Uvod

Određivanje tretmana ponuditi nekome sa subakromijalnom boli u ramenu može biti izazovno jer mnogi razlozi mogu izazvati ovu bol. Dostupne mogućnosti liječenja su injekcije, tjelovježba i kirurški zahvat, a sve su podržane niskim do umjerenim veličinama učinka. U NHS-u je utvrđeno da je injekcija kortikosteroida u kombinaciji sa savjetima fizioterapeuta po najboljoj praksi najisplativija opcija. U većini slučajeva operacija nije potrebna ili se može izbjeći. Međutim, i dalje je izazovno odrediti koji bi put skrbi trebao slijediti netko sa subakromijalnom boli. Većinu vremena započinje konzervativni pristup od 6 do 12 tjedana s fizioterapijom. Međutim, ovo je relativno dugo razdoblje za one za koje je malo vjerojatno da će odgovoriti na konzervativnu skrb. Zabilježeno je da 77% članova Britanskog društva za kirurgiju lakta i ramena smatra da je dobar odgovor na subakromijalnu injekciju najbolji prediktor dobrih kirurških ishoda. Ali kako bi se izbjeglo ovo razdoblje čekanja, ova je studija pokušala pružiti točnu razliku između onih kojima je potrebna kirurška intervencija mnogo ranije, na temelju trenutnog odgovora na injekciju kod subakromijalne boli u ramenu.

Metode

Postavljena je prospektivna kohortna studija za proučavanje povezanosti između neposrednog odgovora na injekciju i ishoda nekirurške skrbi 12 tjedana nakon injekcije kod onih sa subakromijalnom boli u ramenu.

Odrasli upućeni na ortopedski odjel zbog nove epizode subakromijalne boli u ramenu primili su injekciju kortikosteroida i lokalni anestetik u subakromijalni prostor. Nakon toga je uslijedio termin fizioterapije tjedan dana nakon injekcije. Posjeti fizioterapiji nakon injiciranja pragmatično su isporučeni s intervencijama i ukupnim brojem posjeta prema odluci fizioterapeuta.

SPADI upitnik ispunjen je na početku, te 6 i 12 tjedana nakon injekcije. Postotna promjena u SPADI u odnosu na početnu vrijednost odabrana je kao primarna mjera ishoda ove studije. Svaki rezultat od 130 pretvoren je u postotak. Za dobivanje rezultata postotne promjene u odnosu na početnu vrijednost, može se koristiti sljedeća formula: SPADI (% promjene) = (Praćenje (%) – Početno stanje (%)/Početno stanje (%)) x 100.

Ostali ishodi su bile promjene nakon injekcije. To je ocijenjeno tijekom aktivnog podizanja ruke u skapularnoj ravnini. Izvedena su tri pokušaja. Sudionici su dobili uputu “podignite ruku koliko god osjećate da možete”. Zabilježena su dva boda: P1 koji je bio ROM na početku boli i P2 koji je bio maksimalni ROM. Najgora i prosječna bol tijekom ova 2 pokreta zabilježena je na 100 mm vizualnoj analognoj ljestvici. Zanimljivo je da su ta mjerenja dobivena 20 minuta prije injekcije i 20 minuta nakon injekcije.

Rezultati

Ukupno 64 odrasle osobe liječnici opće prakse uputili su na odjel ortopedije. Njihovi osnovni nalazi prikazani su u donjoj tablici.

Njihovi srednji rezultati SPADI poboljšali su se sa 62,6 +/- 19,1 na 36,1 +/- 25,7 nakon 12 tjedana nakon injekcije. Nakon 6 tjedana nakon injekcije, promjena u P2 ROM bila je jedini značajan prediktor postotka promjene u SPADI. Prediktori za bolju 12-tjednu postotnu promjenu SPADI-ja bili su:

• Poboljšanje nakon ubrizgavanja u ROM bez boli (P1 točka)
• Viši osnovni simptomi

S druge strane, prediktori za lošije ishode SPADI dvanaest tjedana nakon injekcije bili su

• Dulje trajanje simptoma
• Viša dob

Pitanja i razmišljanja

Studija je otkrila da je povećano podizanje ramena odmah nakon injekcije bio prognostički čimbenik za bolje rezultate nakon konzervativne skrbi. Ovo je zanimljivo jer, kao što je ranije spomenuto, 77% britanskih kirurga lakta i ramena smatra da je dobar odgovor na injekciju dobar pokazatelj zadovoljstva operacijom. Umjesto da bude samo opcija liječenja, subakromijalna injekcija kortikosteroida stoga može imati prognostičku vrijednost. Ali to vam ne daje odgovor. Može biti prognoza dobrih ishoda i nakon konzervativnog i kirurškog liječenja. Važno je napomenuti da je izjava da kirurzi smatraju odgovor na injekciju prognostičkim za dobre kirurške ishode došla iz konsenzusnog dokumenta stručnjaka.

