Uvod

Lumbalna kontrola motiliteta (LMC) često se predlaže kao važan faktor kod kronične nespecifične bolne slike donjeg dijela leđa (NSCLBP), a razvijen je i niz testnih baterija za prepoznavanje deficita u motoričkoj kontroli. Jedna takva baterija je testna baterija koju su predložili Adelt i sur. (2021), koja sadrži testove usmerene na specifične smjerove za fleksiju, ekstenziju i rotaciju/bočnu fleksiju. Međutim, ranija istraživanja pokazala su da su testovi povezani s fleksijom u toj bateriji bili iznimno lagani, što znači da ih većina ljudi položi bez obzira na to imaju li bolove u donjem dijelu leđa ili ne. Zbog toga se postavlja pitanje imaju li ti testovi sposobnost razlikovati osobe s boljom ili lošijom kontrolom pokreta, ili su ti testovi valjani za mjerenje konstrukta lumbalne motoričke kontrole. U postojeću testnu bateriju integrirana su četiri nova testa temeljena na fleksiji, a trenutna studija ispitala jesu li ti noviji testovi zahtjevniji te bi stoga mogli biti potencijalno korisniji s mjeriteljskog (measurement) gledišta. Važna razlika je da ova studija nije ispitivala uzrokuje li lumbalna kontrola pokreta bol u donjem dijelu leđa, niti poboljšava li se ishod kada se poboljša kontrola pokreta. Umjesto toga, proučavano je jesu li sami testovi psihometrijski bolji u razlikovanju sudionika koji imaju kroničnu bol u donjem dijelu leđa od onih koji je nemaju.

Metode

Ova presječna studija uključila je sudionike s nespecifičnom kroničnom boli u donjem delu leđa (NSCLBP) i asimptomatske kontrolne ispitanike. Pacijenti s NSCLBP-om prijavljivali su bol u donjem delu leđa najmanje tri mjeseca. Kriteriji isključenja obuhvaćali su osobe sa specifičnom patologijom kralježnice, prethodnom operacijom kralježnice, neurološkim deficitima, prijelomima, tumorima ili upalnim poremećajima.

Provedene su procene demografskih podataka i Oswestry Disability Indexa (ODI), upitnika Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) i Fremantle Back Awareness Questionnaire (FreBAQ).

Sudionici su proveli osam testova kontrole motoričkih obrazaca povezanih s fleksijom:

• Pregib napred
• Jednostrano ispružanje kolena
• Spuštenje prsnog koša
• Ljuljanje unazad

Nova 4 testa su bila:

• Poklon so zaokretom
• Duboki čučanj
• Liftanje iz kutije
• Obostrano ispružanje kolena

Svaki od ovih testova objašnjen je sudionicima pomoću standardiziranog skripta. Fizioterapeut, zaslepljen za raspored u skupine, vizualno je procenio izvođenje testa u realnom vremenu. Testovi su dihotomno ocjenjivani kao točni ili netočni, na temelju subjektivne vizualne procene.

Rezultati

Uključeno je 69 sudionika, od kojih 45 ima NSCLBP, a 24 su zdrave kontrole. Usporedbom njihovih podataka na početku istraživanja utvrđeno je da pacijenti s NSCLBP-om prijavljuju viši stupanj tjelesnog napora nego oni bez NSCLBP-a. S druge strane, zdrave kontrole imale su nešto višu samoprocjenu sudjelovanja u sportu na numeričkoj skali 0–10.

Pacijenti s nespecifičnom kroničnom križoboljom (NSCLBP) bili su relativno blago pogođeni, s niskim medijanom intenziteta boli od 3/10 i prosječnim ODI-jem od 7,8 bodova. 

Među svim sudionicima, 22% pokreta ocenjeno je kao nepravilno izvedeno. Kada je skupina podeljena na NSCLBP bolesnike i zdrave ispitanike, rezultati su pokazali da su kod obolelih 25% stavki izvedene nepravilno, u usporedbi s 17% kod kontrolne skupine. 

Pratili smo stopu pravilno izvedenih pokreta i pokazalo se da je pretklon bio testna stavka koju se najčešće izvelo ispravno (pa samim time i najlakša). Najteži pokret koji se izveo pravilno bio je podizanje kutije, pri čemu je 46% sudionika izvelo pogrešno: 37% kontrolne skupine i 52% sudionika s NSCLBP.

