Uvod

Bol u leđima kod mladih koji se bave sportom trebala bi vas navesti da tome pristupite pažljivije, umjesto da jednostavno pretpostavite da je riječ o prolaznim “rastnim bolovima”, jer su adolescentni sportaši izloženi riziku od značajnih strukturnih ozljeda. Primijećeno je da adolescentni sportaši s bolovima u donjem dijelu leđa češće imaju strukturne ozljede poput spondilolize. Spondiloliza je stresna reakcija ili prijelom pars interarticularisa lumbalnih kralježaka. Riječ je o specifičnoj vrsti boli u donjem dijelu leđa koja se najčešće viđa kod mladih aktivnih adolescenata uključenih u sportove koji uključuju mnogo (hiper)ekstenzije i rotacijskih pokreta. U ovom istraživačkom pregledu idemo malo dublje u prepoznavanje spondilolize i povezivanje s kliničkim testovima kontrole lumbopelvične regije koji se u praksi često koriste. 

Metode

Ovo je bila presječna opservacijska studija koja je uključivala adolescentne muške nogometaše iz istog konkurentskog akademskog okruženja. Istraživači su MRI-jem pregledali muške nogometaše u dobi od 12 do 14 godina. Pogođeni sportaši upareni su s kontrolama pomoću propensity score matchinga na temelju dobi, visine i tjelesne mase. Svi igrači regrutirani su iz istog kluba, trenirali su 2–3 sata po sesiji i 5 dana tjedno nakon škole te vikendom. 

MRI je izveden na skeneru od 3,0 T, a korištene su dvije sekvence snimanja: STIR sekvenca za prikaz edema koštane srži te 3D LAVA sekvenca za stadiranje prijeloma.

Studija je razvrstala spondilolizu lumbalnog dijela kralježnice u:

• samo edem koštane srži,
• rani stadij pukotine na dlaci,
• progresivni prijelom,
• terminalna pseudoartroza.

U studijsku skupinu uključeni su samo sportaši s jednostranim nalazima.

Što se tiče morfologije mišića, istraživači su izmjerili područje poprečnog presjeka (CSA) dobiveno iz MRI-ja na razini L4/L5 za veliki psoas (PM), multifidus (MF) i mišiće erector spinae (ES). Mjerenja su rađena bilateralno. 

Dva klinička testa kontrole lumbopelvike korištena su:

1. Aktivno podizanje ispružene noge (ASLR)

Kad je sportaš u ležećem položaju (supino), s obje noge ispružene i opuštene, podigao je jednu nogu tako da je koljeno bilo ispruženo; podizanje je bilo približno do 30° fleksije u kuku, dok je ispitivač palpiralao prednju gornju ilijačnu kost (ASIS) kako bi procijenio zdjeličnu depresiju/rotaciju. Pozitivan nalaz značio je da se na strani pokretne noge vidjela ili mogla napipati zdjelična depresija/rotacija. U ovoj studiji, zdjelična depresija odnosila se na uočljivo spuštanje zdjelice ili “rotacijski pad” zdjelice u horizontalnoj ravnini. Na primjer, tijekom podizanja desne noge, prekomjerna rotacija ili depresija desne zdjelice smatrana je abnormalnom.

Ovaj test je izveden malo drugačije nego ASLR za bol u zdjeličnom pojasu ili bol u sakroilijačnom zglobu; međutim, sljedeći video mogao bi biti koristan.

Rezultat testa ocijenjen je kao:

• Pozitivno = vidljiv/lako opipljiv gubitak lumbopelvične kontrole (zdjelična depresija/rotacija),
• Negativno = stabilna kontrola zdjelice tijekom pokreta.

2. Test ekstenzije kuka (HE

U izvođenju u pronom položaju sportaš je aktivno podigao kuk na približno 15° ekstenzije kuka, uz praćenje kontrole zdjelice. Ispitivač je pratio pojavu prekomjerne depresije ili rotacije zdjelice dok se ud podizao. Na primjer, tijekom ekstenzije desnog kuka, prekomjerna rotacija ili spuštanje lijeve strane zdjelice smatralo se pozitivnim nalazom, što upućuje na narušenu lumbopelvičnu stabilnost.

Ispitivač je ponovno svrstao test kao:

• Pozitivno = gubitak stabilnosti/kontrole zdjelice,
• Negativno = kontrolirano gibanje bez pomaka zdjelice.

