Uvod

Prevencija osteoartritisa (koljena) se preporučuje jer je to najčešći poremećaj zglobova u ljudi diljem svijeta. OA koljena je multifaktorsko stanje, ali često je posljedica akutnih ozljeda koljena kao što su ozljede meniskusa i križnih ligamenata. Osim puknuća ACL-a, postoje dokazi s niskim do umjerenim stupnjem sigurnosti da razne pojedinačne i višestruke ozljede koljena povećavaju rizik od razvoja simptoma OA. Među tim ozljedama su i ozljede meniskusa. U tom svjetlu, ispravno postupanje u slučaju da mlađa osoba zadobije puknuće meniskusa od iznimne je važnosti. Stoga bi terapijske mogućnosti također trebale spriječiti daljnje promjene. Trenutno se također smatra da su dva glavna uporišta liječenja (tjelovježba i artroskopska kirurgija) povezana s rizikom razvoja i napredovanja OA. Ovim se istraživanjem željelo utvrditi je li odabrana početna strategija liječenja povezana s razvojem strukturnih promjena zgloba koljena. Za koju se vrstu liječenja meniskusa treba odlučiti da bi se izbjegla progresija OA?

Metode

Ova je studija bila sekundarna analiza ispitivanja DREAM , gdje je tjelovježba uspoređena s artroskopskom operacijom meniska kod mladih odraslih osoba koje su pretrpjele puknuće meniska. Sudionici su ispunjavali uvjete kada su imali MRI potvrđenu suzu meniska i bili su između 18 i 40 godina. Isključeni su kongenitalni diskoidni menisk ili pomaknuta pukotina drške kante koja je rezultirala akutnim blokiranjem koljena ili deficitom ekstenzije.

Kako bi proučili optimalno liječenje meniskusa kako bi se izbjegla progresija OA, nasumično su raspoređeni na vježbe ili artroskopiju. Vježba se sastojala od 12-tjednog programa s 2 nadzirane sesije tjedno. Ovi su polaznici bili educirani na početku i na kraju programa. Komponente programa vježbanja opisali smo u jednom od naših prethodnih istraživanja . Ali ukratko, program se sastojao od:

• Ugrijati
• Smanjenje otoka i povećanje opsega pokreta
• Neuromuskularne vježbe: senzomotorička kontrola i funkcionalna stabilnost zglobova
  • Pregibi koljena, dizanje zdjelice, plankovi, bočni plankovi, penjanje uz stepenice, vježbe za vanjsku i unutarnju stranu bedara pomoću trake za vježbanje, vježbe klizanja u stranu iskoraci
• Vježbe jačanja: povećanje mišićne snage i mase
  • Jednonožni potisak nogama, jednonožna ekstenzija koljena, jednonožna fleksija koljena i zamasi s girjom

Neuromuskularne vježbe bile su prilagođene potrebama svakog pacijenta, s dvije do šest razina težine i dvije do tri serije od 10-15 ponavljanja. Neuromuskularne vježbe započete su na razini koju je odredio fizikalni terapeut na temelju vizualnog pregleda kvalitete pokreta i senzomotoričke kontrole; dok je minimalni napor, bol tijekom vježbanja i osjećaj kontrole nad pokretom utvrđen od strane pacijenta.

Za vježbe jačanja korištene su dvije serije od 15 ponavljanja, zatim tri serije od 12 ponavljanja, tri serije od 10 ponavljanja i na kraju tri serije od 8 ponavljanja. Vježbe jačanja napredovale su prema načelu +2, što znači da je izvedeno manje ponavljanja po seriji i da je uvedena veća težina kada je pacijent mogao izvršiti dva dodatna ponavljanja u zadnjoj seriji.

Artroskopija je uključivala ili djelomičnu meniscektomiju ili popravku meniskusa.

Primarni ishod od interesa bila je razlika u pogoršanju strukturalnog oštećenja koljena između skupine koja je primala artroskopiju ili tjelovježbu. Ovo je potvrđeno usporedbom MRI na početku i 2 godine. Strukturno oštećenje definirano je pomoću modificirane verzije rezultata osteoartritisa prednjeg križnog ligamenta (ACLOAS), koji je polukvantitativna mjera ishoda temeljena na MRI.

• Oštećenje hrskavice se ocjenjuje od 0 do 6 u 14 podregija
• Osteohondralno oštećenje se ocjenjuje od 0 do 4 u 14 podregija
• Osteofiti se boduju od 0 do 7 na 12 mjesta.

Zbrojeni su rezultati za oštećenje hrskavice, osteohondralno oštećenje i osteofite. Pogoršanje pojedinačnih MRI značajki uključuje novo ili uznapredovalo oštećenje u jednoj podregiji i progresiju u broju zahvaćenih podregija. Uz ove ishode, također su uzete u obzir lezije koštane srži, izljev/sinovitis zgloba koljena i status ligamenata. KOOS upitnik na početku i nakon 2 godine uključen je kao ishod koji su prijavili pacijenti. Ovo je bio primarni ishod primarnog ispitivanja DREAM.

Rezultati

Uključen je ukupno 121 pacijent s pucanjem meniska i randomiziran za artroskopiju ili tjelovježbu. Od njih, 82 je pristalo sudjelovati u studiji praćenja nakon 2 godine. Imali su prosječno 29,5 godina i većina ih je bila aktivna. Trajanje simptoma bilo je između 0-12 mjeseci, a uglavnom je ozljeda imala (polu)traumatski početak. Na početku, skupine su bile slične, osim po dobi i nešto boljem rezultatu KOOS u kirurškoj skupini.

