Uvod

Kronične glavobolje uzrokovane migrenama, glavobolje tenzijskog tipa i cervikogene glavobolje među najčešćim su uzrocima glavobolja u praksi fizikalne terapije. Mnoge su se studije usredotočile na aktivne i pasivne tretmane, ali dokazi za te tretmane i dalje su slabi. Ako postoje dostupni dokazi, oni uglavnom uključuju multimodalnu intervencijsku granu, za koju ne znamo koja intervencija sada doprinosi utvrđenim učincima. Stoga je cilj ovog RCT-a bio istražiti učinke pristupa jednokomponentnog vježbanja u usporedbi s kontrolnom intervencijom na intenzitet boli kod osoba s kroničnim glavoboljama.

Metode

U razdoblju od 6 mjeseci provedeno je randomizirano kontrolirano ispitivanje na dvije lokacije u Finskoj. RCT je uključivao žene u radnoj dobi (18-60 godina) koje su izjavile da su imale glavobolje najmanje 8 dana tijekom prethodna 4 tjedna s intenzitetom boli od najmanje 4/10 na vizualnoj analognoj ljestvici (VAS). Također, minimalni rezultat od 56 bodova na testu utjecaja glavobolje, što znači značajan utjecaj na svakodnevne životne aktivnosti, bio je potreban za uključivanje u RCT.

Interventna skupina završila je 6-mjesečni progresivni program vježbi za vrat i ramena, koji se sastojao od šest modula. U prva tri modula izvodile su se vježbe s niskim opterećenjem, dok su ostali moduli zahtijevali specifične vježbe snage za vrat i gornji dio tijela, nadopunjene vježbama istezanja. Prvi i drugi modul bili su pod individualnim nadzorom, a preostala četiri održana su u malim grupama. Dodatni program vježbanja kod kuće vođen je knjižicom s uputama i video zapisima. Ovdje je sudionicima savjetovano da završe program vježbanja kod kuće najmanje 6 puta tjedno u prva 4 modula (prva 3 mjeseca) i 4 puta tjedno u posljednja 3 mjeseca.

Kontrolna intervencija sastojala se od 45 minuta individualno nadziranih sesija s 20 minuta takozvane placebo transkutane električne živčane stimulacije (TENS). Te su se sesije održavale jednom mjesečno tijekom 6 mjeseci. Od treće sesije nadalje, sudionici kontrolne skupine također su izvodili iste 3 vježbe istezanja.

Intenzitet boli mjeren na VAS od 0-10 bio je primarni ishod od interesa.

Rezultati

Primarni ishod, intenzitet glavobolje, bio je jednak na početku, s prosjekom od 4,7/10 u intervencijskoj skupini i 4,8/10 u kontrolnoj skupini. Tijekom 6-mjesečne intervencije, intenzitet glavobolje smanjio se za -0,6 (standardna devijacija 1,3) u intervencijskoj skupini koja je izvodila program Vježbe za vrat i ramena i za -0,4 (SD: 1.3) u kontrolnoj skupini. Nije bilo razlike između skupina u intenzitetu boli.

Prosječna učestalost glavobolje na početku bila je 4,5 (95% CI 3,9-5,1) odnosno 4,4 (95% CI 3,6-5,1) u intervencijskoj odnosno kontrolnoj skupini. U prvoj skupini to se smanjilo za -2,2 (SD 2,3) dana, au drugoj za -1,2 (SD 2,9) dana. To je dovelo do značajne razlike između skupina s umjerenom veličinom učinka od 0,53, favorizirajući intervenciju vježbi vrat-ramena.

Prosječno tjedno trajanje epizoda glavobolje bilo je 30,8 (95% CI 24,7-36,9) sati tjedno u intervencijskoj skupini i 30,5 (95% CI 23,9-37,1) sati tjedno u kontrolnoj skupini na početku. To se smanjilo u obje grupe, s 11,3 (SD 23,5) sati tjedno u intervencijskoj skupini koja je izvodila vježbe za vrat i ramena i 5,6 (SD 26,0) sati tjedno u kontrolnoj ruci. To je dovelo do neznačajne razlike između skupina.

Pitanja i razmišljanja

Ostali ishodi otkrili su povećanje vremena izdržljivosti pregibača vrata za 22 sekunde više u intervencijskoj skupini. To se odrazilo i na postotak ljudi koji su postigli maksimalnih 180 sekundi na testu izdržljivosti fleksora vrata. Na početku, to je bilo 72% sudionika u intervencijskoj skupini i 79% onih u kontrolnoj skupini. To se povećalo na 93% žena u intervencijskoj skupini i smanjilo na 71% u kontrolnoj skupini. Poboljšanje cervikalne rotacije značajno se poboljšalo s 8° više u intervencijskoj skupini.

