Uvod

Bol u ramenu povezana s rotatornom manžetom (RCRSP) čini do 85% svih bolnih mišićno-koštanih stanja ramena i često se susreće u fizioterapijskoj praksi. Oporavak može trajati nekoliko mjeseci, a budući da na ljude djeluje kroz bolove i ograničenje pokreta, značajno utječe na njihov svakodnevni život. Stope oporavka su ispod optimalnih, sa samo 60-65% ljudi koji su prijavili oporavak nakon šest mjeseci. Vježbanje je naširoko preporučena opcija liječenja, ali poboljšanja se čine skromna u usporedbi s prirodnom poviješću stanja. (Dickinson i sur. 2019) Stoga se traže načini za ubrzanje oporavka. Jedan od mogućih načina da se ubrza oporavak je dodavanje mobilizacije uz kretanje u RCRSP. Osobito budući da RCRSP utječe na kretanje, obrazloženje dodavanja mobilizacije uz kretanje leži u pomaganju ljudima da poboljšaju aktivno kretanje. Trenutna studija uspoređivala je stvarnu i lažnu mobilizaciju dodanu povrh aktivnog programa vježbanja.

Metode

Prihvatljivi sudionici bili su ljudi s jednostranom atraumatskom boli u ramenu koja je trajala više od 6 tjedana. Morali su biti između 18 i 65 godina i upućeni od strane specijalista za rame s dijagnozom ozljede rotatorne manšete (tendinitis ili tendinoza), subakromijalnog sindroma sudara, subakromijalne boli ili burzitisa.

Bio je potreban pozitivan test na najmanje 3 od sljedeće grupe testova :

• Hawkins-Kennedy test
• Neer test
• Test bolnog luka
• Prazna / puna limenka test
• Otporan vanjskoj rotaciji

Isporučene su sljedeće intervencije.

Sudionici u eksperimentalnoj skupini odabrali su jedan funkcionalno relevantan pokret ramena s kojim su se mučili. Uz pomoć fizioterapeuta, jedan od četiri zgloba (cervikalni, torakalni, skapulotorakalni, glenohumeralni ili akromioklavikularni) odabran je za primjenu mobilizacije pokretom. Položaj može biti u stojećem, sjedećem ili ležećem položaju. Na temelju procjena odabrana je jedna tehnika koja je najbolje poboljšala aktivni raspon relevantnih pokreta ramena pacijenata.

Isti je protokol primijenjen u kontrolnoj skupini, ali je mobilizacija pokretom bila lažna procedura.

Obje grupe sudjelovale su u vježbama za ramena u stojećem položaju :

• Unutarnja rotacija ramena
• Vanjska rotacija ramena
• Udar naprijed
• Veslanje
• Retrakcija skapule
• Elevacija ramena s kokontrakcijom vanjskih ili unutarnjih rotatora
• Istezanje: prednje i stražnje istezanje ramena i ruke iza leđa

Sljedeće vježbe za ramena rađene su u ležećem položaju :

• Fleksija ramena u ležećem položaju na boku
• Vanjska rotacija ramena u bočnom ležanju
• Protrakcija ramena u ležećem položaju

Indeks boli u ramenu i invaliditeta (SPADI) bio je primarni ishod, zajedno s numeričkom ljestvicom za procjenu boli koja procjenjuje bol u mirovanju, noću i pri kretanju. Ishodi su zabilježeni na početku, nakon 5 i 9 tjedana.

Rezultati

Sedamdeset sudionika bilo je uključeno i podjednako randomizirano da primi ili kontrolni tretman lažne mobilizacije s kretanjem i vježbom ili intervenciju sa stvarnom mobilizacijom s kretanjem i vježbom. Imali su prosječno 48 godina, a oko 60% uzorka bile su žene. Njihovo prosječno trajanje boli bilo je 10 mjeseci.

Istraživanje primarne mjere ishoda SPADI otkrilo je da je nakon 5 tjedana liječenja, značajna razlika između skupina od 15 bodova u korist intervencijske skupine. Obje skupine su se popravile, ali je intervencijska skupina koja je primala vježbu plus mobilizaciju s kretanjem u RCRSP-u imala veći učinak. Nakon devet tjedana, razlike između skupina u SPADI iznosile su 9 bodova, u korist intervencijske skupine.

Bol u mirovanju nije postigla statistički značajnu razliku nakon pet ili devet tjedana. Zanimljivo, bol noću i bol pri pokretu jesu. Značajna i klinički relevantna razlika među grupama od -2,1 bodova i -1,9 bodova na NRS-u za noćnu bol u 5. odnosno 9. tjednu ukazala je na povoljan učinak vježbe plus mobilizacija s kretanjem u RCRSP u usporedbi s lažnom mobilizacijom s kretanjem i vježbom .

Za bol pri kretanju, razlika između grupa bila je statistički značajna nakon pet tjedana, ali je razlika ostala ispod praga klinički važne promjene.

Pitanja i razmišljanja

Vježba plus stvarna mobilizacija s kretanjem u RCRSP-u proizveli su značajno veći blagotvorni učinak u usporedbi s lažnom mobilizacijom i vježbom nakon pet tjedana. Ova razlika između skupina bila je 15 bodova, što ukazuje na važnu razliku koja premašuje minimalnu klinički važnu razliku (MCID) . Ipak, interval pouzdanosti kreće se od -24 do -7, otkrivajući da su neki sudionici imali velike koristi od intervencije, dok drugi nisu dosegnuli prag za klinički važne razlike. U devetom tjednu, razlika između skupina bila je niža i nije bilo sigurno odgovara li klinički relevantnoj promjeni.

