Uvod

Cervikogena glavobolja je dobro poznata sekundarna glavobolja koja potječe od disfunkcije vratne kralježnice. Zbog mišićno-koštanih disfunkcija koje su u pozadini patologije, propisana je fizioterapija, tjelovježba i manualna terapija za poboljšanje snage, izdržljivosti i nedostataka pokretljivosti koji pridonose pojavi glavobolja. I vježbanje i manualna terapija ranije su se smatrale učinkovitima u liječenju cervikogene glavobolje. Vježbanje se općenito smatra korisnim za dugotrajnije rezultate, dok se ručna terapija uglavnom smatra korisnom za kratkoročno smanjenje boli. Međutim, dugoročne dobrobiti manualne terapije nisu jasne iz literature, mnogi ljudi preferiraju ručni pristup liječenju. Mulliganova manualna terapija je oblik manualne terapije gdje se bezbolne trajne mobilizacijske sile primjenjuju na zglobove vratne kralježnice. Iako su sve navedene opcije pokazale korisne učinke u liječenju cervikogene glavobolje, nitko još nije napravio usporedbu između ovih različitih opcija liječenja. Dok se nije pojavila ova studija!

Metode

Ovo je istraživanje osmišljeno kao randomizirano kontrolirano ispitivanje s tri kraka paralelnih skupina. Pojedinci između 18 i 60 godina bili su podobni za uključivanje i dijagnosticirani su s cervikogenim glavoboljama na temelju kriterija Međunarodne klasifikacije poremećaja glavobolje (ICHD-3) . To uključuje sljedeće:

Ostali kriteriji za uključivanje bili su sljedeći:

• Intenzitet glavobolje > 6/10 na vizualnoj analognoj ljestvici pri upisu
• Povijest glavobolja dulja od 1 godine sa srednjom učestalošću od najmanje 1 glavobolje tjedno
• Hipomobilnost gornjeg dijela vratne kralježnice (C0-C3) na ručnom pregledu
• Reprodukcija glavobolje palpacijom gornjeg dijela vratne kralježnice (C0-C3)

Kriteriji za isključenje bili su: Povijest nestabilnosti vratne kralježnice, cervikalne arterijske insuficijencije, vrtoglavice, vrtoglavice, reumatoidnog artritisa, prijeloma vrata maternice, trudnoće, kognitivnog oštećenja ili drugih kontraindikacija za manualnu terapiju.

Uključeni sudionici nasumično su raspoređeni u jednu od tri skupine:

1. Mulliganova manualna terapija (MMT) plus tjelovježba,
2. lažna MMT plus vježba,
3. Vježbajte sami.

Vježbe

Vježbe su bile iste za sve 3 skupine. Vježbe su se izvodile otprilike 20 minuta po sesiji i uključivale su:

• Vježbe opterećenja cervikalne fleksije kako je opisano u radu O'Leary et al. (2007.) . Ukratko, studija koju je proveo O'Leary uspoređivala je specifičnije vježbe kraniocervikalne fleksije sa stabilizatorom za biofeedback pritiska (CCFEx) s općenitijom kontroliranom vježbom podizanja glave s gornjim dijelom vratne kralježnice u neutralnom položaju u ležećem položaju (CFEx). Pogledajte sliku ispod. CCFEx je napredovao korištenjem naprednih razina pritiska na stabilizatoru, dok je CFEx napredovao korištenjem položaja i dodatnih opterećenja od 0,5 kg na čelu. Otkrili su da su obje vježbe postigle slične rezultate u pogledu izometrijske izvedbe mišića kraniocervikalnog fleksora . Pretpostavljam da trenutni rad koji pregledavamo koristi CFEx-vježbe opterećenja pomoću utega.
• Sklone retrakcije lopatice
• Pasivne vježbe samoistezanja
• Vježbe aktivne pokretljivosti vrata

MMT plus vježbe

Grupa za MMT plus vježbe sudjelovala je u istom 20-minutnom programu vježbi i dobila je 10 minuta pragmatično odabranih MMT tehnika. Isprobane su četiri različite tehnike kako bi se utvrdilo koja je tehnika odmah smanjila intenzitet glavobolje:

