Uvod

Rak dojke je najčešći rak koji pogađa žene. U posljednjih nekoliko desetljeća postignute su značajne stope preživljenja, zahvaljujući napretku u liječenju, ali nuspojave ovih tretmana su česte. U žena koje su liječene mastektomijom, česta nuspojava je pojava adhezivnog kapsulitisa ili smrznutog ramena . U primarnom (također nazvanom idiopatskom) smrznutom ramenu, terapija vježbanjem je zlatni standard liječenja. Puno se manje zna o mogućnostima konzervativnog liječenja smrznutog ramena nakon mastektomije, koje je stečeni oblik adhezivnog kapsulitisa. U tom svjetlu, ova je studija imala za cilj proširiti naše znanje o učinkovitosti vježbi za smrznuto rame nakon mastektomije.

Metode

U ovom randomiziranom kontroliranom ispitivanju bile su uključene žene sa smrznutim ramenom nakon mastektomije na jednoj strani. Svi su bili između 40 i 60 godina. Njihovo smrznuto rame bilo je u drugoj (smrznutoj) fazi. Njihova bol u ramenu trajala je najmanje 3 mjeseca, a ukočenost je dovela do ograničenja u rasponu pokreta ramena za fleksiju, abdukciju i unutarnju i vanjsku rotaciju od najmanje 50% u usporedbi sa zdravim ramenom.

Uključene žene dobile su vježbe za smrznuto rame nakon mastektomije. Bili su randomizirani ili na konvencionalnu fizioterapiju ili na eksperimentalnu intervenciju koja se sastojala od Thera-band vježbi, vježbi stabilizacije lopatice i konvencionalnog programa. Kontrolna skupina provodila je samo konvencionalni program fizioterapije. Autori su opisali ovu konvencionalnu fizioterapiju tako da uključuje sljedeće:

Program konvencionalne fizioterapije:

• Frekvencija: 30-40 minuta, 5 dana tjedno tijekom 8 tjedana.
• Komponente:
  • Hot paketi: Nanosi se 5-10 minuta.
  • Vježbe pasivne mobilizacije:
    • Mobilizacija Glenohumeralnog (GH) zgloba:
      • Stražnje klizanje za povećanje fleksije i unutarnje rotacije.
      • Kaudalno klizanje za povećanje abdukcije.
      • Prednje klizanje za povećanje vanjske rotacije.
    • Skapulotorakalna mobilizacija: Za poboljšanje pokreta lopatice (protrakcija/povlačenje, podizanje/spuštanje i rotacija).
  • Vježbe aktivnog raspona pokreta (ROM):
    • Vježbe njihanja: Naginjanje prema naprijed s nepogođenom rukom na stolu, njišući rukom naprijed-natrag, s jedne na drugu stranu i kružnim pokretima (10 ponavljanja, 5 puta dnevno).
    • Vježbe penjanja po zidu: Penjanje rukom uza zid, zadržavanje 15-30 sekundi na vrhuncu (10 ponavljanja, 5 puta dnevno).
  • Kapsularne vježbe istezanja: Istezanje prednje, stražnje i donje kapsule ramena, zadržavanje 15-30 sekundi (5 ponavljanja, 5 puta dnevno).

Interventna skupina sudjelovala je u kombinaciji stupnjevanih Thera-Band vježbi i vježbi stabilizacije lopatice, uz isti konvencionalni program fizioterapije.

Stupnjevane Thera-Band vježbe:

• Frekvencija: 60 minuta, 5 dana tjedno tijekom 8 tjedana.
• Napredovanje: Počeli su sa žutom trakom, zatim napredovali do crvene i na kraju zelene jer su lako mogli dovršiti tri serije od 10-15 ponavljanja po 25 sekundi.
• Vježbe: fleksija ramena, abdukcija, unutarnja rotacija, vanjska rotacija

Vježbe stabilizacije lopatice:

• Frekvencija: 30 minuta, po 10 ponavljanja.
• Vježbe:
  • Vježbe na satu za lopaticu: Ruka postavljena na zid, pomicanje prstiju na položaje na 12, 3, 6 i 9 sati za poboljšanje elevacije lopatice, protrakcije, depresije i retrakcije.
  • Vježbe klizanja ručnika: Rukom na ručniku na zidu, krećući se 12 inča (30,5 cm) naprijed-nazad.
  • Vježbe stabilizacije lopte: Rukom na lopti uza zid, držeći loptu stabilnom dok se primjenjuju smetnje.
  • Vježbe za kosilicu: Povlačenje utega s ekstenzijom donjih ekstremiteta i rotacijom trupa.
  • Prednji udarac Serratusom: Izvođenje alternativnih udaraca držeći Thera-Band za otpor.

Ove vježbe za smrznuto rame nakon mastektomije imale su za cilj poboljšati raspon pokreta ramena (ROM), snagu mišića i ukupnu kvalitetu života (QoL).

Mjere ishoda:

Mjere ishoda procijenjene su prije i nakon 8-tjednog razdoblja intervencije i uključivale su:

• Fizička funkcija ramena mjerena je upitnikom za invaliditet ruke, ramena i šake (DASH)
• Bol mjerena vizualnom analognom ljestvicom (VAS),
• Kvaliteta života mjeri se Short-Form 36 (SF-36) .
• Opseg pokreta procijenjen je pomoću digitalnog goniometra
• Snaga mišića objektivno je mjerena ručnim dinamometrom

Nije navedena podjela između primarnih i sekundarnih mjera ishoda.

Rezultati

U ispitivanje je bilo uključeno sedamdeset sudionika. Na početku, skupine su bile usporedive.