Isto je utvrđeno za noćnu bol nakon pet tjedana: razlika između skupina bila je u prednosti kod intervencijske skupine s razlikom koja je premašivala MCID . Međutim, nakon devet tjedana, ta razlika jednostavno nije bila klinički relevantna. Ovdje intervali pouzdanosti također pokazuju da neki ljudi imaju veliku korist od kombinacije tjelovježbe i mobilizacije s kretanjem, dok drugi ne prijavljuju nikakve učinke.

Bol pri kretanju nije dosegla razinu klinički važnih razlika s međuskupinskom razlikom od -1,5, što je ispod uobičajeno prihvaćenog praga MCID od -2 boda. Opet, intervali pouzdanosti od pet i devet tjedana pokazuju da neki ljudi imaju koristi od primijenjene intervencije.

Analize podskupina mogu biti važne za provođenje budući da mjere ishoda otkrivaju važne razlike za neke sudionike. Pronalaženje tko će vjerojatno imati koristi od kombinacije vježbanja i mobilizacije s kretanjem u RCRSP-u, u usporedbi s vježbanjem, moglo bi poboljšati individualiziranu skrb. Važno je napomenuti da su obje skupine imale klinički značajna poboljšanja tijekom vremena. U intervencijskoj skupini postignuto je poboljšanje od 40 bodova od početne vrijednosti do 9 tjedana, au kontrolnoj skupini postignuta je razlika od 31 boda. Prirodna povijest stanja RCRSP-a mogla je igrati ulogu u uočenim poboljšanjima, ali budući da su obje grupe sudjelovale u terapiji vježbanjem, to se vjerojatnije može pripisati terapiji vježbanjem jer su ti ljudi već patili od RCRSP-a prosječno 10 mjeseci bez poboljšanja prije upisa u probu. Stoga se čini da mobilizacija pokretom ubrzava poboljšanja terapije vježbanjem u kratkom roku od pet tjedana.

Dok se bol pri kretanju smanjila za obje skupine tijekom vremena, uočene razlike između skupina nisu bile klinički značajne. Dok se u intervencijskoj skupini bol smanjila s prosjeka od 6 bodova na početku na prosjek od 1,5 nakon devet tjedana, kontrolna skupina prepolovila je rezultate boli u odnosu na početnu vrijednost (prosječno 6 bodova) na 3,2 na kraju devet tjedana. Ova razlika ponovno ukazuje da dodavanje mobilizacije s kretanjem vježbanju u RCRSP može biti važno. To se također odrazilo na poboljšanje raspona aktivnih pokreta ramena kao što se vidi u nastavku. Intervencijska skupina postigla je bolji raspon pokreta nakon 5 tjedana.

Pričaj štreberski sa mnom

Autori ističu kliničku relevantnost rezultata. Primarni ishodi ove studije bili su SPADI i numerička skala za ocjenjivanje boli. Nisu napravljene nikakve korekcije za višestruke usporedbe, što bi moglo ograničiti zaključke.

Za SPADI , iako su značajne razlike među grupama od 15 i 9 bodova zabilježene nakon 5 odnosno 9 tjedana, minimalna detektabilna promjena (MDC) od 18 bodova (Roy i sur., 2009.) nije postignuta. Prijavljeno je da se minimalna klinički važna razlika (MCID) SPADI kreće između 8 i 13,2 boda. (Roy i sur., 2009.)

MCID i MDC su mjere odziva mjere ishoda. Odaziv mjere ishoda važan je konstrukt budući da određuje može li mjera ishoda točno obuhvatiti ono za što je osmišljeno da se mjeri. Koncept MCID-a nastao je kako bi se riješili nedostaci statistički značajnih razlika i kako bi se utvrdila razlika koja je dovoljno značajna i dovoljno poželjna da se intervencija ponovi ako se za to pruži mogućnost. (Copay et al. 2007) Minimalna klinički važna razlika (MCID) SPADI-ja navodno se kreće između 8 i 13,2 boda. Stoga rezultat promjene od 8-13,2 boda može biti važan i primjetan za pacijenta, ali rezultati do 18 bodova (što je MDC) mogu odražavati pogreške u mjerenju kada se SPADI opetovano primjenjuje. Međutim, MDC i MCID mogu varirati ovisno o veličini uzorka i populaciji u kojoj su izvedeni, ali također mogu biti različiti na temelju metoda izračuna i vremenskih intervala između primjene upitnika. (Riley et al. 2015)

Sa statističke točke gledišta, svaka razlika manja od MDC-a od 18 bodova može biti rezultat slučajne varijacije i pogrešaka mjerenja. MDC je najmanji iznos promjene koji je veći od pogreške mjerenja. Ipak, budući da se MDC izračunava kao statistički prag, a MCID se temelji na metodi usidrenoj na odgovor pacijenta, MDC može biti viši od MCID-a. Budući da MDC ne pokazuje je li promjena klinički relevantna za nekoga, MCID se mora koristiti uz MDC. (Beninato i Portney, 2011.) 

Nosi poruke kući

Kombinacija vježbe i mobilizacije s kretanjem u RCRSP-u dovodi do bržih poboljšanja boli u ramenu i invaliditeta u kratkom roku od pet tjedana. Nakon devet tjedana, poboljšanja su bila manje sigurna: neki su mogli doživjeti velike i klinički značajne koristi, dok drugi nisu primijetili značajne razlike.

Referenca

Baeske R, Hall T, Dall’Olmo RR, Silva MF. Kod ljudi s bolovima u ramenu, mobilizacija pokretima i vježbanjem poboljšava funkciju i bol više nego lažna mobilizacija pokretima i vježbama: randomizirano ispitivanje. J Physiother. Listopad 2024;70(4):288-293. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.009. Epub 2024, 25. rujna. PMID: 39327172.