Uvod

Bol u donjem dijelu leđa nedvojbeno ostaje jedno od stanja mišićno-koštanog sustava koje najviše onesposobljavaju. Gotovo svatko će iskusiti bol u donjem dijelu leđa sada ili kasnije u životu. Kod nekih ljudi bol postaje kroničnija. Često ti ljudi s kroničnom boli u donjem dijelu leđa imaju negativnu spoznaju boli, često uzrokovanu dezinformacijama, što pridonosi njihovom iskustvu boli. Loša uvjerenja o bolesti su među negativnim čimbenicima za koje se smatra da utječu na bol u donjem dijelu leđa i oporavak. Proučavajući kako se ljudi osjećaju prije i nakon oporavka od uporne boli u donjem dijelu leđa i kako se to integrira s kvantitativnim podacima, ova je studija htjela odgovoriti na koji način ljudi shvaćaju varijable koje doprinose njihovom putu oporavka od boli u donjem dijelu leđa.

Metode

Korištenjem dizajna mješovitih metoda ova je studija kombinirala kvalitativne i kvantitativne pristupe unutar okvira dizajna jednog slučaja. Sudionici su ispunjavali uvjete za sudjelovanje u ovoj studiji ako su imali bolove u donjem dijelu leđa dulje od 3 mjeseca koji su bili onesposobljavajući i nespecifični. Onesposobljavanje boli u donjem dijelu leđa definirano je kao rezultat najmanje 5 na upitniku Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ).

Svi su sudionici sudjelovali u 12-tjednoj intervenciji kognitivne funkcionalne terapije (CFT) nakon 5-tjednog početnog perioda, tijekom kojeg su prikupljena mjerenja i obavljen intervju. Nakon 12-tjedne CFT intervencije, održano je 5-tjedno razdoblje praćenja s još jednim intervjuom i kvantitativnim prikupljanjem podataka.

Kognitivno-funkcionalna terapija (CFT) je prilagođena strategija za liječenje kronične mišićno-koštane boli, posebno boli u donjem dijelu leđa, vođena fizioterapijom. CFT kombinira kognitivne i bihevioralne tehnike s fizičkom rehabilitacijom, baveći se psihološkim, društvenim i fizičkim varijablama koje pridonose pacijentovoj boli i hendikepu.

Glavne komponente CFT-a su:

• Obrazovanje: Pacijentima se daju informacije koje im pomažu u razumijevanju višestruke prirode njihove boli, što uključuje suočavanje sa štetnim idejama i brige o pokretljivosti i oštećenjima.
• Terapija izloženosti: Pacijenti se postupno izlažu strahovitim pokretima i aktivnostima u kontroliranom okruženju, što im pomaže u prevladavanju navika izbjegavanja i ponovnom stjecanju povjerenja u svoje fizičke sposobnosti.
• Prekvalifikacija kretanja: CFT ima za cilj popraviti disfunkcionalne obrasce kretanja i promovirati opušteno, učinkovito i bezbolno kretanje.
• Psihološka podrška: CFT se bavi psihološkim aspektima poput straha, tjeskobe i katastrofiziranja uključivanjem kognitivno-bihevioralnih tehnika za smanjenje emocionalnog utjecaja boli.

Trenutna studija nije bila studija učinkovitosti. CFT je već zaradio njegove pohvale u ranijim ispitivanjima, poput studije koju smo maloprije pregledali .

Kvalitativni podaci prikupljeni su iz polustrukturiranih intervjua u kojima su se uvjerenja, iskustva i emocionalni odgovori sudionika odnosili na kretanje i držanje u kontekstu njihove boli u donjem dijelu leđa. Osnovni intervjui ispitivali su početna uvjerenja, a naknadni intervjui odražavali su promjene nakon intervencije.

Korištenjem upitnika i nosivih senzora prikupljeni su invaliditet, samoučinkovitost, katastrofa i kinematika kralježnice.