Analiza je ukazala na značajnu interakciju intervencije i vremena (F18,51=139,81, p=0,001,=0,98). I učinak vremena (F18,51=1181,78, p=0,001,=0,99) i intervencije (F18,51=35,59, p=0,001,=0,92) bili su značajni.

Usporedbe između skupina pokazale su da su bol, DASH rezultat, opseg pokreta (u svim smjerovima) i kvaliteta života značajno poboljšani u intervencijskoj skupini.

Svi smjerovi raspona kretanja značajno su poboljšani u obje skupine. Međutim, srednja razlika pokazala je značajno bolja poboljšanja u intervencijskoj skupini za sve smjerove raspona pokreta.

Sve dimenzije kvalitete života, mjerene pomoću SF-36, značajno su poboljšane u obje skupine, ali i ovdje, srednja razlika između skupina ukazuje da se intervencijska skupina poboljšala u većoj mjeri.

Pitanja i razmišljanja

Zašto se intervencijska skupina u većoj mjeri poboljšala? Pretpostavljam da je razlog tome bio dvojak. S jedne strane, intervencijska skupina je sudjelovala u dvostrukoj količini fizioterapije u usporedbi s kontrolnom skupinom. Interventna grupa imala je sesije u trajanju od najmanje 90-100 minuta, dok je kontrolna grupa sudjelovala u samo 30-40 minuta treninga. S druge strane, konvencionalni fizioterapijski program je samo pasivna i aktivno-pasivna intervencija, dok je eksperimentalna intervencijska skupina također morala izvoditi zahtjevne vježbe jačanja i stabilizacije. Učinkovitost jačanja primarnog smrznutog ramena već je utvrđena u pokusu Kumara i sur. (2017.) . Sve zajedno, razumijem da bi izazovniji program vježbanja znatno duljeg trajanja doprinio povećanju učinkovitosti, kao što je pokazano u intervencijskoj skupini.

Fizioterapeuti mogu uključiti stupnjevane Thera-Band vježbe i vježbe stabilizacije lopatice u rehabilitacijske programe za pacijente nakon mastektomije AC kako bi poboljšali funkciju ramena i QoL. Ispitivanje nije naišlo ni na jedan štetni događaj, pa je stoga ove vježbe sigurno dodati konvencionalnom pristupu terapije.

Nalazi se mogu generalizirati na slične populacije koje su podvrgnute mastektomiji i imaju smrznuto rame, budući da su korištene vježbe široko primjenjive. Međutim, nisu navedeni detalji o statusu liječenja raka, tako da ne možemo reći jesu li te žene još uvijek bile podvrgnute liječenju ili ne. Ovo ograničava mogućnost generalizacije.

Pričaj štreberski sa mnom

Metodologija studije, uključujući randomizaciju i sveobuhvatne mjere ishoda, osigurava snažne rezultate. Međutim, nedostatak zasljepljivanja tijekom liječenja i nedostatak dugotrajnog praćenja su ograničenja.

Vježbe stabilnosti lopatice imale su za cilj poboljšati poravnanje i kretanje lopatice. Nažalost, to nije izmjereno. Je li to zato što se lopatica bolje pomaknula ili su mišići koji okružuju lopaticu ojačali?

Važno ograničenje bio je nedostatak definiranog primarnog ishoda. U registriranom protokolu, autori su naveli da su primarne mjere ishoda opseg pokreta ramena, fizičko funkcioniranje mjereno pomoću DASH i kvaliteta života povezana sa zdravljem mjerena SF-36. Ostali ishodi mišićna snaga i bol smatrani su sekundarnim mjerama ishoda. Bonferronijeva korekcija koja je postavila nižu p-vrijednost korištena je kako bi se mogle napraviti različite usporedbe.

Nosi poruke kući

Ovo randomizirano ispitivanje uspoređivalo je konvencionalnu fizioterapiju s eksperimentalnom intervencijom koja se sastoji od Thera-band vježbi i vježbi stabilizacije lopatice dodanih konvencionalnoj fizioterapiji. Obje su skupine pokazale značajna poboljšanja u ROM-u ramena, mišićnoj snazi, smanjenju boli i QoL-u. Međutim, intervencijska skupina pokazala je značajno veća poboljšanja u usporedbi s kontrolnom skupinom.

Intervencijska skupina imala je niže VAS rezultate i DASH (invalidnost ruke, ramena i šake) rezultate nakon tretmana, što ukazuje na manje boli i bolju funkciju ramena. Značajno povećanje fleksije ramena, abdukcije, unutarnje i vanjske rotacije i snage mišića je promatrani u intervencijskoj skupini. Svi aspekti QoL, uključujući fizičko funkcioniranje, funkcioniranje uloga, tjelesnu bol, opće zdravlje, vitalnost, društvene zdravlje, emocionalno zdravlje i mentalno zdravlje, značajno se poboljšalo u intervencijskoj skupini.

Kombinacija Thera-Band vježbi za jačanje i stabilizaciju skapule značajno poboljšava funkciju ramena i kvalitetu života pacijenata sa smrznutim ramenom nakon mastektomije, što ga čini vrijednim dodatkom konvencionalnim programima fizikalne terapije.

Referenca

Aboelnour NH, Kamel FH, Basha MA, Azab AR, Hewidy IM, Ezzat M, Kamel NM. Kombinirani učinak stupnjevanog Thera-Banda i vježbi stabilizacije lopatice na adhezivni kapsulitis ramena nakon mastektomije. Support Care Cancer. 16. ožujka 2023.;31(4):215. doi: 10.1007/s00520-023-07641-6. PMID: 36922413; PMCID: PMC10017571.