Ovaj se rezultat vjerojatno može ekstrapolirati na druge načine skrbi. Pretpostavljam da kada naiđete na nekoga s visokom razinom boli i uspijete povećati njegov bezbolni ROM, vjerojatno možete očekivati ​​slične rezultate. Naravno, visoki početni rezultati boli mogu dovesti do regresije na srednju vrijednost. Prema Barnettu i sur. (2005.), učinak regresije na srednju vrijednost u uzorku postaje vidljiviji s povećanjem pogreške mjerenja. Ovdje bismo trebali ukazati na standardnu ​​pogrešku mjerenja goniometra ROM-a ruke korištenog u ovoj studiji. Autori su prijavili standardnu ​​pogrešku od 17°. To znači da za dobivanje stvarne promjene u ROM-u, povećanje od više od 17° treba promatrati nakon ubrizgavanja kod svakog pojedinca kako bismo bili sigurni da ovo povećanje odražava stvarnu promjenu.

Pričaj štreberski sa mnom

Ova opservacijska studija predlaže postojanje 3 skupine pacijenata:

1. Oni s trenutnim dobrim odgovorom na injekciju koji dugoročno dobro rade s fizioterapijom nakon injekcije
2. Oni sa samo početnim dobrim odgovorom, ali koji ne reagiraju dobro na fizioterapiju nakon injekcije
3. Oni koji ne postižu dobar odgovor nakon injekcije

Prema autorima, osobe s dobrim trenutnim odgovorom na injekciju kod subakromijalne boli u ramenu (oni u prvoj skupini) mogu se liječiti konzervativno fizioterapijom. Pogotovo kada su mlađe, ženske i imaju izraženiju simptomatologiju. Smatra se da će oni u skupinama 2 i 3 imati više koristi od operacije. Međutim, ova studija imala je uzorak od 64 odrasle osobe, od kojih je samo 11 napredovalo do operacije unutar 2 godine nakon injekcije. Ovo je niska stopa konverzije i to nije bio primarni cilj ove studije. S praćenjem od samo 12 tjedana, rezultati se ne mogu generalizirati na dugoročnije rezultate. Važno je uzeti u obzir i dizajn promatranja, koji nas ograničava u određivanju uzroka i posljedice. Autori su pokušali objasniti varijabilnost u ishodima SPADI. Ovdje proučavani model objašnjava 35% SPADI rezultata nakon 12 tjedana. Samo 11,6% 12-tjednog SPADI rezultata objašnjeno je povećanjem bezbolnog ROM-a nakon injekcije. To znači da su mnogi drugi čimbenici uzrokovali poboljšanje SPADI-ja. Treba napomenuti da je nakon 6 tjedana jedini značajan prediktor postotka SPADI promjene bila promjena u maksimalnom ROM-u.

Čini se da se funkcija ramena i invaliditet postupno poboljšavaju. Čini se da je prvo poboljšan maksimalni ROM, a nakon toga slijede poboljšanja bezbolnog ROM-a. Također je utvrđeno da su zbunjujući čimbenici kao što su dob, spol, početni SPADI i trajanje simptoma značajni prediktori promjene SPADI-ja nakon 12 tjedana.

Nosi poruke kući

Ljudi s dobrim trenutnim odgovorom na injekciju kod subakromijalne boli u ramenu vjerojatnije će postići bolje rezultate kod boli u ramenu i invaliditeta nakon 12 tjedana. Povećanje ROM-a bez boli odmah nakon toga i veća simptomatologija prediktori su boljeg ishoda u SPADI-ju nakon dvanaest tjedana.

Referenca

Marks D, Thomas M, Newans T, Bisset L. Trenutni odgovor na injekciju povezan je s ishodima konzervativne skrbi nakon 12 tjedana kod subakromijalne boli u ramenu. Muskuloskelet Sci Pract. 10. veljače 2023.; 64:102726. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102726. Epub prije ispisa. PMID: 36804722.