Uvod

Kao fizijatri, dobivamo mnoge preporuke pacijenata s bolovima u leđima. Većina njih je nespecifična, ali u nekim slučajevima može biti prisutna specifična patologija. Diskus hernija se najčešće javlja u lumbalnoj kralježnici i može biti povezana s neurološkim simptomima koji se šire niz nogu. To ograničava sposobnost osobe da sudjeluje u dnevnim i radnim aktivnostima. Kako bi se to spriječilo, često se propisuje fizioterapija. Dostupne su mnoge mogućnosti za ponuditi pacijentima s diskus hernijama, a među njima su i vježbe motoričke kontrole. Svrha vježbi motoričke kontrole je aktiviranje stabilizirajućih mišića kralježnice kako bi se optimiziralo opterećenje lumbalne kralježnice. Angažuju se duboki mišići trupa kao što su multifidus, transversus abdominis i mišići dna zdjelice. Vježbe motoričke kontrole proučavane su kod bolova u donjem dijelu leđa, ali do danas nisu provedene meta-analize za ispitivanje ovih vježbi kod pacijenata s hernijom lumbalnog diska.

Metode

Ova studija ispitala je učinkovitost vježbi motoričke kontrole u usporedbi s drugim uobičajenim intervencijama kao što su intervencije predvođene fizikalnim terapeutom, operacije i placebo/lažni tretmani kod pacijenata sa simptomatskom lumbalnom diskus hernijom. Proveden je sustavni pregled kako bi se uključila klinička ispitivanja koja su uspoređivala vježbe motoričke kontrole s drugim uobičajenim intervencijama kao što su opće vježbe, transkutana električna živčana stimulacija (TENS), operacija, placebo/lažna intervencija, minimalizam ili nikakva intervencija. Ciljana populacija bili su odrasli s upućenom boli u nogama (sa ili bez boli u donjem dijelu leđa) uzrokovanom lumbalnom diskus hernijom. Samo su prave hernije bile prihvatljive za ovu studiju, stoga ispupčenja diskova nisu bila uključena. Učinkovitost vježbi motoričke kontrole proučavana je za ishode boli i funkcionalnog statusa.

Rezultati ove studije izraženi su kao srednje i standardne srednje razlike za bol i funkcionalni status. Minimalne važne razlike definirane su kao srednja razlika od 15 za bol i 10 za funkcionalni status. Veličina negativnog učinka ukazuje na to da je MCT korisniji od usporedne terapije, što znači da sudionici imaju manje boli ili manje funkcionalnih ograničenja.

Rezultati

U meta-analizu uključeno je šesnaest ispitivanja, koja su ispitivala ukupno 861 pacijenta tijekom srednjeg razdoblja od 10 mjeseci. Dob sudionika bila je između 29-65 godina, a prosječna dob bila je 54,38 (+/-9,81) godina.

Rezultati su podijeljeni na sudionike koji su bili podvrgnuti kirurškom zahvatu i one koji nisu. Uzimajući u obzir smanjenje boli kod pacijenata koji su primili operaciju i izvodili vježbe motoričke kontrole moglo bi poboljšati razinu boli u kratkom roku u usporedbi s drugim oblicima tjelovježbe (MD -8,40 (95% CI -13,15 do -3,66)), ali ovaj učinak nije bio uvjerljiv u srednjoročni i dugoročni (srednjoročni MD -9,92 (-19,09 do -0,76); dugoročni MD -4,00 (-14,49 do 6,49)). Rezultati za srednjoročno razdoblje su ipak značajni. Vježbe motoričke kontrole nisu bile bolje od ostalih intervencija koje je vodio fizioterapeut u srednjoročnom i dugoročnom razdoblju (srednjoročni MD -5,88 (-20,63 do 8,87); dugoročni MD-0,12 (-7,88 do 10,24)). Dugoročno pruža jednako ublažavanje boli u usporedbi s kirurškim zahvatom, kod onih koji su prethodno bili operirani zbog hernije lumbalnog diska (MD -1,20 (-13,66 do 11,26)). Kratkoročno, vježbe motoričke kontrole pružile su klinički važno olakšanje boli nego kad nije bilo nikakve intervencije ili je intervencija bila minimalna ili kad se pacijent sam upravljao, ali rezultati nisu bili uvjerljivi. Međutim, gledajući interval pouzdanosti, rekao bih da rezultati nisu značajni (MD -19,50 (-41,77 do 2,76)), umjesto da su neuvjerljivi. Autori navode da su " srednjoročno i dugoročno, nalazi pokazali da vježba motoričke kontrole rezultira besmislenim smanjenjem boli u usporedbi s minimalnom intervencijom, samoupravljanjem ili bez intervencije" . Ali kada pogledamo intervale pouzdanosti, vidimo da razlike nisu značajne, a time ni klinički značajne: (srednjoročni MD 5,03 (-3,84 do 13,90); dugoročni MD 1,18 (-7,88 do 10,24)).

