Mogućnosti za ublažavanje boli kod plantarne fasciopatije

Uvod

Mnogi pacijenti s plantarnom fasciopatijom postižu nezadovoljavajuće ishode. Kao takvo, ostaje tvrdoglavo stanje za liječenje. Stanje primarno pogađa osobe od dvadeset do šezdeset godina i to može ograničiti nečiju sposobnost sudjelovanja u svakodnevnom radu i aktivnostima. Nedavni sustavni pregled zaključio je da ne postoje čvrsti dokazi o preferiranom liječenju plantarne fasciopatije. Iako, nije uključivao težak-sporo trening otpora (HSR), za koji preliminarni dokazi sugeriraju da je bolji od istezanja plantarne fascije. Budući da trening otpora može potrajati, injekcija kortikosteroida je još jedna opcija koja se može ponuditi pacijentima. Kombinacija oba činila se izvedivom prema ranijoj pilot studiji Riela i sur., 2019. Zbog nedostatka pokusa koji bi ispitivali teški-spori trening otpora za plantarnu fasciopatiju, ovo je pokus održano.

Metode

Sudionici koji ispunjavaju uvjete bili su izabrani iz ordinacija opće prakse ili s Facebooka i patili su od boli u donjoj peti od ≥30/100 VAS u prethodnom tjednu, tijekom najmanje 3 mjeseca, i imali su bol pri palpaciji medijalnog kalkanealnog tuberkula ili proksimalne plantarne fascije. Fasciopatija je potvrđena ultrazvukom.

Uspoređena je učinkovitost triju intervencija. Savjeti pacijenta plus samo petna čašica (PA) naspram PA i vježbe za donje udove (PAX) naspram PAX plus injekcija kortikosteroida (PAXI).

Svaka grupa je dobila informacije o plantarnoj fasciopatiji i petnoj čašici. Savjeti su davani usmeno i putem letka i uključivali su informacije o patologiji, čimbenicima rizika i upravljanju opterećenjem. Petna čašica bila je izrađena od silikona, ali im je bilo dopušteno nositi vlastite ortoze za stopala ako su ih više voljele iznad petne čašice.

Grupe PAX i PAXI također su izvodile vježbe teškog i sporog treninga otpora povrh savjeta i nošenja pete. Izveli su podizanje pete s podignutim prstima na stepenici, u skladu s Rathleffovim pokusom iz 2015. godine. Teret je bio što je moguće veći, no sudionici su morali paziti da postignu maksimalno 8RM. Vježba se mogla izvoditi obostrano, ali kada to nije bilo dovoljno za postizanje 8RM, vježba se izvodila na jednoj nozi ili opterećena utezima ili ruksacima. Dopuštena je podnošljiva bol tijekom vježbe i sudionicima je naloženo da vježbu izvode svaki drugi dan dok simptomi ne postignu zadovoljavajući rezultat prema samoprocjeni, a zatim još dodatna 4 tjedna.

Sudionici randomizirani u PAXI grupu slijedili su isti protokol kao PAX grupa, ali im nije bilo dopušteno dodati opterećenje kako bi postigli 8RM do trećeg tjedna nakon injekcije. Injekcija je vođena ultrazvukom i umetnuta u duboku i površinsku plantarnu fasciju.

Primarni ishod od interesa bila je 12-tjedna promjena u samoprijavljenoj boli, mjerenoj iz domene boli Upitnika o zdravstvenom stanju stopala (FHSQ). Ovaj upitnik ima raspon od 0, što predstavlja najgore, do 100, što je jednako najbolje. Minimalna bitna razlika na ljestvici boli ovog upitnika je 14,1 bod.

Rezultati

Sto osamdeset ljudi s plantarnom fasciopatijom bilo je uključeno u ovo randomizirano kontrolirano ispitivanje. Na početku su bili usporedivi. Kada se promatra primarna krajnja točka nakon 12-tjednog praćenja, analiza je otkrila statistički značajnu razliku u samoprijavljenoj boli između PA i PAXI skupina, koje su davale prednost PAXI-u (prilagođena srednja razlika: -9,1 (95% CI -16,8) do −1,3; p=0,023)). Ova značajna razlika održana je tijekom jednogodišnjeg praćenja (prilagođena srednja razlika: -5,2 (95% CI -10,4 do -0,1; p=0,045)).

plantarna fasciopatija — Iz: Riel i sur., Br J Sports Med. (2023)

Pitanja i razmišljanja

Rezultati ovog ispitivanja pokazuju da su savjeti pacijenata u kombinaciji s petnom čašom, teškom-sporom vježbom otpora i injekcijom kortikosteroida bili statistički bolji od savjeta pacijenata plus samo petna čašica. Međutim, budući da je statistički značajna, srednja razlika nije premašila MCID od 14,1 bodova, dovodeći u pitanje relevantnost. To znači da do sada ne možemo reći da je jedan tretman bolji od drugog. Kao takvi, možemo ponuditi mnogo valjanih opcija i pokušati ih uskladiti s preferencijama pacijenta.