Svako od pokreta za kontrolu lumbalnog motoričkog obrasca uspoređen je između osoba sa NSCLBP-om i bez njega, ali nijedan nije pokazao značajnu razliku između skupina. Autori su, međutim, naveli da je razlika u ukupnoj točnoj izvedbi između skupina bila statistički značajna: pacijenti s NSCLBP-om u prosjeku su točno izveli 5 od 7 pokreta, u usporedbi s 6 od 7 u kontrolnoj skupini. Stavka 5 isključena je iz ove analize jer je, izgleda, vrlo visoka korelacija sa stavkom 6 mogla dovesti do izobličenja modela.

Pitanja i razmišljanja

Krenimo redom. Statistička značajnost nije uvijek klinički relevantna. Zanimljivo je da se nijedan pojedinačni test motoričke kontrole nije značajno razlikovao između sudionika s NSCLBP-om i onih bez njega. Tek kada su testovi objedinjeni u ukupni rezultat, to je dovelo do statistički značajne razlike. To može odražavati nakupljanje više malih razlika između skupina, ali isto tako sugerira da nijedan pojedinačni test motoričke kontrole nije mogao smisleno razlikovati skupine sam za sebe. Nadalje, razlika u tome da je izveden još samo jedan test točno (5 vs. 6 od 7) otvara pitanja o kliničkoj relevantnosti tog nalaza, čak i unatoč statističkoj značajnosti. U kombinaciji s neizvjesnom valjanošću konstrukata motoričke kontrole, ovi rezultati upućuju na individualne razlike—moguće povezane s varijacijama u pokretu i prilagodbama—radije nego na dokaze o oštećenju motoričke kontrole povezanom s NSCLBP-om.

Zanimljivo je da nijedan pojedinačni test značajno nije razlikovao sudionike s NSCLBP-om i bez njega. Statistički značajan nalaz pojavio se tek nakon što su se svi elementi objedinci u ukupni rezultat. To otvara pitanje pokušava li polje optimizirati preciznost mjerenja za konstrukciju koja već na početku pokazuje samo skromne razlike među skupinama. Ako pojedinačni testovi ne mogu smisleno razlikovati ljude s NSCLBP-om i bez njega, onda je razumno zapitati se je li glavno ograničenje u samim testovima ili u temeljnoj konstrukciji koju bi oni trebali mjeriti.

Iako treba naglasiti da je cilj ove studije presjeka bio utvrditi težinu zadataka (item-difficulty) testova lumbalne motoričke kontrole povezanih s fleksijom i zatim ih usporediti međusobno, isto tako moramo zadržati kritičan stav prema tome koliko su ti testovi relevantni za kliničku praksu. Lumbalna motorička kontrola tema je koja se prvenstveno pojavila na temelju rada Panjabi-ja, Hodgesa, Richardsona, O’Sullivana, Sahrmann-a i drugih tijekom 1990-ih i ranih 2000-ih. Teorija polazi od toga da neka osoba s bolovima u donjem dijelu leđa ima oštećenu sposobnost kontrole pokreta i opterećenja lumbalne kralježnice. Panjabi-jev utjecajan model spinalne stabilnosti sugerira da stabilnost kralježnice ovisi o međudjelovanju pasivnih struktura (kralješci, diskovi, ligamenti), aktivnih struktura (mišići i tetive) te sustava neurološke kontrole. Prema tom modelu, poremećaj u jednom podsustavu zahtijeva kompenzaciju iz drugih podsustava kako bi se održala stabilnost kralježnice. Ovaj je koncept doveo do ideje da promijenjena aktivacija mišića ili obrasci pokreta mogu pridonijeti boli ili ozljedi.

Teorija je stekla znatnu popularnost nakon studija koje su kod nekih bolesnika s bolovima u donjem delu leđa zabeležile odgođenu aktivaciju mišića transversus abdominis i multifidusa. Ovi su nalazi protumačeni kao dokaz da duboki stabilizirajući mišići kralježnice ne rade optimalno, što je dovelo do razvoja vježbi za motoričku kontrolu i treninga „core stability” kako bi se vratili uobičajeni obrasci aktivacije. 

Međutim, s vremenom su se pojavile brojne kritike te teorije. Jedan od glavnih problema je nedostatak jasne definicije onoga što se smatra „normalnim” gibanjem. Ljudsko je gibanje vrlo varijabilno, a zdrave osobe često koriste sasvim različite strategije gibanja kako bi obavile isti zadatak. Zbog toga i dalje nije jasno kada se varijacije u gibanju trebaju smatrati disfunkcionalnima. Razmislite o različitim tenisačima: iako svi igraju istu igru s bekhendom i forhendom, mogu prikazati različite strategije gibanja kako bi postigli isti udarac loptice. I čak i kod najboljih igrača postoji mnogo varijacija u gibanju. 