1. Trajno prirodno apofizalno klizanje (SNAGs) usmjereno na gornju vratnu kralježnicu: Posteroanteriorna mobilizacija C2, koja se održava 10 do 30 s s najviše 6 ponavljanja
2. Obrnute glavobolje SNAG: anteroposteriorna mobilizacija C2, koja se održava 10 do 30 s za maksimalno 6 ponavljanja
3. Modificirani SNAG glavobolje: posteroanteriorna mobilizacija C3, koja se održava 10 do 30
4. Gornja cervikalna trakcija: sa sudionikom u ležećem položaju. Terapeut pronacira podlakticu uz subjektov zatiljak dok fiksira subjektovu bradu. Rezultirajuća vučna sila održavat će se 10–30 s za najviše 10 ponavljanja

Ako je jedna od gore navedenih tehnika uspješno smanjila intenzitet glavobolje, korištena je kao liječenje . Ista tehnika MMT primijenjena je na sljedeće tretmane u slučaju da je subjekt imao glavobolju. Ako sudionik više nije imao glavobolje u vrijeme liječenja, korišten je C1-C2 rotacijski SNAG za poboljšanje ROM-a ograničene rotacije vrata maternice.

Sham MMT plus vježbe

Osim izvođenja istih vježbi 20 minuta, lažna intervencija oponašala je MMT bez primjene ručne sile koristeći tehniku ​​glavobolje SNAG, zadržavajući položaje 10 do 30 s i primijenjenih 6 ponavljanja. Lažni MMT također je trajao 10 minuta

Svaki je sudionik dobio šest tretmana tijekom četiri tjedna, nakon čega je uslijedio program vježbanja kod kuće. Prva dva tjedna uključivala su dvije sesije tjedno, a posljednja dva tjedna jednu sesiju tjedno. Svaki tretman trajao je maksimalno 30 minuta.

Primarni ishod mjeren je učestalošću glavobolja (dani/mjesec). Sekundarni ishodi uključuju:

• Intenzitet glavobolje, od 0-10 zabilježen kroz dnevnik glavobolje
• Trajanje glavobolje, mjereno u satima tjedno i zabilježeno kroz dnevnik glavobolje
• Uzimanje lijekova protiv glavobolje, zabilježeno kroz dnevnik glavobolje
• Onesposobljenost zbog glavobolje mjerena je Indeksom svakodnevnih životnih aktivnosti u vezi s glavoboljom koji se kreće od 0-45 s višim rezultatima koji ukazuju na veću nesposobnost
• Raspon rotacije gornjeg dijela vrata maternice (ROM), izmjeren korištenjem Flexion Rotation Testa
• Pragovi boli od pritiska,
• Zadovoljstvo pacijenata od 0-100 na brojčanoj ljestvici ocjenjivanja

Najmanje vrijedne razlike bile su 1 bod za intenzitet glavobolje, 7 sati tjedno za trajanje glavobolje, 2,5 tablete tjedno za uzimanje lijekova protiv glavobolje, 4,5 boda za onesposobljenost zbog glavobolje, 40% za zadovoljstvo pacijenta i 5 stupnjeva za rotaciju gornjeg dijela vrata maternice ROM. Nije definirana ni najmanja vrijedna razlika za pragove boli od pritiska.

Kontrolne procjene provedene su nakon 4, 13 i 26 tjedana.

Rezultati

Ukupno 99 sudionika je regrutirano i nasumično raspoređeno u jednu od tri grupe. Grupe su bile uravnotežene na početku. Osnovna učestalost glavobolje bila je 6 dana mjesečno. Kao takvi, autori su postavili prag za najmanji vrijedan učinak koristeći zahtjev za smanjenjem učestalosti glavobolje od 50% na 3 dana mjesečno.

Učestalost glavobolje primarnog ishoda bila je smanjena na 3 dana tjedno u skupini koja je primala MMT plus vježbe u usporedbi s 5 dana tjedno u skupini koja je primala lažni MMT plus vježbe i grupi samo vježbe nakon 4 tjedna. U skupini koja je primala MMT plus vježbe, ta je učestalost dodatno smanjena na 2 dana tjedno i 1 dan tjedno u 13. odnosno 26. tjednu. U druge 2 skupine, učestalost glavobolja nakon 13 tjedana ostala je nepromijenjena i smanjila se na 4 dana u tjednu nakon 26 tjedana.