Primarna krajnja točka postavljena je na 12 tjedana. Ovo se može činiti dugim za sudionike koji pate od boli, ali meni se činilo kratkim, posebno jer ispitivanje uspoređuje injekciju kortikosteroida za koju se očekuje da će dati kratkoročnu korist protokolu treninga s otporom kojem će možda trebati vremena da dovede do poboljšanja. Gotovo svako ispitivanje koje uspoređuje injekcije s tjelovježbom pronalazi kratkoročne prednosti u korist injekcija, dok znamo da tjelovježba zahtijeva više vremena kako bi dovela do dobrih rezultata. Ovdje analiza od 12 tjedana nije dala prednost jednom tretmanu nad drugim i stoga se ne bismo trebali brinuti oko toga. No, mislim da bismo se trebali zapitati možemo li stvarno usporediti vježbu i injekciju u kratkom roku. Osobno mislim da je 8-12 tjedana kratko za usporedbu nalaza između ove dvije različite intervencije. Na primjer, Brown i sur., 2017. dali su prikaz slučaja od 8 tjedana intenzivnog treninga snage s dva aktivna muška sudionika. Ovdje je maksimalna dobrovoljna kontrakcija pokazala samo malo povećanje u usporedbi s osnovnom linijom nakon 8 tjedana. Dakle, ako se intervencija jačanja daje s ciljem da se ojača stopalo i time smanji bol, ne možemo usporediti učinak smanjenja boli kada još nije došlo do povećanja snage. Stoga, po mom mišljenju, ne možemo usporediti učinke injekcija koje su se kratkoročno pokazale učinkovitima za mnoga stanja s vježbom kojoj je potrebno više vremena da dovede do poboljšanja.

Naravno, ljudi koji pate od boli možda više vole "brzo rješenje" i stoga možemo pretpostaviti da bi netko radije odabrao injekciju. Ipak, kvalitativna analiza otkrila je mnogo različitih mišljenja pacijenata s plantarnom fasciopatijom o njihovoj preferiranoj opciji liječenja. Šest sudionika intervjuirano je nakon što su završili ispitivanje i prezentirani su im grupni rezultati 12-tjednog praćenja. Pitali su ih koji bi tretman preporučili prijatelju s plantarnom fasciopatijom. Petero ih je reklo da bi preporučili teški-spori trening otpora, četvero je navelo da bi preporučilo injekciju kortikosteroida, ali ne kao prvu opciju, a dvoje bi preporučilo korištenje boljih cipela.

Sudionici su se složili da je izvođenje vježbi teškog i sporog otpora prikladno jer su to smatrali malim ulaganjem za priliku za promjenu, unatoč činjenici da su bili u tolikoj boli da bi svako poboljšanje bilo dobrodošlo. Kada su sudionicima predstavljeni dugoročni ishodi nakon 26 i 52 tjedna, samo su dvojica od njih savjetovala upotrebu injekcije kortikosteroida, a to se oslanjalo na visok intenzitet boli i snažnu želju za akutnim ublažavanjem boli. Dvoje bi odabralo težak-spor trening otpora kao svoj preferirani tretman. Četiri sudionika izjavila su da je izbor liječenja nevažan kada su dugoročni ishodi isti, što implicira da je liječenje nepotrebno ako su oni koji pate od plantarne fasciopatije dovoljno strpljivi.

Pričaj štreberski sa mnom

Većina ispitivanja injekcija kortikosteroida pronalazi poboljšanja do 6-8 tjedana nakon injekcije, ali ne nakon tog vremena. U ovoj studiji, poboljšanja su vidljiva od već 4 tjedna do 12 tjedana. Autori sugeriraju da bi to moglo odražavati učinak kombiniranja programa jačanja s injekcijom kortikosteroida.

Tri pacijenta odgovorila su na intervjue da bi izvođenje teškog-sporog treninga s otporom samo trebalo poboljšati FHSQ rezultate boli za 2 boda, što je bila razlika između PA i PAX u 12 tjedana u usporedbi srednje skupine, jedan je sudionik odgovorio da bi trebalo poboljšati FHSQ rezultate boli za 10 bodova, a jedan je sudionik odgovorio da će samo trebati poboljšati FHSQ rezultate boli za nekoliko bodova. Zabilježeno je da je MCID u FHSQ boli 14,1 bod. Ali ovdje su autori naznačili da je MCID izračunat u različitom okruženju i među Australcima koristeći FHSQ i Global Rating of Change rezultat, koji sudionicima omogućuju da ocijene svoje trenutne simptome i koliko su se poboljšali od početka liječenja. Upotreba GROC-a našla se na meti kritika zbog stvaranja pristranosti pri sjećanju. MCID bi se mogao dalje testirati u nadolazećim studijama.

Nosi poruke kući

Nakon dvanaest tjedana, grupa PAXI bila je statistički značajno bolja od onih koji su primali savjete i petni čašic i od onih koji su kombinirali savjete, petni čašic i težak-sporo trening s otporom. Ipak, razlika između grupa nije premašila MCID. To znači da nijedna intervencija nije dokazano bolja od druge. U 26. i 52. tjednu, rezultati u intervencijskim skupinama bili su usporedivi. To ukazuje da vrijeme može biti važan čimbenik u oporavku od plantarne fasciopatije.