Uvod

Odlučivanje o tome koji tretman ponuditi pacijentu s mišićno-koštanom patologijom nešto je što radite svaki dan dok radite kao fizioterapeut. U idealnom slučaju, odabirete plan liječenja na temelju znanja koje ste stekli u školi, stažiranjem, praksom, (kontinuiranim) obrazovanjem te kliničkim iskustvom i razmišljanjem. Ali praksa nije samo odluka o tome kakav tretman nekome dati. Susrest ćete se s pacijentima koji će vas pitati zašto i kako je potrebno liječenje. Poznavanje mehanizama koji dovode do boljih rezultata može biti dragocjeno za vašu praksu. Medijatori liječenja objašnjavaju kako liječenje djeluje da bi se postigao određeni ishod. Na taj način možete bolje informirati svog klijenta o osnovnim pokretačima poboljšanja. S druge strane, saznanje koje karakteristike vašeg pacijenta utječu na njegove ili njezine ishode liječenja (moderatori) omogućuje vam odabir određenih vrsta liječenja kako biste individualno prilagodili intervenciju. Ova studija pokušala je otkriti koji su medijatori i moderatori ishoda glutealne tendinopatije.

Metode

Ovo je istraživanje bilo eksplorativna analiza prethodno objavljenog RCT-a. U ovom RCT-u, objavljenom 2018., 3 kraka su uspoređena jedan s drugim. RCT je usporedio 8-tjednu edukaciju i vježbu (14 sesija) s jednom injekcijom kortikosteroida s pristupom čekanja i gledanja kod glutealne tendinopatije. Uključene su osobe u dobi od 35 do 70 godina s lateralnom boli u kuku dulje od 3 mjeseca kod kojih je potvrđena glutealna tendinopatija. Nakon 8 tjedana i nakon 1 godine, globalna ocjena promjene (GROC) bila je odabrana mjera ishoda i rezultati su pokazali da su obrazovanje i tjelovježba preferirani tretman.

 

“ Edukacija uz tjelovježbu i korištenje injekcija kortikosteroida rezultiralo je višim stopama pacijenata koji su prijavili globalno poboljšanje i manjim intenzitetom boli nego bez liječenja nakon osam tjedana. Edukacija uz tjelovježbu bila je bolja od upotrebe injekcija kortikosteroida. Nakon 52 tjedna praćenja, obrazovanje i vježbanje doveli su do boljeg globalnog poboljšanja” .

Kako bi se otkrili posrednici i moderatori ishoda glutealne tendinopatije nakon edukacije i vježbe, provedena je ova post-hoc analiza. Ishod koji nas je zanimao bila je globalna ocjena promjene nakon 52 tjedna, ocijenjena na ljestvici od 11 točaka u rasponu od "vrlo mnogo bolje" do "vrlo mnogo gore". Ishodi su transformirani u dihotomnu ljestvicu, a odgovori "umjereno bolji" do "jako puno bolji" definirani su kao uspješni ishodi.

Rezultati

Sljedeća tablica ilustrira medijatore u svakoj skupini na početku i nakon 8 tjedana. Značajni medijatori nakon 8 tjedana su moment kuka, veća funkcija specifična za pacijenta, veća samoučinkovitost i niže razine stalne boli kada gledamo na obrazovanje plus vježbu u odnosu na čekanje i vidjeti. To znači da je grupa koja je primala edukaciju plus tjelovježbu imala, u prosjeku, višu razinu samoučinkovitosti boli i funkcije specifične za pacijenta od skupine koja je čekala i vidjela i niže razine stalne boli u osam tjedana. Grupa koja je primala edukaciju plus vježbe također je imala veće vrijednosti momenta glutealnog mišića od grupe koja je čekala i vidjela.

Uspoređujući skupinu koja je primala obrazovanje plus tjelovježbu i skupinu koja je primala kortikosteroide, vidimo da je skupina koja je tjelesna tjelovježba imala veću samoučinkovitost i funkcioniranje te manje konstantne boli nakon 8 tjedana. Uz injekcije kortikosteroida, veća samoučinkovitost i funkcioniranje protiv boli uočeni su nakon 8 tjedana u usporedbi sa skupinom koja je čekala i vidjela.

Učinak obrazovanja plus vježbe u odnosu na čekanje i vidjeti na globalnu ocjenu promjene posredovan je specifičnom funkcijom pacijenta, postojanošću boli i samoučinkovitošću boli. Kad se usporedi obrazovanje plus vježbanje i injekcija kortikosteroida, vidi se isto. To znači da veća pacijentova specifična funkcija i samoučinkovitost te manje konstantne boli uzrokuju poboljšanja u ishodu GROC-a. Stoga obrazovanje i tjelovježba imaju svoje učinke na GROC kroz poboljšanja funkcije, samoučinkovitosti i razine boli, ali ne kroz poboljšanja u aktivnoj abdukciji ili momentu kuka.

