Uvod

Primarni zdravstveni djelatnici, poput liječnika opće prakse, obično imaju velik opseg posla jer su zaduženi za pregled pacijenata koji se osjećaju loše i imaju zdravstvene probleme. Često pritom viđaju i pacijente s problemima koji se više odnose na pokret i držanje. Kako su ti primarni putovi skrbi lako dostupni, broj pacijenata kod tih liječnika opće prakse je vrlo visok, što često dovodi do duljih vremena čekanja. U pravilu, pacijenti koji imaju bol žele odmah pomoć, što može dovesti do “medicinskog traženja” termina: pacijenti idu drugdje kako bi što prije dobili pregled. To može biti štetno jer se medicinske informacije razvodnjavaju, a liječnik opće prakse koji bi trebao koordinirati put skrbi nije uvijek upoznat sa svim aspektima zdravstvenog stanja osobe. 

Jedno moguće rešenje za ovu veliku opterećenost poslom moglo bi biti uključivanje fizioterapeuta u primarnu zdravstvenu zaštitu kad se pojavi zdravstveni problem za koji se čini da je više povezan s kretanjem. Takav primarni pristup fizioterapiji već postoji u nekoliko zemalja, ali nije uobičajena praksa širom svijeta. Prije nego što se uvede ovakav model skrbi u više zemalja, treba istražiti kako se to može praktično organizirati — tako da pogledamo gdje se to već radi — te odgovoriti na pitanje zašto bi uopće trebalo provesti tu promenu.

Metode

Odabran je nacrt pregleda opsega (scoping review) jer su autori tvrdili da se u literaturi očekuje velika heterogenost u terminologiji, zdravstvenom okruženju, populaciji bolesnika i modelu pružanja usluge. Cilj je prvenstveno bio mapirati dostupne dokaze, a ne izračunati jedan objedinjeni učinak liječenja.

Pretražene su tri baze podataka za relevantne članke, pri čemu su se koristili pojmovi za pretraživanje poput

• napredna praksa;
• prvi kontakt;
• ulazna tačka;
• izravan pristup;
• prošireni opseg rada;
• dodatni zdravstveni djelatnik za liječnike;
• primarna zdravstvena zaštita

Studije objavljene na engleskom jeziku u razdoblju od siječnja 2014. do prosinca 2023. bile su prihvatljive. “Izravni pristup” je namjerno uključen jer se činilo da neke usluge funkcioniraju kao integrirani modeli primarne zdravstvene zaštite čak i kada izvorni autori nisu jasno opisali put trijaže ili upućivanja.

Studije su uključene kada je fizioterapeut:

1. bilo je fizički smješteno u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ili je bilo uključeno u početni pregled u primarnoj zdravstvenoj zaštiti;
2. prihvaćali su pacijente putem trijaže u primarnoj zdravstvenoj zaštiti za prvi pregled u okviru jedne epizode; ili
3. bio je ulazni pružatelj.

Istraživanje je također moralo usporediti primarnu zdravstvenu fizioterapiju s tradicionalnim medicinskim putem primarne zdravstvene skrbi te izvesti najmanje jedan od sljedećih pokazatelja: iskorištenost zdravstvene zaštite ili troškovi, ili ishodi za pacijente.

Studije prije–poslije implementacije bile su dopuštene, kao i objavljeni sažeci bez punog teksta. Autori su isključili:

• specijalistička fizikalna terapija;
• hitne i hitno potrebne usluge;
• prikazi slučajeva;
• protokoli;
• urednički tekstovi;
• pregledi i meta-analize.

Hitni i urgent-care modeli isključeni su jer se u tim okruženjima općenito ne pruža kontinuirano praćenje nakon otpusta, dok se kontinuitet smatra dijelom primarne zdravstvene zaštite.

Rezultati

U ovom pregledu obuhvata opsega (scoping review) uključeno je 39 članaka. Čini se da izraz „primarna zdravstvena fizioterapija” nije korišćen niti jednom za opis modela usluge. Pregled je pokazao značajne razlike u tome kako su fizioterapeuti bili uključeni u put pacijenta kroz primarnu zdravstvenu zaštitu.

Prvokontaktni fizioterapeuti na istoj lokaciji

U nekoliko usluga u Ujedinjenom Kraljevstvu, fizioterapeuti su radili unutar ambulanti opće prakse i djelovali kao prva kontaktna točka za mišićno-koštane tegobe. Neki su imali napredne ovlasti, uključujući mogućnost upućivanja na snimanje, propisivanja lijekova, primjene injekcija i upućivanja na specijalističku skrb.

