Uvod

"Treba li ova vježba biti tako bolna?" je nešto što ste čuli kada ste ga propisivali pacijentima s boli u ramenu povezanoj s rotatornom manšetom (RCRSP). Neki bolovi tijekom tjelovježbe su u redu, ali uglavnom ih nerado činimo teškim za podnijeti. Suprotno je točno u ovoj studiji gdje je namjera bila istražiti potencijalne dobrobiti bolne vježbe za kronični RCRSP. Dobrobiti vježbi otpora za ovo stanje opsežno su proučavane i stoga se koriste u rehabilitaciji RCRSP-a za povećanje kapaciteta opterećenja i tolerancije u ramenu. Vježbe s otporom također izazivaju endogenu hipoalgeziju i aktiviraju mehanizme inhibicije boli odozgo prema dolje. U sustavnom pregledu i meta-analizi koju je proveo Smith 2017., umjereni dokazi pokazuju da bi bolna tjelovježba potencijalno mogla imati prednost u odnosu na bezbolne vježbe u kratkom roku. Pretpostavlja se da što se bol više pojačava tijekom vježbanja, to se više može pojaviti inhibicija boli.

Metode

Ova je studija bila studija izvedivosti s četiri glavna cilja. Prvo je bilo promatrati pridržavanje i štetne učinke. Drugi je bio proučavanje vremena potrebnog za prikupljanje podataka. Kao treći cilj, studija je tražila povratne informacije od sudionika i fizioterapeuta. Četvrti cilj bio je ispitati učinke bolne vježbe za kronično RCRSP olakšanje.

Prihvatljivi sudionici bili su u dobi između 18 i 65 godina. Imali su bolove u ramenu u anterolateralnoj regiji ramena najmanje 3 mjeseca. U mirovanju, njihova najveća razina boli bila je 2/10 na verbalnom NRS-u. Potrebna su najmanje 3 pozitivna testa od sljedećeg:

• Bol tijekom Neer testa
• Bol tijekom Hawkins-Kennedy testa
• Bol s Jobe testom
• Bolni luk između 60° i 120°
• Bol ili slabost tijekom testa otpora vanjskoj rotaciji

Svaki termin fizikalne terapije trajao je otprilike 30 minuta, uključujući 15-20 minuta tretmana vježbanjem (vježbanje kroz bol) i 10-15 minuta manualne terapije (koncentracija na istezanje stražnjih mekih tkiva ramena).

Održano je ukupno devet vježbi pod nadzorom u razdoblju od 12 tjedana. Svaki tjedan u prvih pet tjedana održavalo se vježbanje pod nadzorom i dovršena su dva vježbanja kod kuće bez nadzora. Preostale sesije raspoređene su u sljedećih 7 tjedana, pri čemu su 3 nenadzirane sesije bile zakazane u nenadziranim tjednima.

Liječni fizioterapeut mogao je odabrati 4 vježbe koje će propisati za svakog pojedinog sudionika, a one su odabrane s popisa mogućih vježbi. Uključivali su sljedeće:

• Potisak na stolicu, ruke u ekstenziji i vanjska rotacija, koljena savijena pod 90°, puna obostrana podrška stopalima
• Pritisnite se na stolicu, obostrana potpora vrhovima nožnih prstiju
• Pritisak na stolicu, jednostrani oslonac za stopala (npr. 1 ispružena noga)
• Pritisnite se na stolicu, jednostrana potpora vrhovima nožnih prstiju
• Pritisnite gore na stolu, obostrana potpora vrhovima nožnih prstiju
• Pritisnite gore na stolu, jednostrana potpora vrhovima nožnih prstiju
• Pritisni se na stol, bez oslonca za stopala
• Pritisnite gore na kuhinjskoj plohi, obostrana potpora vrhovima prstiju
• Pritisnite gore kuhinjski pult, jednostrana potpora vrhovima prstiju
• Pritisnite kuhinjski pult, bez oslonca za noge

Izgurati

• Odgurnite se na zid s obje ruke
• Gurnite se na zid zahvaćenom rukom (nije prikazano na slici)
• Odgurnite se na zid sa zahvaćenom rukom, s ispruženom kontralateralnom nogom
• Gurnite se na kuhinjski pult s obje ruke
• Gurnite se na kuhinjski pult zahvaćenom rukom
• Gurnite se na kuhinjski pult sa zahvaćenom rukom, s ispruženom kontralateralnom nogom
• Gurnite se na stol/stol s obje ruke
• Gurnite se na stol/stol zahvaćenom rukom
• Gurnite se na stol/stol sa zahvaćenom rukom, s ispruženom kontralateralnom nogom
• Izgurajte se na nižoj visini/stepenicama
• Gurnite se na pod