Rezultati

U istraživanje je uključeno ukupno 107 muških nogometaša iz istog natjecateljskog kluba. Od njih je MR-om otkrivena jednostrana lumbalna spondiloliza kod 19 igrača. Te 19 zahvaćenih osoba uključeno je u studiju i usklađeno s 19 kontrolnih ispitanika, te se nije pojavila značajna razlika između dviju skupina.

Od 19 igrača koji su imali jednostranu lumbalnu spondilolizu, njih 15 imalo je zahvaćenu nedominantnu stranu, a 4 dominantnu. Četiri igrača imala su edem koštane srži: 12 je bilo u ranoj fazi, a 3 u progresivnoj fazi spondilolize. 

Analiza igrača s jednostranom lumbalnom spondilolizom i kontrolne skupine pokazala je razlike u poprečnom presjeku mišića Psoas Major na zahvaćenoj strani. To je uočeno uz značajan glavni učinak skupine i učinak interakcije. 

Značaj glavnog efekta grupe znači da su igrači s unilateralnom lumbalnom spondilolizom imali različite veličine mišića psoas major u usporedbi sa zdravim ispitanicima. Kad se uspoređuju obje strane, unilaterala skupina lumbalne spondilolize općenito je imala manje mišiće Psoas Major. Efekt interakcije je specifičniji i klinički zanimljiviji: to znači da razlika između lijeve i desne strane nije bila ista u obje skupine. Kod igrača s unilateralnom lumbalnom spondilolizom mišić Psoas Major bio je posebno manji na strani ozljede, dok to asimetrija nije pokazivala kontrolna skupina. Zato efekt interakcije sugerira da je razlika u mišiću povezana upravo s onom stranom lumbalne ozljede, a ne samo s općom karakteristikom nogometaša.

Kada su ispitani odnosi između prisutnosti jednostrane lumbalne spondilolize i rezultata kliničkih testova, utvrđeno je da 81% igrača koji su imali pozitivan ASLR na strani ozljede pripada skupini spondilolize. 

Pitanja i razmišljanja

Forest plot prikazuje odnos između pozitivnih kliničkih testova i prisutnosti jednostrane lumbalne spondilolize. Crne točkice predstavljaju omjere izgleda (OR), dok vodoravne linije predstavljaju 95% intervale pouzdanosti. P isprekidana okomita linija 10^0 odgovara OR = 1 i znači da nema povezanosti. Ako interval pouzdanosti prelazi tu liniju, nalaz nije statistički značajan.

Najjači nalaz je testiranje ASLR na strani unilateralne spondilolize. Omjer izgleda (odds ratio) prelazi 11, što ukazuje da su igrači s pozitivnim ASLR-om na ozlijeđenoj strani imali više od 11 puta veću vjerojatnost da će imati unilateralnu lumbalnu spondilolizu u odnosu na kontrolnu skupinu. Važno je da interval pouzdanosti ne uključuje 1, što ukazuje na statistički značajan rezultat. Klinički, to sugerira da je loša kontrola lumbopelvisa tijekom ASLR-a snažno povezana s unilateralnom lumbalnom spondilolizom.

ASLR na ne-ugroženoj strani također se trendovno povezuje s većim izgledima (OR 4,8), ali interval pouzdanosti prelazi 1, što znači da se ta povezanost možda ipak svodi na slučajnost, pa ne možemo sa sigurnošću tvrditi da postoji stvarna povezanost.

Kod testova ekstenzije kuka (HE) i strane spondilolize i one ne zahvaćene imaju intervale pouzdanosti koji prelaze 1. To upućuje na to da u ovom uzorku ne postoji značajna povezanost između nalaza testa ekstenzije kuka i lumbalne spondilolize. Zato testiranje ekstenzije kuka nije na smislen način razlikovalo igrače s jednostranom lumbalnom spondilolizom od zdravih igrača.

Što se događa tijekom testa ASLR? Prema EMG studiji koju su proveli Hu i sur. (2012) kod zdravih ispitanika — ovako to izgleda:

“Hipna fleksija uzrokuje neželjeno povlačenje prema naprijed na ipsilateralni ilijak, koje se suprotstavlja aktivnošću kontralateralnog BF-a. Kako bi se taj kontralateralni potisak prenio prema ipsilateralnoj strani, lateralni abdominalni mišići pritišću ilijake na sakrum („force closure“). Stoga problemi s ASLR-om mogu proizaći iz problema s „force closure“-om. Također, aktivnost mišića trbušne stijenke suprotstavlja se prednjoj rotaciji ilijaka. Nadalje, kontralateralna aktivnost Biceps Femoris-a uzrokuje rotaciju zdjelice u poprečnoj ravnini, što se često vidi kao uzlazno kretanje kontralateralne anteriorno-superiorne ilijačne kralježnice. Takva rotacija u poprečnoj ravnini suprotstavlja se ipsilateralno djelovanjem Transversus Abdominis-a i Obliquus Abdominis Internus-a.”