Formalni trijažni postupak za fizioterapiju

U Švedskoj, Poljskoj i u nekim vojnim ili postavkama za zdravlje zaposlenika, administrativno osoblje, medicinske sestre, telefonski sustavi ili online upitnici upućivali su odgovarajuće pacijente fizioterapeutu, a ne liječniku. Odgovori s „red flag” signalima ili medicinska složenost mogli su preusmeriti pacijenta prema pružatelju zdravstvenih usluga.

Dijagram trijaže prikazuje osnovni put:

1. pacijent traži termin kod liječnika primarne zdravstvene zaštite
2. pacijent odgovara na strukturirana probirna pitanja
3. sustav pacijenta dodjeljuje ili fizioterapeutu ili medicinskom pružatelju usluga
4. inicijalni pružatelj usluge kasnije se može obratiti ili surađivati s drugom profesijom

Savjetovanje u timu

U okruženju koje spada pod Veterans Affairs, fizioterapeut i liječnički pružatelj usluga procijenili su pacijenta zajedno. Ovisno o tome koji je problem u tijeku, mogla bi biti uključena i psihologija, farmacija ili socijalni rad.

Predaja iste posete

U jednom privatnom američkom zdravstvenom sustavu pacijenti su se nakratko prvo vidjeli sa svojim liječnikom opće/primarne zdravstvene zaštite, a zatim i s fizioterapeutom tijekom istog posjeta. Fizioterapeut je mogao procijeniti stanje pacijenta, dati kratke savjete ili provesti tretman te uputiti pacijenta na daljnju rehabilitaciju ili specijalističku skrb.

Randomizirana dodjela pružatelja usluge

Nekoliko švedskih studija i jedna studija o zdravlju zaposlenika slučajno su dodijelili pacijente na početni pregled kod bilo fizioterapeuta bilo liječnika. Ove studije pružaju izravniju usporedbu nego istraživanja u kojima su pacijenti sami birali svog pružatelja usluge ili su bili dodijeljeni prema uobičajenim kliničkim postupcima.

Ishodi troškova i iskorištenosti

Troškovi

Usporedba troškova u zdravstvu između uobičajenog puta zdravstvene skrbi i puta koji uključuje fizioterapeute u primarnu zdravstvenu zaštitu kroz 16 studija pokazala je niže troškove kod primarne fizioterapije u 9 studija, bez razlike u 6 studija te više troškove nakon 90 dana u 1 studiji.

Tri studije analizirale su isplativost i sve tri zaključile su da je primarna zdravstvena fizioterapija isplativa, s obzirom na to da su ukupni troškovi zdravstvene skrbi između različitih putova skrbi bili uvelike slični. 

Imaging

Od 19 studija koje su ispitivale korištenje snimanja ili troškove snimanja, njih 17 prijavilo je smanjenje korištenja snimanja ili troškova u primarnoj zdravstvenoj skrbi unutar fizioterapijskog puta, posebno za RTG snimke, dok je korištenje naprednog snimanja bilo slično. Jedna studija otkrila je povećano napredno snimanje kod pacijenata s bolovima u vratu u primarnoj zdravstvenoj skrbi unutar fizioterapijskog puta.

Uporaba lekova

Sedamnaest studija procenilo je primenu lijekova, od kojih je 11 prijavilo manje recepata ili manje korištenja lijekova u sklopu puta primarne zdravstvene zaštite kroz fizioterapiju. Zapravo, svih 5 od 5 studija koje su procenjivale primenu opioida prijavilo je niže propisivanje opioida ili njihovu nižu upotrebu u sklopu puta primarne zdravstvene zaštite kroz fizioterapiju.

Uputnica specijalistu

Od 19 studija koje su ispitivale specijalističke uputnice ili povezane troškove, njih 11 prijavilo je manju iskorištenost uz primarnu fizikalnu terapiju u sustavu primarne zdravstvene zaštite, sedam je našlo sličnu iskorištenost, a jedna je utvrdila da su fizioterapeuti u usporedbi s medicinskim sestrama—praktičarkama (nurse practitioners) češće preporučivali specijalističku uputnicu pacijentima s kroničnom boli u donjem dijelu leđa. 

Injekcije i operacije

Od devet studija koje su procenjivale intraartikularne injekcije, dve su prijavile manju upotrebu uz primarnu skrb fizioterapijom, šest nije našlo razlike, a jedna je prijavila povećanu upotrebu steroidnih injekcija nakon uvođenja usluge trijaže u fizioterapiji. Upotreba operacije bila je manja u jednoj studiji i slična u pet studija.