Dakle, iako su mnoge studije prepoznale razlike u pokretu kod osoba s nespecifičnom krioboljom, ti nalazi ne potvrđuju uzročnost. Promjene u pokretu mogu biti posledica boli, zaštitna prilagodba ili jednostavno preferirana strategija pokreta – a ne uzrok simptoma.

Još jedna poteškoća je to što su nalazi istraživanja o oštećenjima kontrole pokreta bili nedosledni. Studije su prijavile odgođene, ranije, povećane i smanjene obrasce aktivacije mišića kod osoba s bolovima u donjem delu leđa, što ukazuje na to da ne postoji jedno jedinstveno oštećenje kontrole pokreta koje bi karakterisalo sve pacijente. Zbog toga istraživači tvrde da su prilagodbe kontrole pokreta kod bolova u donjem delu leđa vrlo raznolike i individualne, a ne da predstavljaju disfunkciju. Dodatno, iako vežbe za kontrolu pokreta mogu biti učinkovite kod hronične boli u donjem delu leđa, u pravilu ne pokazuju značajno bolje rezultate od drugih aktivnih intervencija poput treninga snage, programa hodanja ili opšteg vežbanja.

Najvažnija kritika, po mom mišljenju, jest da okviri za kontrolu pokreta mogu (nenamerno) učvrstiti ne korisna uverenja o kralježnici. Kad se pacijentima kaže da imaju lošu kontrolu pokreta, nestabilnu kralježnicu ili neispravne obrasce kretanja, mogu razviti strah, pojačanu budnost i izbjegavanje kretanja. Ove psihološke reakcije same su povezane s trajnom boli i onesposobljenošću. Sukladno tome, mnogi današnji istraživači sada izmijenjene obrasce pokreta manje doživljavaju kao patološke deficite, a više kao prilagodbe ovisne o kontekstu koje mogu odražavati individualni odgovor na bol, prethodna iskustva, fizičke zahtjeve ili uvjerenja. Stoga se područje pomaknulo s pitanja kako ispraviti „deficite motoričke kontrole” na propitivanje jesu li identificirani obrasci pokreta doista disfunkcionalni i jesu li uopće klinički značajni pokretači boli.

Šira zabrinutost je da se okviri motoričke kontrole često započinju pretpostavkom da postoji ispravan i pogrešan način kretanja. Kada se varijabilnost kretanja klasificira kao manjak, kliničari se mogu osećati dužnima da je prepoznaju i isprave — čak i kad ne postoji dokazana veza između tog obrasca kretanja i boli, ozljede ili prognoze. Na taj način, normalna varijabilnost ljudskog kretanja riskira da bude „medikalizovana”. Posljedica je da pacijenti mogu izaći iz pregleda s uverenjem da im je kralježnica nestabilna, ugrožena ili da ovisi o stalnoj, svjesnoj kontroli. Ta uverenja na kraju mogu biti onesposobljavajuća više nego sam obrazac kretanja.

U praksi često viđam pacijente koji očajnički pokušavaju popraviti svoj stav, ali traže pomoć jer ne mogu tolerirati takozvani „stav savršene slike” dulje vrijeme. U mnogim slučajevima ti pokušaji da budu „uspravni” povećavaju njihov mišićni tonus, hipervigilanciju, strah od pokreta i najčešće—očaj. Reći im da probaju se kretati prirodnije, mijenjati položaje, ustajati i često prošetati ponekad je zaista šokantno učinkovit lijek za njihov samoodređeni „loš” stav i obrazac kretanja.

Autori su istražili koji testovi kontrole pokreta povezani s fleksijom su zahtjevniji za izvođenje. Međutim, pre nego što dodatno usavršimo te testove, prvo se trebamo zapitati mjere li oni uopće klinički značajno oštećenje. Studija polazi od pretpostavke da se motorička kontrola lumbalnog dijela može prepoznati vizualnim opažanjem te da su relevantna oštećenja povezana s kroničnom boli u donjem dijelu leđa. Ipak, ta je pretpostavka i dalje predmet rasprave. Štoviše, i sami autori navode nedavni sustavni pregled koji zaključuje da je valjanost klinički procijenjenih testova lumbopelvike senzomotorne kontrole poduprta dokazima niske do vrlo niske kvalitete. Ako je temeljni konstrukat nejasan, poboljšanje psihometrijskih svojstava testova možda će nas samo učiniti boljima u mjerenju nečega čija je klinička relevantnost i dalje nejasna.

