Uvod

Svi smo u nekom trenutku iskusili tinitus, vjerojatno nakon što smo čuli glasne zvukove ili kad smo se vraćali kući s glasnog događaja. Tinitus može imati mnogo uzroka, iako i na njega mogu utjecati izmijenjeni somatosenzorni podaci iz vratne kralježnice i temporomandibularnog područja. Prisutnost povezujućih vlakana između čeljusti i vrata s dorzalnom kohlearnom jezgrom objašnjava odnos. Promijenjeni somatosenzorni input iz čeljusti obuhvaća disfunkciju temporomandibularnog zgloba i mišića te oralne parafunkcionalne navike poput bruksizma. Prema studijama prevalencije, tinitus se javlja u 30-64% bolesnika s temporomandibularnim poremećajima. Ranije studije pokazale su pozitivne učinke orofacijalne fizikalne terapije na pritužbe na tinitus, ali su često karakterizirane visokim rizikom od pristranosti. Stoga je ova studija provela randomizirano kontrolirano ispitivanje s ciljem minimiziranja rizika od pristranosti.

Metode

Provedeno je randomizirano kontrolirano ispitivanje s odgođenim dizajnom liječenja. Pacijenti s umjerenim do teškim kroničnim subjektivnim tinitusom, karakteriziran rezultatom funkcionalnog indeksa tinitusa (TFI) između 25 i 90 koji je bio stabilan tijekom najmanje 3 mjeseca, regrutirani su iz klinike za tercijarni tinitus. Osim toga, pacijenti su također morali imati temporomandibularni poremećaj ili pokazivati ​​oralne parafunkcionalne navike.

Svi pacijenti su prije bilo kojeg drugog tretmana dobili savjete i informacije o svom tinitusu. Terapija orofacijalne fizikalne terapije sastojala se od masaže žvačnih mišića; vježbe istezanja; terapija opuštanja, savjetovanje u vezi s preokretom navika u ustima, bruksizmom, higijenom spavanja, savjetima o načinu života i biofeedbackom. Ako su pacijenti škripali zubima, osigurana je okluzalna udlaga. Dodane su mobilizacije i vježbe vratne kralježnice ako su pacijenti imali paralelne probleme s vratnom kralježnicom.

Pacijenti su nasumično raspoređeni u skupinu ranog ili odgođenog orofacijalnog liječenja. Pacijenti u ranoj skupini započeli su s fizikalnom terapijom od 0. do 9. tjedna, dok je odgođena skupina započela s pristupom čekanja i vidjela tijekom istog razdoblja i započela tretman orofacijalne fizikalne terapije od 9. do 18. tjedna. Taj vremenski okvir bio je period praćenja rane fizioterapijske grupe. Tjedni 18-27 poslužili su kao praćenje za grupu odgođene fizioterapije. Tijekom vremenskog okvira od 9 tjedana dopušteno je maksimalno 18 sesija.

Primarna mjera ishoda bila je promjena u upitniku tinitusa (TQ). Ovo je validirani upitnik od 52 pitanja na koja se odgovara na ljestvici od 3 stupnja, u rasponu od "točno" (bodovanje 0), "djelomično točno" (bodovanje 1) do "nije točno" (bodovanje 2). Ukupni rezultat kreće se između 0 i 84, pri čemu viši rezultati ukazuju na veću neugodnost tinitusa. Ukupni rezultat može se koristiti za klasificiranje pojedinaca u 4 kategorije tegoba povezanih s tinitusom: Stupanj 1 (blag) od 0 do 30 bodova, stupanj 2 (osrednji) između 31 i 46 bodova, stupanj 3 (teški) između 47 i 59 bodova i stupanj 4 (izuzetno težak) između 60 i 84 boda.

Rezultati

Uključeno je ukupno 80 pacijenata koji su jednako randomizirani u skupinu za ranu ili odgođenu orofacijalnu fizikalnu terapiju. Na početku su obje skupine bile usporedive u kliničkim i demografskim karakteristikama. Tijekom prvih 9 tjedana, uočeno je smanjenje od -4,1 bodova u TQ u ranoj skupini, dok je odgođena skupina imala smanjenje od -0,2 boda. Ova razlika između skupina nije bila statistički značajna niti klinički značajna. Kada je odgođena skupina primila tretman orofacijalne fizikalne terapije tijekom 9-18 tjedana, izmjereno je slično nerelevantno smanjenje od 6 bodova. Nakon praćenja uočeno je smanjenje od -2 boda u ranoj skupini i -1,2 boda u odgođenoj skupini.

Stoga se čini da nisu primijećene nikakve značajne niti klinički relevantne grupne razlike između ranih i odgođenih skupina na primarnoj mjeri ishoda. Analiza unutar skupine pokazala je značajna smanjenja između početne vrijednosti i nakon orofacijalnog tretmana te nakon praćenja u obje skupine. Ovdje su razlike bile značajne, ali ne i klinički relevantne jer je smanjenje ostalo manje od minimalne klinički relevantne promjene od 8,72 boda. Ukupno je 34% pacijenata postiglo klinički značajno poboljšanje TQ-a nakon liječenja i 46% nakon praćenja.

Pitanja i razmišljanja

Ovo je ispitivanje pokazalo značajno smanjenje neugodnosti tinitusa nakon orofacijalne fizikalne terapije (kao što se može vidjeti iz analize unutar grupe), međutim, ovo smanjenje primarne mjere ishoda nije doseglo klinički značajan prag.