Primjena fizioterapije i praćenje nakon tretmana

Pacijenti koji su ulazili u integrirani put fizioterapije u primarnu zdravstvenu zaštitu imali su veću vjerojatnost da će dobiti fizioterapijsko liječenje ili biti upućeni na fizioterapiju. Međutim, četiri od šest studija koje su procjenjivale opseg liječenja prijavile su manje rehabilitacijskih seansi po epizodi u tom putu. Autori su sugerirali da bi to moglo upućivati na brži oporavak ili ranije započinjanje odgovarajućeg zbrinjavanja, iako pregled nije pružio dovoljno izravnih dokaza za potvrdu te interpretacije. Tri od četiri studije koje su ispitivale ukupne naknadne zdravstvene posjete izvijestile su o manjem broju posjeta nakon što je posjet fizioterapeuta integriran u primarnu zdravstvenu zaštitu.

Ishodi za pacijente

Dokazi o ishodima za pacijente bili su znatno ograničeniji nego dokazi o iskorištenosti.

Bol

Tri studije su merile bol. Nije pronađena statistički značajna razlika između fizioterapije u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i puteva koje vode liječnici.

Funkcija, invaliditet i kvaliteta života

Sedam studija je koristilo mjerne instrumente, uključujući:

• Oswestry indeks onesposobljenosti
• Indeks onesposobljenosti vrata
• Kratki obrazac za procenu zdravlja
• PROMIS mjere
• EuroQOL-5 dimenzija (EQ-5D)

Ishodi su bili uglavnom slični između fizioterapijskog puta i medicinske primarne zdravstvene skrbi. To podupire mogućnost da uključivanje fizioterapeuta u primarnu zdravstvenu skrb daje usporedive ishode, ali ne dokazuje formalnu neinferiornost, osim ako je pojedinačna studija koristila odgovarajući dizajn i marginu za neinferiornost.

Odsutnost zbog izostanka s posla

Pet studija je pokazalo kraći ili rjeđi bolovanje, dok je njih tri utvrdilo da nema razlike u izdavanju potvrda o bolovanju. Jedna vojna studija otkrila je manje trajnih ograničenja u obavljanju dužnosti kod pripadnika službe s ozljedama gležnja koji su trijažom upućeni izravno na fizioterapiju.

Sigurnost

Samo su tri studije uspoređivale štetne događaje ili ishode sigurnosti. Nije pronađena statistički značajna razlika između primarne zdravstvene fizioterapije i medicinskih putanja. Ovo je ohrabrujuće, ali i dalje je temelj ograničen dokazima, pogotovo zato što je dio dokaza dolazio iz mlađih i zdravijih vojnih populacija.

Pitanja i razmišljanja

Ključno pitanje je jesu li skupine fizikalne terapije i medicine imale sličan početni rizik i medicinsku složenost. U ne-randomiziranim studijama smanjena uporaba zdravstvene skrbi može se očekivati kada trijaža usmjerava relativno nekomplicirane slučajeve fizioterapeutima. Buduće studije trebale bi uzeti u obzir komorbiditete, ozbiljnost simptoma, prethodno korištenje zdravstvene skrbi, socioekonomski status, sklonosti pacijenata i dijagnostičku nesigurnost.

Smanjenje nepotrebnog snimanja je korisno, ali sama niža stopa snimanja ne mora nužno značiti da se radi o kvalitetnijoj skrbi. Buduće studije također bi trebale izvještavati o:

• usklađenost s preporukama
• propuštene ili odgođene dijagnoze
• naknadno snimanje nakon ponovnog pregleda
• naknadne hitne posjete
• Otkrivena ozbiljna patologija

Recenzija donosi jače dokaze za promene u korištenju zdravstvene skrbi, nego za promene u bolovima, funkciji ili vremenu oporavka. I dalje nije jasno pomaže li fizioterapija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti pacijentima da se oporave brže ili samo mijenja koje se usluge pružaju. Ishodi poput vremena do značajnijeg oporavka i veće sigurnosti u samostalnom upravljanju posebno bi bili korisni.

Naravno, obrazovni kurikulumi bi trebali proći kroz promjenu, jer su kompetencije koje se traže u primarnoj zdravstvenoj zaštiti znatno drugačije. U analiziranim radovima fizioterapeuti su mogli zatražiti snimanje, propisivati terapiju, davati injekcije ili izravno uputiti pacijente specijalistima. Drugi nisu mogli. To znači da se ishodi iz okruženja napredne prakse možda neće izravno prenijeti na sustave u kojima fizioterapeuti imaju uži opseg rada. No čini se od presudne važnosti da fizioterapeut koji djeluje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ima minimalne kompetencije za probir, diferencijalnu dijagnostiku, osnovno poznavanje farmakologije, indikacije za snimanje, komunikaciju o rizicima i suradnju s drugim zdravstvenim profesijama. 

