Uvod

Neurogenski sindrom torakalnog izlaza, iako je češći od vaskularnog sindroma torakalnog izlaza, relativno je rijedak poremećaj. S incidencijom od 2 do 3 slučaja na 100.000 ljudi godišnje, šanse za neurogenski sindrom torakalnog izlaza znatno su manje nego, primjerice, za cervikalni radikularni sindrom. Unatoč tome što je prilično rijedak, trebali bismo ga imati na umu kao diferencijalnu dijagnozu kada se pacijent javi s boli, senzornim i motoričkim abnormalnostima, unatoč negativnim provokacijskim testovima za cervikalni radikularni sindrom. 

Kako je stanje rijetko, tako je i literatura. Unatoč tome što se rehabilitacija preporučuje kao standardna skrb, komponente i detalji takvih intervencija slabo su opisani, što dovodi do baze dokaza niske kvalitete, kako je zaključeno u Cochraneovom pregledu iz 2014. godine. Stoga, trenutni pregledni rad ima za cilj ažurirati područje 

Metode

Provedena je pregledna studija s ciljem identificiranja i opisivanja komponenti procjene i rehabilitacije neurogenog sindroma torakalnog izlaza te pružanja uvida u kliničko rezoniranje koje stoji iza identificiranih strategija. 

Prihvatljiva su istraživanja bila pregledi literature, sustavni pregledi, Cochrane pregledi, primarna empirijska istraživanja, smjernice za liječenje i klinički komentari. U studije su bili uključeni sudionici u dobi od 16 i više godina. Kada su studije istraživale strategije liječenja, one su morale biti dio konzervativne ili preoperativne skrbi. Studije o postoperativnoj njezi nisu bile prihvatljive za ovaj pregledni rad. Studije su morale biti objavljene na engleskom jeziku i od 2000. godine. Studije koje su uključivale pacijente s arterijskim ili venskim sindromom torakalnog izlaza bile su isključene.

Rezultati

U ovaj pregledni rad uključeno je ukupno 29 studija. Najčešći uključeni tipovi studija bili su pregledi literature/narativni pregledi ili stručna mišljenja (n=13), a slijedile su ih: prospektivne studije (n = 4), randomizirana kontrolirana ispitivanja (RCT), retrospektivna analiza i studije konsenzusa (sve n = 3), izvještaji o slučajevima (n = 2) i jedna presječna studija.

Fizički pregled

Šesnaest od 18 studija (89%) opisalo je provokacijske testove neurogenog sindroma torakalnog izlaza: 

• Roos/EAST(89%)
• ULTT (77%) je opisan, ali ne i koji
• Adsonov test (56%)

Jedanaest studija (61 %) opisalo je palpaciju pektoralnih mišića i skalenskih mišića te supraclavikularnog i subkorakoidnog prostora kao metode dijagnosticiranja stanja. Deset studija (56 %) opisalo je držanje i skapulotorakalnu procjenu. 

Samo u tri studije procijenjena je pokretljivost prve rebarne kosti, a u jednoj studiji usput je provedena procjena disanja. 

Komponente rehabilitacije

Većina uključenih studija koje opisuju rehabilitacijske intervencije (17/19) uključivala je vježbe kao ključni element. Istezanje (n = 15), jačanje (n = 14), neuralna pokretljivost (n = 7) i dijafragmalno disanje (n = 6) bile su najčešće primijenjene komponente vježbanja. Dodatne rehabilitacijske intervencije bile su: 'Poboljšanje držanja' (n = 13), 'manualna terapija' (n = 10), 'pomoćna sredstva' (n = 8), kao što su taping ili steznici, i savjeti o 'modifikaciji aktivnosti' (n = 7). Samo je jedna studija predložila upotrebu "psihosocijalno informiranog tretmana". 

Informacije o učestalosti, trajanju i doziranju intervencije bile su oskudno opisane u uključenim studijama, a u 10 članaka nije bilo relevantnih informacija o doziranju. Pri opisu vježbi jačanja za NTOS u četiri je studije predložen pristup "visok broj ponavljanja, niska težina". 

Mišići skalenus i pektoralis (n = 10) najčešće su se spominjali u opisima vježbi istezanja. Stabilizacija lopatica (n = 9) bila je najčešća značajka vježbi jačanja, a slijedili su je srednji i donji dio trapeznog mišića i serratus anterior (n = 5). Priloženi su minimalni detalji o vježbama za pokretljivost živaca osim "gornjih živčanih klizanja" (n = 6), a nijedna od šest studija nije pružila daljnje detalje o vježbama disanja dijafragmom.