Vanjska rotacija uza zid

• Vanjska rotacija na bočnoj dasci, stojeći uza zid (udaljenost 1 stopa)
• Ista vježba kao 2, oslonac na jednu nogu
• Povećajte udaljenost nogu od zida (2 stope)
• Ista vježba kao 3, oslonac na jednu nogu
• Vanjska rotirajuća bočna daska na kuhinjskom pultu/leđnom dijelu sofe
• Ista vježba kao 5, oslonac na jednu nogu
• Vanjska rotacijska bočna daska na stolu/radnom stolu
• Ista vježba kao 7, oslonac na jednu nogu
• Vanjska rotacijska bočna daska u horizontalnom položaju (pod, krevet…)
• Ista vježba kao 9, oslonac na jednu nogu

Prevrtanje iznad glave

• Klizite po zidu s obje ruke, na maloj* udaljenosti od zida (nije prikazano na slici)
• Klizite po zidu s obje ruke, malo udaljeni od zida, jedna noga ispružena (nije prikazano na slici)
• Klizite po zidu s obje ruke, veća* udaljenost od zida
• Klizite po zidu objema rukama, veći razmak od zida, jedna noga ispružena
• Zahvaćenom rukom klizite po zidu, malo udaljeni od zida
• Klizite po zidu zahvaćenom rukom, na maloj udaljenosti od zida, s jednom ispruženom nogom
• Zahvaćenom rukom klizite po zidu, na većoj udaljenosti od zida
• Klizite po zidu zahvaćenom rukom, veća udaljenost od zida, jedna noga ispružena
• Klizite po kuhinjskoj plohi s obje ruke
• Zahvaćenom rukom kliznite po kuhinjskom pultu
• Klizite po stolu s obje ruke
• Zahvaćenom rukom kliznite po stolu
• Klizite objema rukama po podu iz oslonca za koljena
• Zahvaćenom rukom kliznite po podu iz oslonca za koljeno

Ista napredovanja mogu se napraviti pomoću pjenastog valjka na zidu (ili navlake za jastuk kod kuće)

*Mala udaljenost odgovara 1 stopi, veća udaljenost odgovara 2 stopi

Vježba s stupnjevanom elastičnom trakom

• Vanjska rotacija na 0° abdukcije
• Vanjska rotacija s stupnjevanom elastičnom trakom (10 kg), lakat savijen
• Vanjska rotacija s stupnjevanom elastičnom trakom (15 kg), lakat savijen
• Vanjska rotacija s stupnjevanom elastičnom trakom (20 kg), lakat savijen
• Vanjska rotacija s stupnjevanom elastičnom trakom (25 kg), lakat savijen

Vanjska rotacija na 90° abdukcije

• Vanjska rotacija u položaju iznad glave s stupnjevanom elastičnom trakom (10 kg), lakat savijen
• Vanjska rotacija u položaju iznad glave s stupnjevanom elastičnom trakom (15 kg), lakat savijen
• Vanjska rotacija u položaju iznad glave s stupnjevanom elastičnom trakom (20 kg), lakat savijen
• Vanjska rotacija u položaju iznad glave s stupnjevanom elastičnom trakom (25 kg), lakat savijen

Horizontalna adukcija

• Horizontalna adukcija s stupnjevanom elastičnom trakom (10 kg), lakat savijen
• Horizontalna adukcija s stupnjevanom elastičnom trakom (15 kg), lakat savijen
• Horizontalna adukcija s stupnjevanom elastičnom trakom (20 kg), lakat savijen
• Horizontalna adukcija s stupnjevanom elastičnom trakom (25 kg), lakat savijen

Tijekom vježbi bila je potrebna razina boli između 4 i 7 na verbalnom NRS-u. Od četiri vježbe, jednu je trebalo izvesti u smjeru izazivanja boli, dok su ostale tri vježbe izvedene u smjeru bezbolnosti, ali se osiguravalo da budu bolne dodavanjem otpora.

Bol tijekom vježbanja smanjila se tijekom zadnja tri tjedna programa. To je učinjeno kako bi se "pacijentu omogućilo vježbanje u manje bolnom rasponu nakon neuromuskularnih prilagodbi koje su se dogodile u prethodnoj fazi".

Rezultati

U istraživanje je bilo uključeno 12 sudionika koji su u prosjeku bili stari 50 godina. Imali su simptome oko 6,5 mjeseci, au većini slučajeva bila je zahvaćena dominantna ruka.

S obzirom na prvi cilj, 88% sudionika pridržavalo se najmanje 7 od 9 nadziranih sesija vježbanja, dok je taj broj pao na 50% sudionika koji su završili najmanje 22 od 27 nenadziranih sesija vježbanja kod kuće.

Fizioterapeuti su naveli da je bilo teško pružiti 4 bolne vježbe tijekom studija. Neki su se sudionici vrlo brzo oporavili, dok su se drugi demotivirali jer je bol postala nepodnošljiva. S obzirom na pridržavanje kućnih vježbi, savjeti da se vježbe izvode s danom odmora između njih često su ignorirani ili se povećavalo sudjelovanje u sportu, što je utjecalo na razinu boli.