Neck Disability Index i Headache Impact Test pokazali su samo manje promjene.

Intenzitet boli bio je primarni ishod od interesa. Nažalost, u stanjima kronične boli to ne mora u potpunosti odražavati složenost kronične boli koja se doživljava. Po mom mišljenju, funkcionalni ishod kao primarna mjera ishoda možda je imao veću vrijednost. Zapravo, to je ono što naša struka radi. Mi ne liječimo patologije ili bol. S fizioterapijom, namjera je potaknuti nekoga da se bolje kreće, čime se potiče prirodna sposobnost ozdravljenja tijela. Iako studija nije bila usmjerena na otkrivanje razlika u drugim ishodima, umjesto korištenja boli kao ishoda, učestalost i trajanje glavobolje mogli su biti od veće vrijednosti. Treba napomenuti da nije bilo izvješća o tome jesu li pacijenti koristili analgetike ili ne. Ipak, korišten je kao kovarijabla u analizi.

Ono što mi je nedostajalo u ovoj studiji bila je analiza odgovora na liječenje kako bih saznao postoje li podskupine ljudi koji bolje reagiraju na liječenje. Osobito jer je uključena populacija kronične glavobolje u ovu studiju imala različito podrijetlo glavobolje (migrena, glavobolja tenzijskog tipa, cervikogena glavobolja, cervikalna spondiloza)

Pričaj štreberski sa mnom

O nekim aspektima metodologije studije može se raspravljati. Na primjer, pacijenti su obaviješteni o randomizaciji bilo u skupini koja je vježbala vrat-ramena ili skupini koja je izvodila TENS. Međutim, zasljepljivanje pacijenta bilo bi teško kao u mnogim fizioterapijskim ispitivanjima, ali ljudi možda već imaju ideju o željenoj opciji liječenja. Lečeći fizioterapeut bio je svjestan raspodjele pacijenta, što je i logično. Ipak, on je bio taj koji je mjerio izometrijsku snagu mišića fleksora i ekstenzora vrata. To može, nenamjerno, stvoriti određenu pristranost prema testiranoj intervenciji. Srećom, izometrijska snaga nije bila primarna mjera ishoda jer je to potencijalno moglo utjecati na rezultate. Pretpostavljam da su drugi ishodi uhvaćeni kroz upitnike i tamo statističar nije bio svjestan grupne raspodjele, tako da u primarnoj mjeri ishoda to ne bi bio problem.

Još jedna stvar koju treba imati na umu je razlika u tretmanima između skupina. Dok je grupa za vježbe za ramena i vrat pratila ukupno 8 sesija pod nadzorom, grupa za TENS je pratila samo ukupno 6 sesija.

Za primjenjivost ovih rezultata na vašu populaciju pacijenata važno je napomenuti da su sudionici s teškim degenerativnim promjenama bili isključeni iz sudjelovanja u studiji. Isto za ljude koji sudjeluju u uobičajenoj tjelesnoj aktivnosti tri ili više puta tjedno. To bi značilo da ovi rezultati ne bi bili primjenjivi na aktivnije sudionike koje možda vidite u kliničkoj praksi i na one s teškom degeneracijom (iako definicija teške nije navedena). U svakom slučaju, pozdravljam autore što su odabrali više sjedilački skup sudionika za uključivanje. Često kada vidite kriterije za uključivanje proba vježbanja, oni obično uključuju aktivnije sudionike, koji bi možda mogli bolje reagirati budući da znaju prednosti vježbanja.

Nosi poruke kući

Ovo ispitivanje s vježbama za ramena i vrat za populaciju s kroničnom glavoboljom nije pronašlo značajno smanjenje intenziteta glavobolje tijekom 6 mjeseci u usporedbi s TENS-om. Međutim, učestalost epizoda glavobolje više se smanjila u skupini koja je vježbala tijekom 6-mjesečne studije, s umjerenom veličinom učinka.

Referenca

Rinne M, Garam S, Kukkonen-Harjula K, Tokola K, Häkkinen A, Ylinen J, Nikander R. Trening regije vrata i ramena za kroničnu glavobolju u žena: Randomizirano kontrolirano ispitivanje. Clin Rehabil. 2023. 25. travnja: 2692155231170687. doi: 10.1177/02692155231170687. Epub prije ispisa. PMID: 37097883. 

Dodatna referenca

Mallick-Searle T, Sharma K, Toal P, Gutman A. Bol i funkcija kod kronične mišićno-koštane boli - liječenje cijele osobe. J Multidiscip Healthc. 10. veljače 2021.; 14:335-347. doi: 10.2147/JMDH.S288401. PMID: 33603392; PMCID: PMC7882444.