, ali nije isto. Opterećenja možemo podijeliti u tri razine:

1. Propisana doza: Što odabire fizioterapeut

• Vježbajte
• Eksternalni otpor
• Serije i ponavljanja
• Tempo
• Učestalost

2. Primljena doza: Što pacijent stvarno proizvede

• Opseg pokreta
• Sila
• Brzina pokreta
• Trud
• Odštete
• Umor

3. Doza opterećenja tetive: Što tetiva doživljava

• Intenzitet naprezanja
• Raspodjela opterećenja
• Brzina učitavanja
• Trajanje
• Kumulativna mehanička izloženost

Klinička praksa uglavnom kontrolira prvu razinu i prati dijelove druge. Ova studija pokušala je proceniti treću. Zbog toga ova studija ne dovodi u pitanje uobičajena rehabilitacijska načela. Umesto toga, upozorava da se ne pretpostavlja da standardni napredak znači i standardnu biološku dozu.

Najveći izazov za nas je kako odrediti koji tip opterećenja kod kojeg pacijenta daje optimalno opterećenje/naprezanje (strain) potrebno za adaptaciju tetive. Ova studija bila je biomehanička analiza i pružila je važne informacije o stimulusu potrebnom za adaptaciju kod tendinopatskih Ahilovih tetiva, ali nije mogla dati “recept” prilagođen pojedinačnom pacijentu. Pa kako te informacije možemo primeniti u praksi i kako bi trebale promijeniti naš pristup?

Opšta hijerarhija i dalje je klinički korisna: počnite s bilateralnim radom, zatim prijeđite na unilateralni rad, na opterećenje u fleksiranom koljenu i na doskoke. No treba je koristiti kao početnu točku, a ne kao fiksni rehabilitacijski okvir. Klinički ne možemo odrediti “optimalno” opterećenje za svakog pacijenta posebno, ali možemo pokušati proceniti je li doza treninga nedovoljna, produktivna ili prekomjerna.

Hajde da to razložimo na nekoliko kliničkih primjera:

Pacijent A: niskofunkcionalna, razdražljiva tetiva

Zamislite pacijenta koji ima:

• bol tijekom svakodnevne šetnje;
• slabija sposobnost izvođenja podizanja na prste na obje noge;
• izraženi zamor;
• jak jako snažan odgovor na simptome već sledeći dan.

Za ovu osobu, obostrano podizanje na prste (heel raise) može već predstavljati smislen poticaj za tetivu.

Studija je pokazala da su, iako su bilateralne vježbe u prosjeku izazivale nisko opterećenje, neki sudionici tijekom njih postigli predloženi ciljani raspon. Ne odbacujte bilateralni rad kao „prelagan” samo zato što se pojavljuje rano u protokolu. Umesto toga, krenite s vježbom koju pacijent može podnijeti, na primjer:

• potpomognuto izvođenje bilateralnih podizanja na prste;
• sedeća plantarna fleksija;
• smanjen opseg pokreta;
• sporiji tempo;
• niži volumen.

Napredak dolazi kada pacijent pokaže bolji kapacitet i oporavak — a ne samo zato što neki raspored kaže da treba početi s jednostranim vježbama.

Pacijent B: snažan pacijent koji je nedovoljno opterećen

Zamislite sportaša koji:

• lako izvodi bilateralne i unilateralne podizaje na prste;
• pokazuje malo zamaranja;
• izveštava o niskom uloženom trudu;
• ima minimalan odgovor na program;
• ostaje ispod sportskih zahtjeva.

Za ovog pacijenta standardne podizanja na prste možda neće generirati dovoljno sile da bi tetivu stvarno značajno izazvali. Provjerite je li vježba stvarno dovoljno zahtjevna:

• Koristiš li dovoljno velik vanjski opterećenje?
• Održava li se puna visina heel-rise pokreta?
• Zanosi li se izvedba kroz cijeli set?
• Je li završno ponavljanje blizu otkaza?
• Prebacuje li pacijent opterećenje na drugu nogu?
• Trenirate li i plantarnu fleksiju sa ispruženim kolenom i s fleksijom kolena?

Napredovanje kroz:

• povećan vanjski otpor;
• jednostrano opterećenje;
• veći opseg;
• opterećenje s kolenom u fleksiji;
• brže učitavanje;
• skakanje;
• zadaci za specifičnu energiju pohranjenu za sport.

Završavanje vežbe ne dokazuje da je tetiva dobila odgovarajući podražaj.

Pacijent C: neočekivano snažan odgovor na „razumnu” vježbu

Zamislite pacijenta koji dobro podnosi dizanja na petu s ispruženim koljenom (jednostrano), ali se pogorša nakon:

• pete izbočene (heel) spuste s kolenom u fleksiji;
• skakanje;
• malo povećanje brzine ili volumena.