Gledajući funkcionalni status , prema autorima, rezultati su bili neuvjerljivi kada se uspoređuju vježbe motoričke kontrole s drugim oblicima vježbanja u kratkom i srednjem roku (kratkoročni SMD -0,95 (-1,32 do -0,58); srednjoročni SMD -0,77 (-1,32 do -0,22). Iako nisu klinički relevantne, razlike su ovdje statistički značajne, stoga ne razumijem zašto dokaze ovdje označavaju kao neuvjerljive. Dugoročno gledano, vježbe motoričke kontrole bile su bolje od drugih oblika vježbanja, što se vidi prema SMD od -2,49 (-3,19 do -1,78). U usporedbi s drugim intervencijama koje je vodio fizioterapeut, vježbe motoričke kontrole bile su statistički i klinički bolje u poboljšanju funkcionalnog statusa u velikoj mjeri u kratkom roku (SMD -2,30 (-2,69 do -1,64)). Za srednjoročno i dugoročno, autori navode da su dokazi neuvjerljivi, međutim, dokazi nisu značajni, kao što se vidi iz intervala pouzdanosti (srednjoročni SMD -0,14 (-0,75 do 0,48); dugoročni SMD 0,08 (-0,31 do 0,46)). Vježbe motoričke kontrole dugoročno su jednake kirurškom zahvatu (SMD -0,30 (-0,82 do 0,23)). Ali kratkoročno, vježbe motoričke kontrole imaju bolji učinak u poboljšanju funkcije nego nikakva intervencija, minimalistička intervencija ili samokontrola (SMD -1,34 (-1,87 do -0,81)).

Pacijenti koji nisu bili podvrgnuti kirurškom zahvatu imali su veliko kliničko i statističko smanjenje boli pri izvođenju vježbi kontrole motorike u usporedbi s TENS-om (srednja razlika −28,85, 95% CI −40,04 do −17,66). Nije bilo razlike u smanjenju boli kada se uspoređuju vježbe motoričke kontrole u vodi ili na kopnu u kratkom roku. Nađena je statistički značajna razlika u intenzitetu boli između vježbi motoričke kontrole i opće vježbe u srednjoročnom i dugoročnom razdoblju, ali ta razlika nije bila klinički važna (srednjoročno: MD -7,30, 95% CI -14,38 do -0,22; dugoročno: MD -8,20, 95% CI -13,75 do -2,65).

Uzimajući u obzir funkcionalni status u onih koji nisu bili podvrgnuti operaciji, vježbe motoričke kontrole proizvele su veliku kliničku korist za poboljšanje funkcije u usporedbi s primanjem TENS-a u kratkom roku (SMD -1,98, 95% CI -2,57 do -1,40). Vježbe motoričke kontrole nisu bile superiornije drugim oblicima vježbi u kratkoročnom, srednjem ili dugom roku za poboljšanje funkcije (kratkoročno SMD 0,21 (-0,51 do 0,93); srednjeročno (SMD 0,04 (-0,46 do 0,53) ). Ipak, interval pouzdanosti otkriva da je dugoročno SMD bio značajan (SMD -0,83 (-1,35 do -0,31)). Nije bilo razlike u funkcionalnom statusu pri izvođenju vježbi motoričke kontrole na kopnu ili u vodi (SMD 0,37 (-0,46 do 1,20)).

Pitanja i razmišljanja

Procijenjeno je da četrnaest studija ima visok rizik od pristranosti, a dvije studije su imale određeni rizik od pristranosti, što otežava zaključke do kojih je došlo pregledom. Nadalje, robusnost nalaza bila je loša, a ukupna sigurnost dokaza bila je vrlo niska do niska. To znači da će buduća istraživanja vrlo vjerojatno promijeniti rezultate. Možete koristiti trening motoričke kontrole kod pacijenata s lumbalnom diskus hernijom, ali nemojte se oslanjati samo na ovaj tretman. Mislim da je najvažnije izvući iz ovog istraživanja da trening motoričke kontrole može imati pozitivne učinke u smanjenju boli i poboljšanju funkcije kod pojedinaca koji su bili ili nisu bili podvrgnuti operaciji kralježnice. Može se koristiti zajedno s drugim vrstama vježbi i sigurna je opcija liječenja. Dobici će vjerojatno biti izraženiji u kratkom roku kod onih koji nisu bili operirani, dok će dobitci kod onih koji su bili operirani biti izraženiji dugoročno.