Clinical reasoning

Neke su studije pružile uvid u kliničko razmišljanje. Uzimajući u obzir prognozu, dvije studije istog autora utvrdile su značajne razlike između pacijenata koji su se poboljšali samo rehabilitacijom (31%) i onih koji se nisu (69%). Kod onih kod kojih je došlo do poboljšanja bilo je manje osjetljivosti na palpaciji, manje pozitivnih kliničkih dijagnostičkih kriterija (CDC), manje teških rezultata na upitniku Cervical Brachial Symptom Questionnaire (CBSQ) i Short Form 12 (SF-12) za tjelesnu komponentu te su mogli podnijeti dulji EAST test prije neuspjeha. Dvije su studije predložile da su trajne intervencije u načinu života i modifikacije držanja, kao i obavljanje sjedećeg posla, pozitivni prognostički čimbenici za odgovor na rehabilitaciju. S druge strane, pretilost, depresija, prethodna trauma gornjeg uda i kroničnost simptoma bili su negativni prognostički čimbenici.

Što se tiče odluke o liječenju, podklasifikaciju neurogenog sindroma torakalnog izlaza predložila je konsenzusna studija članova Europskog udruženja neurokirurških društava (EANS). Ova podklasifikacija može usmjeriti odluke o rehabilitaciji. Prema ovom konsenzusu, pacijente s atrofijom i objektivnom slabošću (NTOS 1) treba uputiti na hitnu procjenu za moguću operaciju. Sudionici bez slabosti i/ili atrofije (NTOS 2 i 3a) mogu biti usmjereni na konzervativno liječenje, a kirurška intervencija može se razmotriti samo u slučaju neodgovaranja na konzervativnu skrb. Oni s cervikaskapularnom (NTOS 3b) ili difuznom (NTOS 3c) atrofijom trebali bi se podvrgnuti operaciji samo u rijetkim slučajevima.

Još jedna studija konsenzusa, radne skupine za kirurgiju šake Međunarodnog neurogenog sindroma torakalnog izlaza (INTOS), predložila je 3 do 6 mjeseci konzervativne skrbi za sve pacijente s NTOS-om, osim za one s objektivnom slabošću i atrofijom (NTOS 1).

Dijagnoza

Kao sekundarni cilj, pregled je želio utvrditi kako je u uključenim studijama postavljena dijagnoza neurogenog sindroma torakalnog izlaza. Šesnaest od 29 studija (55%) raspravljalo je o dijagnozi. Devet od 16 (56%) studija citiralo je kliničke dijagnostičke kriterije Društva vaskularnih kirurga ili kliničke dijagnostičke kriterije Konzorcija za istraživanje i obrazovanje o sindromu torakalnog izlaza (CORE-TOS), ili oboje. Ostale studije bile su manje eksplicitne, ali su spominjale kombinacije EAST, ULTT i Adsonovih testova, uz izostanak drugih, vjerojatnijih dijagnoza. 

Jedna je studija opisala najčešće elemente kliničkih dijagnostičkih kriterija CORE-TOS pronađene u njihovoj studiji (n = 150 pacijenata). Elementi uočeni kod više od 90 % pacijenata uključivali su: bol (99 %), pogoršanje simptoma podizanjem ruke (97 %), osjetljivost na palpaciju skalenskog trokuta/subkorakoidnog prostora (96 %), utrnulost, paresteziju ili slabost u ruci i/ili šaci (94 %) te pozitivan EAST test (94 %). Najrjeđi pozitivni elementi bili su anamneza prethodnog prijeloma ključne kosti/prvog rebra ili prisutnost vratnog rebra (8 %), prethodna operacija vratne ili periferne živčane strukture (20 %), prethodno liječenje ipsilateralnog TOS-a (21 %) i slab stisak šake/atrofija intrinzičnih mišića šake (23 %).

Dvije studije konsenzusa naglasile su važnost anamneze i kliničkog pregleda, kao i simptoma u ruci koji se odnose na distribuciju C8/T1. 

Mjerenja

67 % studija koristilo je QuickDASH, 44 % Upitnik za simptome vratne i ruke (CBSQ), a trećina studija koristila je Short-Form 12 (SF-12). Rezultat ocjene invaliditeta TOS-a, Skala katastrofizacije boli i Zungov rezultat samoprocjene depresije svaki su bili prijavljeni po dva puta. 

Četiri su studije objektivizirale snagu stiska, izo-kinetičku snagu rotatora ramena, promjene u opsegu pokreta ili osjetljivost na palpaciju. 

Pitanja i razmišljanja

Strategije kliničkog razmišljanja "subjektivno su ocijenjene prema zaslugama" od strane glavnog autora i razmotrene s drugim recenzentom, na temelju njihovog vlastitog kliničkog iskustva u zbrinjavanju NTOS-a. To može uključivati subjektivnost i kliničku pristranost koje su utjecale na sintezu i tabelarni prikaz nalaza kliničkog rezoniranja. 