Nakon 1 godine, 16 od 61 pacijenta (26%) prešlo je iz skupine koja je vježbala na artroskopiju. Između 1. i 2. godine još su 2 pacijenta prešla na artroskopiju, dok su 4 pacijenta iz artroskopske skupine imala drugu operaciju koljena.

S obzirom na ishode, na početku nije bilo razlika u vrsti suza između skupina. Samo nekoliko strukturnih promjena uočeno je na MRI. Tijekom dvogodišnjeg razdoblja istraživanja, 9% sudionika pokazalo je pogoršanje oštećenja hrskavice, a 3% sudionika imalo je osteofite. Ovo pogoršanje bilo je jednako u skupini koja je vježbala i skupini koja je primala artroskopiju. Kod većine sudionika lezije koštane srži, izljev/sinovitis koljena, Hoffa sinovitis i Bakerove ciste bili su nepromijenjeni, bez razlika između skupina.

Jednako tako, nije bilo značajnih razlika između skupina za ishode KOOS-a od početne vrijednosti do 2 godine. Autori navode da je gruba i prilagođena razlika između skupina bila u korist skupine koja je vježbala, međutim, to nije bilo značajno. Većina poboljšanja postignuta je u prvih 6 mjeseci. Nakon 2 godine, artroskopska skupina poboljšala se za 16,4 boda (95% CI 10,4-22,0), a tjelesna skupina za 21,5 bodova (95% CI 15,0-28,0) i to se odrazilo na različite KOOS podljestvice. Poboljšanja WOMET ljestvice poduprla su rezultate KOOS-a.

Pitanja i razmišljanja

Ovo je istraživanje pokazalo manje ozbiljno pogoršanje koljena nego u usporedivim studijama. To je moglo biti zbog relativno mlade populacije, dok druge studije uglavnom uključuju ljude s više degenerativnih lezija meniskusa umjesto s akutnijim ozljedama s traumatskim početkom u ovoj studiji. Nadalje, kriteriji uključivanja dopuštali su samo osobe bez ruptura ligamenata. U studiji Pedersena i sur. (2020) , potpuna puknuća ACL-a i popratne ozljede meniskusa dovode do lošije funkcije koljena u sportu i rekreaciji 2 do 10 godina nakon rekonstrukcije ACL-a. Ovdje je meniskus bio jedino ozlijeđeno tkivo, što može imati bolju prognozu od kombiniranih ozljeda. Rezultati ove studije bili su u skladu sa studijom van der Graaffa i sur. (2022) i Damsted et al. (2023) , koje smo već pregledali u prošlosti.

Pričaj štreberski sa mnom

Ovo je bila sekundarna analiza ispitivanja DREAM koja je uspoređivala tjelovježbu s artroskopijom za ozljede meniskusa kod mladih odraslih osoba. Izvorna studija pokazala je da rana operacija meniska nije bila korisnija za vježbanje i edukaciju s izbornom odgođenom operacijom među mladim, aktivnim odraslim osobama s ozljedama meniska.

Slaganje među ocjenjivačima i pouzdanost MRI procjena bili su značajni do gotovo savršeni.

Rezultati MRI bili su u skladu s primarnim rezultatima izvorne studije.

Važan dio sudionika je izgubljen za praćenje (32%), iako nije bilo osnovnih razlika između sudionika koji su praćeni i onih koji su izgubljeni za praćenje.

Budući da vježbanje dovodi do istih ishoda u usporedbi s operacijom, vježbanje bi bilo preferirano liječenje meniskusa kako bi se izbjegla progresija OA jer su povezane komplikacije potencijalno manje ozbiljne u usporedbi s operacijom.

Poruke za ponijeti kući

Ova studija podupire nalaze ispitivanja DREAM i drugih srodnih studija ( STARR ) koje su otkrile da bi vježbanje i obrazovanje trebali biti glavno uporište u liječenju ozljeda meniska. Usporedba je dovela do koristi od programa vježbanja na rezultate koje su prijavili pacijenti i što je važno, nije dovela do pogoršanja strukturnih ishoda koljena kao što su oštećenje hrskavice i razvoj osteofita. Čak i kod mladih odraslih osoba s (polu)traumatskim početkom, 2-godišnje pogoršanje MRI-definiranog strukturnog oštećenja bilo je ograničeno i slično između onih liječenih kirurškim zahvatom ili tjelovježbom uz izbornu odgođenu operaciju. Obje skupine imale su slična klinički značajna poboljšanja u KOOS-u, što sugerira da izbor strategije liječenja ne utječe na dvogodišnje strukturno oštećenje koljena ili ishode pacijenata. Vježba bi trebala biti prva opcija za liječenje puknuća meniskusa kako bi se izbjegla progresija OA u mladih odraslih osoba.

Referenca

Clausen SH, Skou ST, Boesen MP, Radev DI, Kurt EY, Damsted C, Hölmich P, Lind M, Tørring S, Isaksen C, Varnum C, Englund M, Thorlund JB. Dvogodišnje strukturalno oštećenje definirano MRI-om i ishodi koje su prijavili pacijenti nakon operacije ili vježbe za pucanje meniska kod mladih odraslih osoba. Br J Sports Med. 30. studenog 2023.;57(24):1566-1572. doi: 10.1136/bjsports-2023-107352. PMID: 37879858.