Studija je procenila da fleksirani unilateralni spuštaji petom uglavnom stvaraju veće naprezanje od unilateralnih spuštanja petom s ispruženim kolenom, dok je skok proizveo najveće naprezanje. Međutim, pokazala je i znatne individualne razlike. Zato nemojte automatski tumačiti porast signala kao strah, slabiju usklađenost ili neuspех terapije. Vježba za tog pacijenta može predstavljati veći unutarnji mehanički korak nego što ste očekivali.

Izmeni:

• položaj kolena;
• vanjsko opterećenje;
• raspon;
• brzina kretanja;
• broj ponavljanja;
• broj serija;
• tjedna učestalost.

Na primer, zamenite zahtevnu unilateralnu varijantu spusta pete u savijenom kolenu (heel drop) lakšom sedećom vežbom podizanja na prste i prvo izgradite kapacitet, pre nego što se vratite na originalni zadatak. Naizgled mala izmena vežbe može dovesti do velikih razlika u opterećenju tetive.

Pričaj štreberski sa mnom

Vrlo važna napomena je da ova studija nije procenjivala kako su se sudionici vremenom razvijali; umjesto toga, procijenjeni su u jednom konkretnom trenutku, prije nego što su uopće započeli rehabilitaciju zbog svoje Ahilove tendinopatije. Stoga ne možemo pretpostaviti da će korištenje ove informacije dovesti do boljih ishoda rehabilitacije. 

Važno ograničenje ove studije je to što je upotrijebila predloženi optimalni raspon naprezanja, zasnovan na zdravim ispitanicima te studijama na životinjama i in-vitro studijama. No, patološka tetiva može zahtijevati drugačiji raspon opterećenja. Doza se također može razlikovati ovisno o razdražljivosti i sposobnosti tetive, kroničnosti tegobe, opterećajnoj povijesti i fazi rehabilitacije. 

Još jedan važan aspekt tekuće studije koji traži pažljivu procenu jest taj da je studija procenila naprezanje samo jednom, u nekim ponavljanjima, ali nije procenila vežbe kroz zadato vremensko razdoblje. Na primer, hod je spadao u predloženi ciljani raspon, ali studija nije procenila brzinu hoda, broj koraka (kadencu), trajanje, nagib i tako dalje. Zato se prilagodba Ahilove tetive ne oslanja samo na veličinu naprezanja, nego je i vremenski i ovisna o brzini (rate). 

Studija se fokusirala na vlačna opterećenja i deformacije, ali u svakom slučaju postoji i određeni udio tlačnog opterećenja na tetivu. Također, kontakt trenjem između podtetiva je zanemaren, što je olakšalo analize, ali to može predstavljati ograničenje. 

Poruke za ponijeti kući

Ovaj rad ne donosi novi protokol rehabilitacije Ahilove tetive. Nudi precizniji način razmišljanja o doziranja vježbi. Prosječna hijerarhija vježbi bila je uglavnom predvidiva: bilateralni rad na listovima dovodio je do najniže procijenjenog naprezanja tetive, jednostrano opterećenje do više, jednostrano opterećenje s fleksiranim koljenom do još više, a skokovi do najvišeg naprezanja. Najvažniji nalaz bio je da se pojedini pacijenti ne pridržavaju uvijek tog prosječnog obrasca.

Ista vježba može predstavljati relativno nisko, umjereno ili visoko unutarnje opterećenje tetive, ovisno o tome:

• proizvodnja sile mišićem;
• geometrija tetive;
• poprečna površina;
• svojstva materijala.

Praktična promena, dakle, nije u tome da napustimo postojeća rehabilitacijska načela, nego da budemo manje sigurni da oznaka vježbe zapravo definira opterećenje. Dvostrana vježba nekima može biti preslaba, ali drugima taman odgovara. Kao fizioterapeuti trebamo težiti tome da propisujemo vježbe specifične za pacijenta u rehabilitaciji Ahilove tendinopatije, a ne samo generičke vježbe temeljene na protokolu. Manipuliranjem vanjskim opterećenjima, što već radimo, i istovremeno vodeći računa o unutarnjim opterećenjima specifičnima za pacijenta, trebali bismo moći individualizirati svoj propis vježbi za osobu ispred sebe—umjesto da samo slijedimo generički napredak.

Glavno ograničenje je to što studija pretpostavlja da je približno 5–7% naprezanja terapijski optimalno, iako to nije dokazano kod ljudi s Ahilovom tendinopatijom. Studija pokazuje koje su vježbe predviđene da dosegnu taj raspon. Ne pokazuje da to što ga dosegnete poboljšava ishode.

Referenca

Funaro, A., Shim, V., Mylle, I., & Vanwanseele, B. (2025). Specifične biomehaničke značajke za pojedini subjekt utječu na naprezanje tetive u bolesnika s Ahilovom tendinopatijom. Scientific Reports, 15(1).