Ipak, u tome je problem pregleda opsega. Budući da je pregledni pregled (scoping review) vrsta istraživačke sinteze koja ima za cilj mapirati dostupne dokaze o širokoj temi ili pitanju, često se koristi kao preliminarni korak za usmjereniji sustavni pregled ili za razjašnjavanje koncepta. Iako je prikladno za mapiranje trenutnog terapijskog upravljanja NTOS-om i utvrđivanje postojećih praznina u literaturi, ne procjenjuje učinkovitost intervencija (kao što bi to činila sustavna recenzija). Pridržavanjem smjernica PRISMA-SCR i korištenjem metodologije Instituta Joanna Briggs za preglede opsega, poboljšana su strogost i transparentnost strategije pretraživanja. 

Trenutna literatura procijenjena je od 2000. do danas, no 22 studije objavljene su od 2020. godine. Veći dio literature obrađuje procjenu, a iako je ona ključna za učinkovitu dijagnozu neurogenog sindroma torakalnog izlaza, baza dokaza o rehabilitacijskim strategijama ostaje oskudna. Nadalje, očita je biomedicinska usmjerenost, pri čemu samo jedna studija raspravlja o "psihosocijalno informiranom liječenju", dok sve ostale studije opisuju mehanističkija gledišta na "dekompresiju neurovaskularnih struktura" i "otvaranje" torakalnog izlaza.

Kliničko razmišljanje identificirano u uključenim studijama često je bilo nedosljedno. Na primjer, neka su istraživanja upozoravala na oprez pri upotrebi vježbi za neuralnu pokretljivost i vježbi otpora zbog straha od pogoršanja simptoma, unatoč tome što obje značajno dolaze do izražaja u većini opisa rehabilitacije. Još jedan primjer je primjena manualne terapije na prvu rebrnu kost, koja je poticana u pet studija, ali je isključena iz rehabilitacijskog paketa u randomiziranoj kliničkoj studiji (RCT), jer su smatrali da bi mogla pogoršati bol. To su dvije nedosljednosti, ali bilo ih je više od onih ovdje navedenih. Utvrđene slabosti u rehabilitaciji povećavaju važnost daljnjih istraživanja o ovoj temi, osobito u pogledu učinkovite rehabilitacije stanja.

Pričaj štreberski sa mnom

Ograničenje pregleda u smislu opsega je odsutnost procjene kvalitete ili rizika od pristranosti. Međutim, upotreba TIDieR kontrolne liste (Template for Intervention Description and Replication) je snaga. Ovaj validirani alat pomaže izvući dosljedne i detaljne informacije o komponentama intervencije, što je ključno za razumijevanje načina na koji je rehabilitacija provedena u različitim studijama.

Još jedno ograničenje ovog preglednog istraživanja jest to što je TIDieR kontrolna lista otkrila općenito loš opis rehabilitacijskih komponenti u pogledu doze i učestalosti, što dodatno komplicira ionako složenu rehabilitaciju. Budući da je većina studija bila pregleda literature/narrativnih pregleda ili stručnih mišljenja (n=13), dokazi su uglavnom niske kvalitete, a autori su već spomenuli da su isključili velik broj studija zbog nedostatka detalja o parametrima rehabilitacije. Ovo dodatno naglašava izazov u sažimanju reproducibilnih terapijskih programa. 

Zanimljivo je otkriće upotrebe terapijskih pristupa za "produženje" pektoralnih i skalenskih mišića, no ponovna procjena rijetko se provodi. Autori također opisuju da se procjena duljine mišića rijetko provodi na objektivan ili reproducibilan način, čime se dodatno dovodi u pitanje relevantnost tih procjena. 

Poruke za ponijeti kući

Ovaj pregled potvrđuje da se konzervativno liječenje NTOS-a, prvenstveno kroz fizikalnu terapiju, vrti oko osnovnog skupa komponenti, ali literatura je vrlo nejasna u pogledu specifičnosti. Glavni cilj liječenja utvrđen u ovom preglednom istraživanju jest stvoriti više prostora za živce i krvne žile u torakalnom izlazu. Terapeuti široko koriste kombinaciju specifičnih vježbi – istezanje zategnutih mišića na prednjem dijelu vrata i prsa te jačanje mišića koji stabiliziraju lopaticu. Također uključuju terapiju ručnim zahvatima, rad na držanju tijela i savjete o prilagodbi aktivnosti koje pogoršavaju stanje. Unatoč teorijskoj prihvatljivosti ovih pristupa, utvrđen je nedostatak ponovnog testiranja i ponovne procjene. Samo jedna studija ističe važnost psihosocijalno utemeljenog liječenja, pozivajući na više psihosocijalno utemeljenih pristupa za podršku isključivo biomedicinskim strategijama rezoniranja.ategije. 

Referenca

O'Sullivan J, Rushton C, Bateman M, Miller C, Stapleton C, Hill J. Fizička procjena i rehabilitacija kod neurogenog sindroma torakalnog izlaza (NTOS): Pregledni rad Hand Ther. 2026 veljače 5:17589983251411877. doi: 10.1177/17589983251411877. Objavljeno u pretpregledu. PMID: 41657761; PMCID: PMC12875897.