Analiza između skupina manje je relevantna jer je u obje skupine primijenjen isti tretman. Korištenje razdoblja čekanja u odgođenoj skupini bio je način da se smanji rizik od pristranosti stvaranjem kontrolne skupine jer se smatralo neprikladnim ne ponuditi liječenje tim pojedincima u ovom tercijarnom kliničkom okruženju. Još jedna prednost ovog pristupa je ta što nam omogućuje da dobijemo predodžbu o učincima prirodnog razvoja stanja. Budući da su odabrani pacijenti upućeni na tercijarnu kliniku i imali su stabilne pritužbe na tinitus tijekom najmanje 3 mjeseca, moglo se pretpostaviti da neće biti vidljive mnoge dobrobiti nakon razdoblja čekanja u skupini s odgodom. Stoga je zanimljivo vidjeti da ti pacijenti doista nisu postigli poboljšanja tijekom 9 tjedana čekanja na liječenje.

Obje su skupine pokazale značajno smanjenje smetnji od tinitusa nakon primanja orofacijalnog tretmana, a taj se učinak nastavio i nakon praćenja. Ukupno smanjenje, međutim, nije dosegnulo klinički značajan prag od 8,72 boda, no to se može djelomično objasniti činjenicom da je na početku prosječna neugodnost tinitusa bila osrednja (37 u ranoj skupini i 34 u odgođenoj skupini) i činjenicom da upitnik se sastojao od pitanja ocijenjenih na skali od tri boda što može značiti da je ova skala manje osjetljiva na manje promjene u tinitusu ozlojeđenost. Sekundarni ishod Tinnitus Functional Index (TFI), gdje se pitanja koja se tiču ​​težine tinitusa ocjenjuju na Likertovoj skali od 11 točaka, pokazao je značajna i klinički relevantna poboljšanja u obje skupine. Iako ova studija nije imala za cilj otkriti razlike u TFI, značaj klinički značajnog smanjenja TFI i korelacija između TFI i TQ mogu ukazivati ​​na moguću kliničku korist.

Ako primarni ishod ne uspije, postoje neka pitanja koja se mogu postaviti kada se pokušava procijeniti klinička relevantnost nalaza studije. 

Postoje neki pokazatelji potencijalne koristi jer su smanjenja TQ bila značajna i približila se pragu klinički značajne razlike. TQ kao primarni ishod čini se prikladnim, ali možda nije bio dovoljno osjetljiv da otkrije promjene, u usporedbi s TFI. Ipak, oba upitnika su dobro povezana i primijećeno je značajno smanjenje u potonjem. S obzirom na populaciju, treba napomenuti da su to bili pacijenti sa stabilnim tinitusom koji su upućeni na tercijarnu skrb i da je 9 tjedana provođenja orofacijalne fizikalne terapije možda bilo malo prekratko.

Dakle, da odgovorimo na neka od ovih pitanja, da, postoji indikacija potencijalne koristi, a sekundarni ishodi otkrivaju pozitivne nalaze u odgovarajućoj populaciji gdje je doza terapije možda bila malo preniska

Nešto je manje jasan učinak samog tretmana orofacijalnom fizikalnom terapijom budući da su u ovom ispitivanju također propisane okluzalne udlage za one koji škripe zubima i primijenjen tretman vratne kralježnice za one s istovremenim problemima s kralježnicom. Stoga, budući da orofacijalna terapija nije vrlo strogo ispitivana, ne možemo isključiti da se uočeni učinci uistinu mogu pripisati samo tretmanu orofacijalne fizikalne terapije.

Pričaj štreberski sa mnom

Dobre strane ovog ispitivanja uključivale su činjenicu da je registrirano i da je korišteno izračun veličine uzorka prije nego što su pokrenuti postupci studije. U izračunu veličine uzorka uzeta je u obzir minimalna klinički relevantna razlika od 8,72 boda. Podaci koji nedostaju analizirani su pristupom namjere liječenja. Činjenica da je randomizacija ostala skrivena i da liječeći terapeut nije bio svjestan skupinama kojima pacijenti pripadaju bila je u skladu s pravilima umjetnosti.

Nosi poruke kući

Liječenje orofacijalnom fizikalnom terapijom ima potencijalnu korist u smanjenju pritužbi na tinitus kod pacijenata upućenih na tercijarnu skrb. Na učinke vjerojatno utječu tretmani vratne kralježnice i okluzalne udlage. Iako nije postignuto klinički značajno smanjenje, rezultati ispitivanja mogu biti važni s obzirom na kroničnu populaciju, koja može biti otpornija na terapiju. Također, izabrani primarni ishod možda nije bio najosjetljiviji za registraciju manjih promjena. Daljnjim istraživanjima trebalo bi ispitati mogu li se klinički značajna smanjenja postići kod ovih kroničnih bolesnika kada se liječenje provodi nešto dulje od 9 tjedana ili kada se koristi osjetljiviji upitnik.

Reference

Van der Wal, A., Michiels, S., Van de Heyning, P., Braem, M., Visscher, CM, Topsakal, V., … i De Hertogh, W. (2020). Liječenje somatosenzornog tinitusa: randomizirano kontrolirano ispitivanje koje proučava učinak orofacijalnog tretmana kao dio multidisciplinarnog programa. Časopis kliničke medicine ,9 (3), 705.

Pocock, SJ, & Stone, GW (2016). Primarni ishod nije uspio - što dalje?. New England Journal of Medicine ,375 (9), 861-870.