Rezultati analize moderacije pokazuju da nije bilo dokaza da su menopauzalni status, trajanje simptoma i VISA-G (bol i onesposobljenost) moderirali ishod GROC-a nakon 1 godine. Stoga ove varijable nisu utjecale na opažene učinke liječenja.

“Edukacija plus tjelovježba ne poboljšava pacijentovu percepciju njihovog stanja jačanjem mišića ili poboljšanjem aktivnog pokreta abdukcije kuka – implicitni ciljevi vježbe. Umjesto toga, čini se da obrazovanje uz tjelovježbu utječe na pacijentovu percepciju poboljšanja kroz smanjenje učestalosti boli, povećavajući njihovu sposobnost obavljanja zadataka koji su im bili važni ili su prethodno bili kompromitirani, i dopuštajući im da rade više kada pate od boli.”

Pitanja i razmišljanja

Medijatore i moderatore ishoda glutealne tendinopatije odabrali su autori i dali su obrazloženje za svaki. Autori su definirali sljedeće potencijalne medijatore: raspon aktivne abdukcije, moment abduktornog mišića, samoučinkovitost boli, postojanost boli i funkciju specifičnu za pacijenta. Analiza medijacije otkrila je da su pozitivni učinci obrazovanja i tjelovježbe posredovani (=uzrokovani) poboljšanjima u samoučinkovitosti i funkcioniranju specifičnom za pacijenta te manje stalne boli. Dakle, suprotno uobičajenom mišljenju, ovaj program vježbi nije pokazao svoje učinke povećanjem snage mišića kuka ili ROM-a abdukcije. Sudjelovanjem u ovom programu vježbi, pacijenti nisu postigli poboljšanja jačanjem ili vraćanjem opsega pokreta, već je program doveo do poboljšanja kroz smanjenje učestalosti boli (manja postojanost boli), povećavajući njihovu sposobnost obavljanja zadataka koji su bili važni za oni ili su prethodno bili ugroženi (bolje funkcioniranje specifično za pacijenta) i dopuštanje im da učine više kada su u bolovima (poboljšana samoučinkovitost protiv boli).

Odabrani potencijalni moderatori nisu utjecali na učinke liječenja. Prema tome, nesposobnost glutealne tendinopatije, menopauzalni status, trajanje simptoma, ozbiljnost patologije tetive utvrđene MRI-om i katastrofiziranje boli nisu promijenili opažene učinke liječenja vježbanja plus edukacije nakon 1 godine.

Pričaj štreberski sa mnom

Ova studija daje pregled mehanizama koji dovode do poboljšanja u ishodima GROC-a nakon 1 godine. Međutim, ova je studija bila post-hoc analiza podataka iz RCT-a gdje je veličina uzorka izračunata za otkrivanje razlika u GROC-u, ali ne i za identificiranje potencijalnih medijatora i moderatora ishoda glutealne tendinopatije. Ovo treba imati na umu jer se na taj način povećava mogućnost pronalaženja lažno negativnih rezultata.

Odabran je samo odabrani broj varijabli, no možda ih je bilo mnogo više koje utječu na učinke obrazovanja i tjelovježbe na GROC. Međutim, ove vrste analiza su provedene u drugim stanjima kao što su bol u donjem dijelu leđa i osteoartritis. Ovdje se također vidi medijacijski učinak samoučinkovitosti i aspekata iskustva boli na učinke različitih tretmana (većina uključuje neki element tjelesne aktivnosti/vježbe i obrazovanja/informiranja). Medijatori iz ove studije mogu se stoga prihvatiti kao potencijalni pravi posrednici. Analiza osjetljivosti nadalje otkriva da su rezultati za postojanost boli bili relativno neosjetljivi na promjene zbog zbunjujućeg utjecaja. Međutim, funkcioniranje specifično za bolesnika bilo je osjetljivije na promjene zbog zbunjujućih varijabli i kao takvo, ovo treba oprezno tumačiti.

Nosi poruke kući

Poboljšana funkcija, samoučinkovitost i manje stalne razine boli kroz edukaciju i vježbu uzrokuju poboljšanja u GROC-u umjesto poboljšanja u snazi ​​i rasponu pokreta. Status menopauze, trajanje simptoma i nesposobnost glutealne tendinopatije nisu utjecali na poboljšanja GROC-a. Treba imati na umu da je veličina uzorka izračunata za drugu svrhu od one koja je ovdje proučavana i da je ovo bila post hoc analiza.

Referenca

Mellor R, Kasza J, Grimaldi A, Hodges P, Bennell K, Vicenzino B. Medijatori i moderatori obrazovanja plus vježbe o percipiranom poboljšanju kod pojedinaca s glutealnom tendinopatijom: istraživačka analiza randomiziranog ispitivanja s tri ruke. J Orthop Sports Phys Ther. 2022. listopada 28:1-25. doi: 10.2519/jospt.2022.11261. Epub prije ispisa. PMID: 36306175.