• Intenzitet boli, smetnje i neugodnost ocijenjeni su na brojčanoj skali od 0-10.
• Ograničenja aktivnosti povezana s boli procijenjena su pomoću upitnika Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) i funkcionalne skale specifične za pacijenta (PSFS)
• Kognicije povezane s boli mjerene su s
  • Upitnik samoučinkovitosti boli (PSEQ),
  • Ljestvica katastrofalne boli (PCS),
  • Percepcija tijela-Fremantle upitnik svjesnosti leđa (Fre-BAQ).
  • Kontrola boli-3 stavke upitnika
  • Vjerovanja o bolovima u leđima - Upitnik o stavovima o bolovima u leđima (Back-PAQ)
  • Odgovorite na "Vjerujem svojim leđima" na skali od 0 (= nemam povjerenja) do 10 (= potpuno vjerujem)
• Emocije povezane s boli procijenjene su putem
  • Strah od kretanja – Tampa skala kineziofobije (TSK)
  • Kratki Örebro upitnik za probir mišićno-koštane boli
• Korištenjem nosivih senzora tjedno su analizirani položaji i pokreti.
  • Aktivnost lumbalnog mišića
  • Kinematika sagitalne ravnine

Ovi su podaci prikupljeni i integrirani u ovaj dizajn mješovitih metoda. Kao dio procesa integracije, napravljen je zajednički prikaz kako bi se pokazalo kako su promjene u obrascima kretanja i stavovima povezani s određenim kliničkim ishodima.

Rezultati

Dvanaest sudionika s perzistentnim, onesposobljujućim nespecifičnim LBP-om je angažirano i završilo je studiju. Imali su prosječno 39 godina i imali su bol u donjem dijelu leđa tijekom srednjeg razdoblja od 4 godine (raspon od 11 mjeseci do 17 godina). Imali su visoku razinu invaliditeta, mjerenu rezultatom od 17,5 od 23 na RMDQ (raspon 12-22). Bili su izloženi riziku od invaliditeta na radu što je objektivizirano prosječnom ocjenom od 56,5/100 na Örebro kratkom upitniku za probir mišićno-koštane boli (raspon 41-79).

Osnovna linija

Kvalitativni intervjui otkrili su da je sveobuhvatna tema zaštita donjeg dijela leđa. Neki ljudi su svjesno štitili svoja leđa.

Drugi su usvojili oblik nesvjesne zaštite donjeg dijela leđa.

Ljudi koji su usvojili strategiju svjesne zaštite često su slijedili neka "pravila" oko kretanja i držanja. Neki su nametnuli vlastita pravila, ali ta su "pravila" obično proizašla iz prethodnih susreta sa zdravstvenim radnicima i društvenih uvjerenja.

Oni sa svjesnom zaštitom bili su zaštitnički nastrojeni u pokretima i posturalnim obrascima, ali su također izbjegavali nekoliko percipiranih prijetećih zadataka.

Neki su sudionici naveli da su ti zaštitni obrasci bili korisni i da su im pomogli u kontroli boli. Ali daljnja ispitivanja otkrila su kako su svjesna zaštitnička ponašanja bila u suprotnosti s nedostatkom svjesne zaštite ili zabrinutosti za leđa prije nego što su osjetili bol. Iako se taj kontrast pojavio, ova svjesna zaštita se održala unatoč tome što su neki sudionici opisivali situacije u kojima je više opuštanja bilo manje bolno, ili kada su napetost mišića i slijeđenje 'posturalnih pravila' pogoršali njihovu patnju.

Procjena kognicije ovih ljudi na početku otkrila je da su mnogi mislili da nešto nije u redu s njihovom kralježnicom ("oštećena", "slomljena" ili "ozlijeđena"). Nadalje, mislili su da imaju “loše” položaje ili da se kreću “pogrešno”. Zajedno su vjerovali da imaju krhka leđa osjetljiva na daljnja oštećenja ili ozljede.

Ova su uvjerenja proizašla ili iz jakih averzivnih iskustava boli ili iz susreta sa zdravstvenom skrbi i društvenih uvjerenja.

Procjena emocija koje su ovi ljudi doživjeli pokazala je da je stalna zaštita njihove kralježnice dovela do veće budnosti protiv boli i negativnih emocija kao što su frustracija, strah, zabrinutost i depresija.