Nalazi takođe nalikuju onima koje su izneli Larsson i sur. (2024), koji nisu utvrdili razlike u izvođenju testova kontrole lumbopelvičnih pokreta između powerliftera s i bez bolova u donjem delu leđa. To otvara mogućnost da ono što kliničari često tumače kao deficite motoričke kontrole ponekad zapravo predstavlja normalnu varijabilnost pokreta, prilagodbe specifične za zadatak ili jednostavno različite strategije kretanja, a ne disfunkciju.

Još jedna briga je kako se okviri za kontrolu pokreta prevode u kliničku praksu. Ako se pacijentu kaže da ima „lošu kontrolu pokreta” ili da se kreće „nepravilno”, to lako može ojačati uvjerenja da je kralježnica krhka, nestabilna ili da je potrebna stalna zaštita. Takvi narativi mogu pridonijeti strahu, hipervigilanciji i izbjegavanju kretanja—faktorima koji su sami po sebi povezani s perzistentnom boli i onesposobljenošću. Ironično, posljedice vjerovanja da je kretanje opasno mogu biti klinički relevantnije od navodnog „neispravnog” obrasca pokreta kao takvog.

Važno je istaknuti da ova studija nije pokazala da su ti pokreti, poput lumbalne fleksije ili podizanja tereta, štetni. Ipak, ovakvi znanstveni radovi mogu se lako pogrešno tumačiti kao „pogreške u pokretu” ili nekontrolirani pokreti kralježnice—vrsta nocebo jezika koja može biti štetnija za pacijenta nego što je bila namera, ali istovremeno može biti isprepletena s osobnim, proživljenim iskustvom.

Pričaj štreberski sa mnom

Autori su koristili teoriju odgovora na stavku (Item Response Theory, IRT), psihometrijski pristup koji procenjuje koliko je test informativan na različitim razinama sposobnosti. Umesto da se oslanjate samo na postotke prolaznosti/neprolaznosti, IRT procenjuje koliko je svaki zadatak težak i koliko dobro razlikuje osobe s različitim razinama temeljnog konstrukta—u ovom slučaju motoričke kontrole lumbalnog područja povezane s fleksijom.

Podizanje sandžića bila je najteža stavka, dok je pregib naprijed bio najlakši. Međutim, svi su testovi pokazali negativne vrijednosti „težine”, što znači da su osobe s motoričkom kontrolom ispod prosjeka i dalje imale razumnu vjerojatnost da ih izvedu točno. To upućuje da podljestvica za fleksiju prvenstveno cilja niže razine sposobnosti i ima ograničenu upotrebu za prepoznavanje suptilnih nedostataka kod osoba s višom funkcionalnošću.

Iako je psihometrijska analiza bila rigorozna, ne može rešiti temeljniji problem: konstruktivnu valjanost. Test može biti pouzdan, statistički sofisticiran i internо konzistentan, a da ipak mjeri nešto što nema kliničkog značaja. Ovaj je problem sličan onome o čemu smo razgovarali u našem pregledu Areeudomwong et al. (2020) o kliničkoj lumbalnoj nestabilnosti. Tamo su i proračuni dijagnostičke točnosti bili izvedeni na konstruktu za koji ne postoji općeprihvaćeni „zlatni standard”.

Još jedna ograničavajuća činjenica je da su sve procene pokreta bile oslonjene na vizualno uočavanje. Iako su autori standardizovali postupke i zaslepili procenjivače, vizualna analiza pokreta i dalje ostaje subjektivna. Bez objektivnih biomehaničkih merenja i dalje je teško utvrditi odražava li opaženi obrazac pokreta oštećenu kontrolu, prilagodbu povezanu s bolom, normalnu varijabilnost ili samo preferiranu strategiju kretanja.

Poruke za ponijeti kući

Ova studija pokazala je da su osobe s kroničnom nespecifičnom boli u donjem delu leđa postigle nešto lošije rezultate na testovima motoričke kontrole povezanim s fleksijom u odnosu na asimptomatske ispitanike. Novo predloženi testovi, posebno podizanje kutije i waiter’s bow, bili su teži od izvornih testova fleksije te su poboljšali psihometrijske karakteristike baterije testova. Ipak, razlika među skupinama bila je mala, s tek jednim testnim zadatkom, što je vjerojatno klinički nebitno. 

Referenca

Hoffmann, A., Meyering, L., Frankenstein, T., Schäfer, A., & Schwarz, A. (2026). Teškoća zadatka osam testova za procenu kontrole lumbalne pokretljivosti u fleksiji kod kronične nespecifične lumbalne boli – presječna studija. BMC mišićno-koštani poremećaji.