Ono što je zanimljivo kod treninga motoričke kontrole jest da se izvodi u nekoliko koraka: učenje izvođenja segmentalne stabilizacije kralježnice, izvođenje uz izvođenje drugih pokreta, integriranje u funkcionalne pokrete i aktivnosti te u pokrete cijelog tijela. Na taj se način progresivnim pristupom prilagođava pacijenta različitim funkcionalnim aktivnostima, prelazeći s ležećeg na jednostavne aktivnosti i na kraju na zahtjevne funkcionalne pokrete potrebne u svakodnevnom životu. Vjerujem da nije toliko učinak motoričkih vježbi ono što uzrokuje poboljšanje boli i funkcionalnog statusa. Umjesto toga, po mom mišljenju, povoljan učinak rezultat je progresivnog pristupa korištenog za vraćanje pacijenta sa simptomatskom lumbalnom disk hernijom na sudjelovanje u njegovom ili njezinom ADL-u. Kao i kod svake ozljede, počinjete polako i napredujete do funkcionalnih aktivnosti koje zahtijevaju puno od vas, zar ne? Dakle, možda se ne trebate držati svetog grala koji je "vježbe motoričke kontrole za stabilizaciju kralježnice", već ovu vrstu treninga možete vidjeti više u svjetlu progresivne rehabilitacije i reintegracije funkcionalnih aktivnosti. Mnoge studije nažalost nisu istraživale ove progresije i možda će biti više prostora za poboljšanje kada se to učini u daljnjim studijama.

Pričaj štreberski sa mnom

Osim onoga što sam već spomenuo o vrlo niskoj do niskoj sigurnosti dokaza, metodologija ovog pregleda provedena je u skladu s pravilima. Rezultati su ograničeni samo na one pacijente koji su imali lumbalnu diskus herniju, dakle pomak nucleus pulposusa kroz annulus fibrosus. Dakle, ispupčenja diska ovdje nisu uzeta u obzir, što je važno imati na umu prilikom tumačenja ovih rezultata i implikacija dokaza za vašu kliničku praksu.

Nosi poruke kući

Pacijenti koji se podvrgnu kirurškom zahvatu mogu imati koristi od izvođenja vježbi motoričke kontrole za kratkoročno i srednjeročno smanjenje boli u usporedbi s izvođenjem drugih oblika vježbi te za poboljšanje funkcionalnog statusa kratkoročno, srednje i dugoročno, u usporedbi s drugim vježbe. Trening motoričke kontrole kratkoročno nadmašuje druge intervencije koje vodi fizioterapeut i bolji je od izvođenja nikakve intervencije, minimalističke intervencije ili samokontrole.

Kada pacijenti ne primaju operaciju, trening motoričke kontrole proizvodi velike učinke u smanjenju boli u kratkom roku i funkcionalnom poboljšanju u usporedbi s TENS-om. Izvođenje vježbi kontrole motorike može srednjoročno i dugoročno smanjiti bol više nego u usporedbi s općim vježbama, ali je jednako ishodima drugih vježbi kratkoročno, srednjeročno i dugoročno.

Međutim, jedino klinički značajno smanjenje boli dobiveno je kada su se vježbe motoričke kontrole uspoređivale s TENS-om u kratkom roku, što se vidi po srednjoj razlici koja je bila veća od unaprijed definiranog MCID-a od 15 za bol. Nažalost, razina dokaza ovdje je bila niska i robusnost ovog rezultata nije potvrđena.

Referenca

Pourahmadi M, Delavari S, Hayden JA, Keshtkar A, Ahmadi M, Aletaha A, Nazemipour M, Mansournia MA, Rubinstein SM. Poboljšava li trening motoričke kontrole bol i funkciju kod odraslih sa simptomatskom lumbalnom diskus hernijom? Sustavni pregled i meta-analiza 861 subjekta u 16 ispitivanja. Br J Sports Med. 14. lipnja 2022.: bjsports-2021-104926. doi: 10.1136/bjsports-2021-104926. Epub prije ispisa. PMID: 35701082.