To je dovelo do razlike između skupina u učestalosti primarnog ishoda glavobolje od -3 nakon četiri tjedna do -3 nakon 13 tjedana i -4 nakon 26 tjedana. Gornja granica intervala pouzdanosti pokazala je da je u 13. i 26. tjednu premašen najmanji prag vrijednog učinka. Nakon 4 tjedna učinak je stoga bio neizvjestan, dok je statistički značajna i klinički relevantna razlika dobivena nakon 13 i 26 tjedana.

Većina sekundarnih ishoda pratila je tijek primarnog ishoda tijekom tjedana.

Intenzitet glavobolje pokazao je gotovo nikakav učinak nakon 4 tjedna kada se promatra interval pouzdanosti od 95% budući da je taj interval obuhvaćao vrijednost najmanjeg vrijednog učinka. Nakon 13 i 26 tjedana primijećen je značajan i klinički relevantan učinak.

Trajanje glavobolje nije pokazalo poboljšanje u svim vremenskim točkama gledajući intervale pouzdanosti. To je također bio slučaj u vezi s uzimanjem lijekova.

Nesposobnost zbog glavobolje poboljšala se na neizvjesnu razinu nakon 4 tjedna, ali do klinički značajne razlike iznad najmanjih pragova koji su vrijedni pažnje nakon 13 i 26 tjedana.

Ishodi zadovoljstva pokazali su da nema učinka nakon 4 tjedna jer interval pouzdanosti nije bio značajan. U 13. i 26. tjednu, zadovoljstvo je bilo klinički značajno i relevantno u skupini koja je primala MMT plus vježbe.

ROM gornje cervikalne rotacije poboljšao se na statistički značajnu i klinički relevantnu razliku u svim vremenskim točkama u skupini koja je primala MMT plus vježbe. Pragovi pritiska boli pokazali su najveći dugotrajni učinak na tibialis anterior. Na zigapofiznim zglobovima i subokcipitalnoj regiji učinci su bili mali nakon 4 tjedna i povećali su se do umjerenih poboljšanja nakon 26 tjedana.

Pitanja i razmišljanja

Manuelnoj terapiji se često predbacuje nespecifičnost i pasivnost. Ova studija dokazuje da vam nije potrebno 30 minuta pasivnog tretmana da biste dobili klinički relevantne rezultate. Samo vježbanje u ovoj studiji također je smanjilo učestalost glavobolje, ali ne na klinički relevantnu razinu, budući da nije postignuto smanjenje učestalosti glavobolje od 50% (umjesto toga primijećeno je smanjenje sa 6 dana tjedno na 4). To je bilo u suprotnosti s vježbanjem u kombinaciji s ručnom terapijom za cervikogenu glavobolju, gdje je utvrđeno više od 80% smanjenje učestalosti glavobolje (sa 6 dana u tjednu na 1). Ova studija stoga pokazuje da kombiniranje manualne terapije za cervikogene glavobolje s tjelovježbom daje najbolje poboljšanje.

Trenutna studija je također pokazala da ovi korisni učinci tjelovježbe u kombinaciji s ručnom terapijom za cervikogenu glavobolju nisu posljedica placebo učinaka, budući da je skupina koja je primala lažnu manualnu terapiju plus vježbe imala isto poboljšanje kao i grupa koja je primala samo vježbe i prava ručna terapija plus skupina vježbi. nadmašio oba na primarnom ishodu.

U ovoj studiji korištena je samo jedna tehnika koja je odmah smanjila intenzitet glavobolje. Umjesto "isporuke" svih vrsta pasivnih tehnika tijekom cijelog trajanja tretmana, trenutna studija koristila je samo 1 tehniku ​​za 6 do 10 ponavljanja od 10-30 sekundi, ovisno o korištenoj tehnici. Cilj je bio pronaći jednu tehniku ​​koja trenutno smanjuje intenzitet glavobolje; inače je odabrana druga tehnika. Koristeći ovaj jednostavan pristup, možete napraviti veliku razliku u vrlo kratkom razdoblju liječenja. Ostalih 20 minuta tretmana potrošeno je na vježbe. Na taj način dobivate najbolje od oba svijeta kako biste maksimalno povećali učinak liječenja.