Dakle, kod zdravih osoba ASLR zahteva učinkovito zatvaranje silezdjelice i koordinirani prijenos opterećenja između trupa i donjih udova. Tijekom fleksije kuka, ilium na pokretnoj strani obično teži rotirati anteriorno i pomaknuti se napred. Uobičajeno, to se stabilizuje kroz:

• napetost kontralateralnog bicepsa femorisa,
• kompresija SI zgloba i zdjelice trbušnom stijenkom,
• i kontrolu protivrotacije iz ipsilateralnih dubokih trbušnih mišića (posebno Transversus abdominis i Internal Oblique).

Kod igrača s jednostranom lumbalnom spondilolizom pozitivan ASLRnajvjerojatnije odražava zatajenje tog sustava prijenosa rotacijskog opterećenja. Ako su sila-zatvaranje i kontrola protivrotacije nedostatni:

• Zdjelica se može pretjerano rotirati ili spuštati,
• Rotacija u lumbalnom dijelu može se povećati,
• Mehanički stres kroz pars interarticularis može porasti.

Zbog toga što je spondiloliza snažno povezana s ponavljajućim lumbalnim ekstenzijama u kombinaciji s rotacijom, smanjena sposobnost kontrole gibanja u poprečnoj ravnini tijekom ASLR-a može stoga odražavati isti manjkav obrazac rotacijske kontrole koji pridonosi ponavljajućem opterećenju pars-a tijekom nogometnih aktivnosti kao što su udaranje, okretanje, rezanje i ubrzavanje.

Manji psoas major na strani lumbalne spondilolize može dodatno pridonijeti ovom problemu. Mišić psoas major pomaže ne samo pri fleksiji kuka, nego i u lumbalnoj segmentalnoj stabilizaciji te kontroli rotacije. Ako mišić psoas major pruža manju krutost ili stabilizaciju na ozlijeđenoj strani, sportaš se može osloniti na kompenzatornu rotaciju zdjelice tijekom pokreta uda, zbog čega ASLR može izgledati pozitivan. Nadalje, Wagner i sur. (2018) utvrdili su da poprečna površina ilopsoasa razlikuje blagu do umjerenu od teške degenerativne spondilolisteze. To dodatno jača opaženu povezanost između manje poprečne površine mišića psoas major na zahvaćenoj strani kod igrača s jednostranom spondilolizom, s obzirom na to da je spondiloliza preduvjet za spondilolistezu. 

Klinički gledano, pozitivan ASLR kod ovih sportaša može stoga ukazivati na:

• oslabljen zatvarajući kontakt sile,
• nedovoljna kontrola antirotacije,
• promenjen prijenos opterećenja trup–zdjelica,
• i povećano izlaganje rotacijskom opterećenju u pars interarticularis.

Ove se stavke mogu obučiti u vašoj klinici.

Pričaj štreberski sa mnom

Vrlo važan aspekt koji treba imati na umu jest presječna priroda ovog istraživanja. To znači da su mjerenja prikupljena u jednom, točno određenom trenutku. Budući da je ovo bilo presječno istraživanje, nalazi ne mogu uspostaviti uzročno-posljedične odnose. Ne znamo jesu li smanjena veličina mišića psoas major i oslabljen učinak ASLR-a pridonijeli razvoju jednostrane lumbalne spondilolize, ili su se razvili kao prilagodbe nakon što je došlo do ozljede. Dodatno, iako su autori uskladili sudionike za nekoliko karakteristika, druge važne zbunjujuće varijable, poput opterećenja treningom, pozicije u igri, stupnja zrelosti i prethodne povijesti ozljeda, nisu bile u potpunosti kontrolirane te su mogle utjecati na rezultate.

To što su svi igrači regrutirani iz istog kluba može ograničiti mogućnost generalizacije na druge klubove i akademije za formiranje. Ipak, važno je jer smanjuje varijabilnost u izloženosti treningu među pojedincima uključenima u istraživanje.