Praćenje 

Intervjui obavljeni nakon 12-tjednog CFT programa otkrili su da većina sudionika više nije štitila svoja leđa. Izvijestili su da im je to što se nisu zaštitile učenjem opuštanja i vraćanja normalnih obrazaca kretanja tijekom prijetećih situacija pomoglo smanjiti bol. Zauzvrat, to je pozitivno utjecalo na njihova uvjerenja o šteti i zabrinutosti.

Neki su se morali usredotočiti na kretanje ili postavljanje na "manje zaštitni" ili "nezaštitni" način (svjesna nezaštićenost), dok su drugi napredovali do automatskih uobičajenih i neustrašivih pokreta i položaja (nesvjesna nezaštićenost).

Oni koji su prešli na svjesnu nezaštitu nakon oporavka od boli u donjem dijelu leđa naveli su da su naučili svjesno koristiti tehnike opuštanja i disanja kada se bol pojavi tijekom pokreta/položaja i naveli su da im je to smanjilo bol. Iako je većina ljudi koji su usvojili strategiju svjesne nezaštićenosti smatrala da je to očito, drugi su morali biti pažljiviji da impliciraju te izmijenjene strategije.

Ljudi su često bili iznenađeni kada su saznali da je ova tehnika opuštanja učinila da njihova bol nestane. Promjena pokreta i držanja kako bi se smanjila bol bilo je značajno iskustvo učenja, često iznenađujuće zbog svoje jednostavnosti i kontrasta s uobičajenim zdravstvenim savjetima. Ta su iskustva dovela u pitanje njihova ranija stajališta o ozljedama kralježnice, pretvarajući prethodno bolne pokrete u mogućnosti oporavka. Ovom pristupu pomogla je nova komunikacija kliničara koja je davala autorizaciju za pomicanje umjesto prijašnjih poruka "ne pomiči se", "zaštiti" ili "izbjegni".

Druga skupina sudionika prebacila se na nesvjesne strategije nezaštite . Ovi su sudionici napredovali do uobičajenih i instinktivnih pokreta i položaja. Prebacivanje sa svjesne nezaštićenosti na nesvjesnu nezaštićenost omogućilo je tim ljudima da povrate automatske, neustrašive pokrete. Čak, više nisu smatrali da imaju problema s leđima. Moglo bi se reći da su imali uspješan oporavak od boli u donjem dijelu leđa unatoč dugotrajnoj povijesti boli.

Nakon oporavka od križobolje, spoznaje ovih ljudi su se značajno promijenile. Većina sudionika više nije vjerovala da im oštećene strukture uzrokuju bol. Shvatili su da su njihovi zaštitni obrasci (svjesno ili nesvjesno poput napetosti mišića) dominantno pridonijeli njihovoj boli.

Ove promjene u spoznajama bile su olakšane iskustvenim učenjem i personaliziranim obrazovanjem utemeljenim na dokazima. Saznanje da se tijekom percipiranih prijetećih zadataka javlja manje ili nimalo boli natjeralo je sudionike da razmisle o svom prijašnjem razumijevanju onoga što im je uzrokovalo bol. Iskustvo da su ti "prijeteći" pokreti sigurni pomoglo im je da shvate da njihova tijela nisu krhka ili ranjiva.

Umjesto neizvjesnosti, sudionici su rekli da su im upute temeljene na dokazima koje su pratile iskustveno učenje pomogle da shvate smisao svoje boli. Neki su sudionici također izjavili da su povećali svoju samoučinkovitost i da su otpušteni iz skrbi.

Sve u svemu, rekonceptualizacija poveznica između njihovih pokreta, položaja i odnosa s boli dovela je do promjene u emocijama. Strah, briga, tjeskoba, frustracija i depresija prešli su na sreću, nadu, samopouzdanje i povjerenje.

U konačnici, cilj ove studije bio je ispitati kako su kvalitativni podaci o boli, držanju i pokretima viđeni očima sudionika integrirani s kvantitativnim podacima. Kvantitativni podaci o napetosti mišića i sagitalnoj kinematici kralježnice poduprli su kvalitativne nalaze. Objektivne biomehaničke mjere i upitnici za samoocjenjivanje često su podržavali percepcije sudionika o njihovom kretanju i držanju.