Osim značajnih poboljšanja primarne učestalosti ishoda glavobolje, sekundarni ishod zadovoljstva pacijenata pokazao je veliku razliku u ishodima zadovoljstva među skupinama. Dok je razlika u zadovoljstvu od 40% postavljena kao prag za definiranje najmanjeg vrijednog učinka, ova je studija pokazala zadovoljavajuće rezultate za manualnu terapiju plus tjelovježbu budući da je nakon 13 tjedana razlika bila više od 50 bodova veća u 13. i 26. tjednu u usporedbi s drugim skupine. (vidi također tablicu 5).

Pacijenti su jako zadovoljni primanjem manualne terapije za cervikogenu glavobolju u kombinaciji s vježbanjem i imaju klinički značajno veliko smanjenje učestalosti glavobolja nakon 13 i 26 tjedana nakon samo 4 tjedna liječenja. Pa zašto ne biste koristili manualnu terapiju?

Pričaj štreberski sa mnom

Često se iznose brojne kritike na račun manualne terapije. Često komentari ukazuju na placebo i očekivane učinke. U pokusima, jedna prepreka koju treba riješiti je zasljepljivanje sudionika. Kada sudionik nije zaslijepljen i prima tretman, mogao bi misliti da će taj tretman biti uspješan. U ovoj studiji autori su stvorili lažnu grupu za manualnu terapiju kako bi procijenili moguće učinke placeba. Procjena uspjeha zasljepljivanja pokazala je da je zasljepljivanje bilo uspješno u ovoj studiji budući da je 21 odnosno 20 od 33 u grupama na manualnoj terapiji i lažnoj manualnoj terapiji mislilo da nisu primali manualnu terapiju. Na taj način znamo da učinci nisu posljedica placeba.

Očekivanja sudionika također mogu igrati veliku ulogu u ishodima liječenja. Ali ako očekujete da će ručna terapija dati dobre rezultate i mislite da niste primili ručnu terapiju, ali ste ipak imali vrlo dobre rezultate, mislim da su moguća očekivanja pacijenata na početku imala malo ili nimalo utjecaja na ishode.

Međutim, trebali bismo uzeti u obzir visoke početne razine intenziteta boli. Intenzitet glavobolje od najmanje 6 od 10 je visok i ne viđa se uvijek u prvoj ili sekundarnoj njezi. Općenito govoreći, intenzitet boli kod cervikogene glavobolje je blag što znači 4-7 od 10. Stoga je ova studija potencijalno uključila sudionike s težim značajkama cervikogene glavobolje. Kako je uvjet za uključivanje bila prisutna glavobolja dulja od 1 godine s tako visokim intenzitetom boli, možemo pretpostaviti da je ovo istraživanje uključivalo osobe s težim karakteristikama od onih koje ćete potencijalno susresti u kliničkoj praksi. To znači da su se ovi sudionici, zbog svog visokog osnovnog intenziteta boli, također mogli smanjiti na prosjek tijekom razdoblja istraživanja.

Poruke za ponijeti kući

Šest seansi tijekom četiri tjedna ručne terapije za cervikogenu glavobolju u kombinaciji s tjelovježbom učinkovitije je u smanjenju učestalosti glavobolje nego lažna ručna terapija plus tjelovježba i sama tjelovježba u 13. i 26. tjednu. Lažna manualna terapija plus tjelovježba i sama tjelovježba nisu postigle značajne, niti relevantne rezultate. Učinkovita kombinacija vježbi i manualne terapije za cervikogenu glavobolju uključivala je 10 minuta manualne terapije koristeći samo 1 tehniku ​​mobilizacije i 20 minuta vježbi.

Referenca

Satpute K, Bedekar N, Hall T. Mulligan manualna terapija dodana tjelovježbi poboljšava učestalost, intenzitet i invaliditet više od same tjelovježbe kod osoba s cervikogenom glavoboljom: randomizirano ispitivanje. J Physiother. 2024. srpanj;70(3):224-233. doi: 10.1016/j.jphys.2024.06.002. Epub 2024, 19. lipnja. PMID: 38902195.