Snage ove studije uključuju korištenje visokorezolucijske MRI pretrage provedene na skeneru od 3,0 Tesla. Korištenje takve tehnologije visoke razlučivosti predstavlja značajnu metodološku snagu, jer povećava osjetljivost potrebnu za otkrivanje ranih stadija edema koštane srži i stresnih ozljeda. 

Kako bi se individualne razlike u veličini tijela uzeli u obzir tijekom analize morfologije mišića, istraživači su kao kovarijatu iskoristili poprečnu površinu (CSA) vertebralnog diska. Nadalje, proces mjerenja pokazao je snažnu pouzdanost kod istog ocjenjivača (intrarater), pri čemu su se intraklasnim koeficijentima korelacije (ICC) kretali u rasponu od 0,82 do 0,89. Ova razina pouzdanosti je klinički ključna, jer osigurava da su uočene asimetrije između lijeve i desne strane vjerojatno odraz stvarnih morfoloških promjena, a ne puka pogreška mjerenja.

Dodatna važna metodološka snaga ove studije bila je ta da je fizioterapeut koji je provodio procjenu bio zaslijepljen na rezultate MRI-ja tijekom kliničkog testiranja.

Autori su proverili imaju li sudionici dovoljno dobru pokretljivost pre nego što su uključeni u studiju. Takođe su osigurali da se proceni pasivna fleksibilnost mišića iliopsoas, hamstrings i quadricepsa, što može uticati na kliničke testove. Pokazalo se da nema značajnih razlika između adolescenata zahvaćenih jednostranom lumbalnom spondilolizom i kontrolne grupe.

Poruke za ponijeti kući

Pozitivan ASLR kod adolescentnog nogometaša može biti razlog za daljnji pregled zbog lumbalne spondilolize, osobito kada se javlja uz druge kliničke pokazatelje kao što su bol u donjem dijelu leđa povezana s ekstenzijom, jednostrani simptomi, smanjena kontrola rotacije ili povijest ponavljanog opterećenja. Budući da je studija utvrdila snažnu povezanost između pozitivnih nalaza ASLR-a i jednostrane lumbalne spondilolize, ASLR može poslužiti kao praktičan klinički probirni alat koji pomaže prepoznati sportaše koji bi mogli imati korist od daljnje procjene slikovnim dijagnostičkim metodama. Međutim, ASLR sam po sebi nije dijagnostički i treba ga tumačiti u kontekstu šire kliničke slike.

Nadalje, nalazi sugeriraju da bi rehabilitacija usmerena i na lumbopelvičnu kontrolu i na m. psoas major mogla biti relevantna kod sportaša s jednostranom lumbalnom spondilolizom. Na ozlijeđenoj strani uočena je manja poprečna površina mišića m. psoas major uz slabiju izvedbu ASLR-a, što može upućivati na promijenjenu funkciju stabilizacije oko lumbalne kralježnice. Iako se uzročno-posljedični odnos ne može utvrditi na temelju ovog istraživanja, uključivanje jačanja m. psoas major specifičnog za stranu, vježbi kontrole anti-rotacije i treninga lumbopelvične stabilnosti čini se klinički opravdanim dok se ne pojavi daljnja intervencijska istraživačka evidencija.

Jedno od ključnih ograničenja ove studije je presječni dizajn, što znači da se navedeni rezultati trebaju tumačiti kao povezanosti, a ne kao uzročni mehanizmi. Iako su autori kontrolirali nekoliko varijabli, neizmjerene konfuzijske čimbenike može djelomično objasniti uočene razlike u morfologiji m. psoasa i lumbopelvnoj kontroli. 

Umjerena statistička snaga studije (0,67) predstavlja važnu ograničenost. Budući da je veličina uzorka bila relativno mala, studija je možda bila nedovoljno snažna (underpowered) za otkrivanje manjih, ali klinički relevantnih razlika, osobito za mišiće multifidus i erector spinae. Stoga nalaze treba tumačiti oprezno i smatrati ih istraživačkima sve dok se ne potvrde u većim skupinama.

Saznajte više

Međuocjenjivačka pouzdanost kliničkog opažanja ekstenzije kuka u sklonosti i povezanost između nenormalnog pokreta i kronične boli u donjem dijelu leđa

Referenca

Tsutsui T, Sakamaki W, Torii S. Morfologija mišića trupa i lumbopelvijalna stabilnost kod adolescentnih nogometaša s unilateralnom lumbalnom spondilolizom: presječna studija. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2025. 21. studenoga;17(1):347. doi: 10.1186/s13102-025-01387-w. PMID: 41272909; PMCID: PMC12639667.