Što se događa s opterećenjem liječnika? Smanjenje broja mišićno-koštanih pregleda moglo bi osloboditi liječnike opće prakse da upravljaju medicinski složenim pacijentima. Međutim, opterećenje se može samo preraspodijeliti ako liječnici moraju često pregledavati zahtjeve za slikovne pretrage, izdane recepte, „crvene zastavice” ili nejasne prezentacije, jer ne daje svaka država ta prava profesiji fizioterapije. Buduće evaluacije trebale bi mjeriti opterećenje kliničara, kapacitet termina, zadovoljstvo osoblja i burnout, a ne samo troškove na razini pacijenta i zdravstvenog sustava.

Ovaj pregled obuhvata (scoping review) potvrđuje vrijednost modela skrbi u kojem kliničari s ekspertizom za pokret procjenjuju mišićno-koštane probleme odmah na ulazu — umjesto da se od pacijenata standardno traži da prolaze kroz „vrata“ koje vodi liječnik.

Funkcionalna implementacija ove usluge mogla bi uključivati:

1. Organiziran ulazni punktPočetne upite za termin obrađuju se telefonom, putem digitalnih platformi ili putem administrativnog osoblja.
2. Sveobuhvatni protokoli probiraTriage mora učinkovito prepoznati crvene zastavice, sistemske patologije, akutne traume, neurološke ispade ili medicinske složenosti koje prelaze zakonski ili profesionalni opseg kliničara.
3. Strateško usmeravanje pružatelja uslugaDok se rutinski mišićno-koštani slučajevi usmjeravaju prema fizioterapiji, bolesnici s izraženom medicinskom neizvjesnošću ili višestrukim komorbiditetima trebaju se dodijeliti liječniku ili njima upravljati u suradnji s liječnikom.
4. Sveobuhvatna početna procenaFizioterapeut provodi temeljitu anamnezu, fizikalni pregled i pregled sustava kako bi postavio diferencijalnu dijagnozu te započeo edukaciju pacijenta.
5. Integrirani kolaborativni putoviJasno definirani protokoli potrebni su kako bi se omogućilo snimanje, farmakološke intervencije, upućivanje specijalistima ili, kada je potrebno, hitna medicinska eskalacija.
6. Praćenje performansi i sigurnostiSustavi bi trebali pratiti nuspojave, stope ponovnih pregleda, korištenje zdravstvene skrbi i pokazatelje kliničkog oporavka uz analizu isplativosti i zadovoljstva pacijenata.

Važno je da dokazi ne podržavaju univerzalni algoritam; umesto toga, putanje treba prilagoditi lokalnim zakonodavnim okvirima, kompetencijama osoblja i dostupnim modelima nadoknade troškova.

Pričaj štreberski sa mnom

Pregled dosega pokazao je smanjenje korištenja zdravstvene zaštite kada se fizioterapija integrira u primarnu zdravstvenu skrb, a to se najvećim delom pripisuje smanjenju propisivanja lijekova i dijagnostičkog snimanja. Autori tvrde da bi smanjenje propisivanja lijekova i dijagnostičkog snimanja za mišićno-koštane poremećaje moglo dovesti do manjeg broja medicinskih postupaka i tretmana. Ogromno smanjenje propisanih opioida iznimno je važno, posebno u zemljama u kojima se zdravstveni sustav urušava zbog zloupotrebe. Ovo je bila jedna od dosljednijih spoznaja, iako je većina studija koje su to potkrijepile bila opservacijska, pa stoga ne mogu dokazati da je sama putanja pružatelja usluge uzrokovala smanjenje.

Uputnice za radiografiju su se smanjile, dok je upotreba kompjutorske tomografije ili magnetske rezonancije ostala slična između skupina. Ova razlika je važna, jer niže ukupno snimanje nije uvijek značilo i manju upotrebu svake pojedine metode snimanja. Pregled je procenio količinu snimanja, a ne je li svaka pojedina odluka o snimanju bila prikladna. Smanjeno snimanje može značiti manje nepotrebne skrbi, ali teorijski može predstavljati i nedovoljnu upotrebu.