Mjere ishoda privrženih sudionika koje su prijavili pacijenti otkrile su da su 3 od 8 postigla značajno smanjenje SPADI, s razlikom koja premašuje MCID od 20 bodova. Jedan od njih imao je značajnu promjenu ispod MCID-a.

Pitanja i razmišljanja

Kombinacija 3 od 5 testova ramena morala je biti pozitivna. Je li to trebalo potvrditi prisutnost RCRSP-a ili je trebalo uključiti strukturirani i standardni pregled ramena?

Kako su obavijestili P o tome zašto vježbati u bolovima za RCRSP? Jesu li dobili objašnjenje da im vježbanje kroz bol zapravo može pomoći da se poboljšaju? Jer, morali biste nekoga jako dobro motivirati da prođe kroz bol, ali onda bi to moglo dati pozitivno očekivanje koje bi moglo zbuniti učinke. Stoga je vrlo zanimljivo vidjeti daljnja istraživanja na ovu temu.

Gubitak praćenja bio je velik i to može dovesti u pitanje izvedivost programa. Je li bilo previše intenzivno? Treba li uključiti veći nadzor?

Pričaj štreberski sa mnom

Ovo je bila studija izvedivosti, stoga nije bilo randomizacije niti je došlo do zasljepljivanja. No, čemu nas to može naučiti i koji su prvi rezultati? Obrazloženje studije potkrijepljeno je sustavnim pregledom Smitha i sur., 2017. , koji su otkrili da bolne vježbe pružaju malu, ali značajnu prednost u odnosu na bezbolne aktivnosti. Ali također su ukazali na to da nema jasne prednosti jednog tretmana u odnosu na drugi u srednjoročnom i dugoročnom razdoblju. Stoga su zaključili da uspješni ishodi ne zahtijevaju nužno prisutnost boli tijekom terapijskog vježbanja za kroničnu mišićno-koštanu bol.

Vježbe su odabrane pragmatično, s popisa od 8 mogućih vježbi. Nije spomenuto kako su odabrane vježbe. Ipak, izbjegavanje jednog tretmana za sve bolje je nego to učiniti, jer to više replicira stvarnu praksu.

Pridržavanje studije izmjereno je kod samo 8 sudionika dok je 12 bilo uključeno. Stoga će pridržavanje vjerojatno biti puno manje od prijavljenih 88 i 50%. Čini se da je teško motivirati sudionike da nastave vježbati u bolovima.

Nije svaki sudionik dosegao unaprijed određeni raspon boli NRS-a između 4 i 7/10. Uzimajući u obzir srednju vrijednost boli u četiri vježbe za svaku nadziranu sesiju u prvih 9 tjedana, četiri pacijenta (57%) trenirala su između 4 i 7 na verbalnom NRS-u, dok tri (43%) nisu dosegla ovaj raspon. Ovo je zabrinjavajuće za valjanost postupaka studije jer namjera onoga što je proučavano (bolna vježba za kronični RCRSP) nije postignuta. Kao takvo, moguće je da postoje podskupine sudionika koji mogu podnijeti bol, dok drugi možda oklijevaju nastaviti.

Proučava se učinak vježbanja na bol, ali se nadopunjuje manualnom terapijom. Ovo je više od dodatka jer je trajalo pola tretmana. Bolje bi bilo govoriti o “učinku vježbanja na bol u kombinaciji s manualnom terapijom”. Manuelna terapija bila je usmjerena na istezanje stražnjih mekih tkiva ramena, ali nisu navedeni daljnji detalji.

Nosi poruke kući

Ovo je bio prvi korak u određivanju izvedivosti vježbanja protiv boli za kronični RCRSP. Studija je pokazala da ju je bilo teško provesti i pacijenti su se ili brzo oporavljali ili su odustajali od vježbanja jer je bol postajala nepodnošljiva. Moguće je da je pružena manualna terapija zbunila rezultate. Pridržavanje seansi bez nadzora nije bilo dobro, a pridržavanje seansi pod nadzorom ispitano je samo kod 8 od 12 uključenih sudionika. Ispitivanje je imalo samo jednu skupinu i postupci nisu bili randomizirani, čini se da je to jedini način da se zaključi moguća učinkovitost vježbanja protiv boli za kronični RCRSP.

Referenca

Cavaggion C, Juul-Kristensen B, Luque-Suarez A, Voogt L, Wollants G, Ó Conaire E, Struyf F. Vježbajte u bol kod kronične boli u ramenu povezanoj s rotatornom manžetom: prospektivna studija izvedivosti jedne grupe. BMJ Open. 6. listopada 2023.;13(10):e070698. doi: 10.1136/bmjopen-2022-070698. PMID: 37802620; PMCID: PMC10565173.