Neki su sudionici imali povećanu brzinu kretanja, ali ne i opseg pokreta (P1), dok se kod drugih brzina nije promijenila, ali raspon jest (P5), a kod nekih se promijenilo oboje (P8).

Pitanja i razmišljanja

Ova populacija bila je u velikoj mjeri pogođena bolovima u donjem dijelu leđa i patila je mnogo godina. Tijekom godina konzultirali su se s više zdravstvenih djelatnika i često su uzimali lijekove za bolove u donjem dijelu leđa. Mnogi su izjavili da su uzimali dosta vremena s posla zbog bolova u donjem dijelu leđa. Kao takva, ova je studija uključila populaciju ljudi koji su godinama bili pogođeni na različitim razinama.

S obzirom na to da je bilo nekih varijacija u tome kako su sudionici konceptualizirali odnos između svojih pokreta, držanja i boli u donjem dijelu leđa tijekom naknadnog intervjua (zaštita, svjesna nezaštićenost ili nesvjesna nezaštićenost), ispitano je jesu li sudionici koji su napredovali na nesvjesnu nezaštićenost (n = 7) poboljšalo se više u ograničenju aktivnosti, kretanju i psihološkim čimbenicima od onih koji su ostali svjesno nezaštićeni (n = 4). Grafikoni pokazuju da su oni koji su nastavili s nesvjesnom nezaštićenošću iskusili veće koristi od onih koji su ostali svjesno nezaštićeni.

Kao zdravstveni radnici, mislim da moramo biti svjesni načina na koji ljudi razumiju naše dobronamjerne poruke. Promjena načina na koji govorimo mogla bi imati veliki utjecaj na to kako ljudi konceptualiziraju bol.

Pričaj štreberski sa mnom

Gotovo svi sudionici (11 od 12) u naknadnim intervjuima nakon 12-tjedne CFT intervencije raspravljali su o značaju "manje zaštitnih" tehnika—koje su često bile iznenađujuće učinkovite—u smanjenju boli. Umjesto da se brinu, štite ili izbjegavaju pokrete i položaje, sudionici su smatrali da mogu smanjiti svoju bol tako što će biti "manje zaštitnički" tijekom prijetećih aktivnosti kao što su saginjanje, dizanje, sjedenje ili stajanje. U ovom pristupu nezaštitnički pokreti i položaji postaju korisni, a ne štetni.

Gornja slika lijepo sažima. Kod većine sudionika, pomak sa zaštitničkog ponašanja ili simptoma na nezaštićenost značajno je smanjio negativne čimbenike koji okružuju ljudsku bol. Taj pomak vidljiv je iu objektivnim i subjektivnim podacima.

Na primjer:

Kliničari bi trebali uzeti u obzir profil svoje kliničke populacije pri procjeni prenosivosti, budući da je studija uključila samo 12 sudionika s BMI ispod 30. Treba također razmotriti mogućnost pristranosti poželjnosti.

Nosi poruke kući

Ovo je istraživanje pratilo ljude s onesposobljavajućom kroničnom boli u donjem dijelu leđa na njihovom putu oporavka od boli u donjem dijelu leđa. Ovi su sudionici bili intervjuirani o svojoj boli i kako su je povezali s držanjem i kretanjem. Kvalitativni podaci ukazuju na značajnu promjenu u tome kako pojedinci percipiraju vezu između pokreta, držanja i boli u donjem dijelu leđa. U početku su sudionici vjerovali da neudobni pokreti i položaji predstavljaju prijetnju i da žele zaštititi svoja navodno ozlijeđena leđa. Tijekom praćenja, sudionici su kretanje i držanje (koje je bilo opušteno) vidjeli kao terapeutsku tehniku ​​oporavka, što implicira da je kretanje sigurno.

Referenca

Wernli K, Smith A, Coll F, Campbell A, Kent P, O’Sullivan P. Od zaštite do nezaštićenosti: Studija mješovitih metoda koja istražuje kretanje, držanje i oporavak od onesposobljavajuće boli u donjem dijelu leđa. Eur J Bol. 2022. studenog; 26 (10): 2097-2119. doi: 10.1002/ejp.2022. Epub 2022, 5. rujna. PMID: 35959703; PMCID: PMC9826080.