Uvođenje fizikalne terapije u primarnu zdravstvenu zaštitu nije dosledno smanjilo injekcije ili operacije, iako dokazi također nisu upućivali na to da bi taj put povećao potrebu za kirurškom intervencijom. Kako se očekivalo, pacijenti koji su ulazili kroz put vođen fizikalnom terapijom imali su veću vjerojatnost da će dobiti tretman fizikalne terapije ili biti upućeni na njega. Međutim, četiri od šest studija koje su procjenjivale opseg liječenja izvijestile su o manjem broju rehabilitacijskih sesija po epizodi. Autori pregleda sugerirali su da bi to moglo odražavati raniji početak odgovarajućeg zbrinjavanja ili brži oporavak, ali uključene studije nisu pružile dovoljno izravnih dokaza za potvrdu bilo kojeg od objašnjenja. Ovi nalazi, ipak, u skladu su s preporukama smjernica koje općenito favoriziraju konzervativno zbrinjavanje prije eskalacije prema invazivnijoj skrbi, iako odgovarajuće trajanje ovisi o kliničkom stanju i nije utvrđeno ovim pregledom. To može biti klinički relevantno jer se fizikalna terapija ne uključuje uvijek rano u uobičajenu skrb. U kvalitativnoj studiji kliničari u primarnoj zdravstvenoj zaštiti naveli su da bi, unatoč tome što su upoznati sa smjernicama koje preporučuju konzervativnu skrb kod bolova u kralježnici, očekivanja pacijenata, sumnje u dokaze i ograničena primjena alata za stratifikaciju rizika mogli doprinijeti korištenju intervencija niske vrijednosti poput primjene lijekova, ranog slikovnog prikaza i upućivanja na operaciju (Fifer et al. 2022).

Ove nalaze ipak treba tumačiti s oprezom. Pregled je uključio izrazito heterogene zdravstvene sustave, modele fizioterapije, populacije pacijenata, dizajne studija, usporedbe i ishode. Njegovi su zaključci u najvećoj mjeri bili temeljeni na tome koliko je studija dalo prednost skrbi koju vodi fizioterapeut, umesto na objedinjavanju veličina učinka. To znači da bi male opservacijske studije i veće, jače studije mogle podjednako pridonijeti ukupnom obrascu. Dodatno, pacijenti upućeni fizioterapeutima mogli su biti mlađi, zdraviji ili manje medicinski složeni, pa niža potrošnja zdravstvene skrbi može djelomično odražavati odabir pacijenata, a ne nužno sam put skrbi. Nadalje, izostanak statistički značajnih razlika u ishodima za pacijente ne treba tumačiti kao dokaz ekvivalencije, pogotovo zato što je nekoliko studija bilo malog opsega, a formalne metode neinferiornosti rijetko su se primjenjivale. 

Fizioterapija može biti od velike koristi, jer je siguran i učinkovit način da podrži oporavak vraćanjem pokreta i funkcije, uz relativno sigurniju alternativu nepotrebnom snimanju, lijekovima ili invazivnim zahvatima. Daljnja istraživanja mogu detaljnije proučiti ishode za pacijente, budući da su ti ishodi bili znatno ograničeniji nego ishodi povezani s korištenjem zdravstvene skrbi i troškovima. 

Poruke za ponijeti kući

Uključivanje fizioterapeuta u primarnu zdravstvenu skrb čini se da smanjuje potrebu za snimanjem, upotrebu lijekova, upotrebu opioida, a u nekim sredinama i ukupne zdravstvene troškove za pacijente s mišićno-koštanim tegobama. Ograničeni dostupni dokazi nisu pokazali lošije ishode u pogledu boli, funkcije, kvalitete života ili sigurnosti u usporedbi s putanjama koje vodi liječnik.

Za praksu, to podupire razmatranje fizioterapeuta kao prvog kontakta unutar strukturiranog primarnog zdravstvenog tima, pod uvjetom da sustav uključuje odgovarajuću trijažu, liječnički probir, postupke eskalacije i mogućnost suradnje.

Glavna prijetnja zaključku je to što je velik dio dokaza bio opservacijski i vrlo heterogen. Pacijenti upućeni fizioterapeutima mogli su već na početku biti zdraviji ili manje složeni, a pregled nije formalno ponderirao nalaze prema kvaliteti studija. Dokazi su, dakle, ohrabrujući, ali još ne dokazuju da će šire uvođenje fizioterapije u primarnoj zdravstvenoj zaštiti donijeti iste uštede i sigurnost u svim zdravstvenim sustavima.

Referenca

Alyson M Cavanaugh, Micah Wong, Katie O’Bright, Dylan Lewis, Vrijednost integriranja fizikalnih terapeuta u primarnu zdravstvenu skrb, uključujući ishode za pacijente i troškove zdravstvene skrbi: scoping pregled, Physical Therapy, Godište 106, broj 6, lipanj 2026, pzag052.