Uvod

Tjelesna spremnost - posebno mišićna snaga i kardiorespiratorna spremnost (CRF) - igra ključnu ulogu u preživljavanju raka. Novi dokazi upućuju na to da ovi čimbenici mogu značajno utjecati na rizik smrtnosti kod pacijenata kojima je već dijagnosticiran rak, no većina istraživanja usmjerena je na zdrave populacije prije razvoja raka. Jednostavne, klinički izvedive procjene poput snage stiska ruke (HGS) i testova hodanja u 6 minuta (6MWT) pokazuju snažnu prognostičku vrijednost, dok napredne mjere poput kardiopulmonalnog testa vježbanja (CPET) pružaju dublji uvid. Nedavne studije pokazuju da veća mišićna snaga može smanjiti smrtnost od svih uzroka do 39% (Ezzatvar, 2021.) , a superiorniji CRF može smanjiti rizik za 48% (Ezzatvar, 2021.) , ali i dalje postoje nedostaci - posebno u pogledu smrtnosti specifične za rak, vrsta tumora i stadija bolesti.

Ovaj sustavni pregled i meta-analiza imaju za cilj razjasniti te povezanosti, pomažući fizioterapeutima da optimiziraju intervencije vježbanja za pacijente oboljele od raka u različitim fazama progresije razjašnjavanjem odnosa između tjelesne spremnosti i preživljavanja raka.

Metode

Kriteriji prihvatljivosti

Studije su odabrane na temelju ispitivanja tjelesne spremnosti i ishoda preživljavanja raka kod odraslih pacijenata. Istraživači su proveli sustavno pretraživanje glavnih baza podataka zdravstvenih znanosti kako bi identificirali prospektivne opservacijske kohortne studije koje istražuju odnos između mišićne snage, kardiorespiratorne kondicije (CRF) i smrtnosti kod odraslih pacijenata s rakom (≥18 godina). Uključene su samo studije koje su izvještavale o smrtnosti od svih uzroka ili specifičnoj smrtnosti za rak, dok su isključene one s omjerima šansi (OR), publikacijama koje nisu na engleskom jeziku ili nedostatnim podacima.

Tjelesna spremnost procijenjena je korištenjem dvaju analitičkih pristupa:

1. Metoda graničnih vrijednosti (npr. usporedba skupina visoke i niske mišićne snage/CRF-a).
2. Metoda jediničnog povećanja (npr. procjena rizika smrtnosti po povećanju CRF-a za 1-MET).

Studija je imala za cilj utvrditi kako osnovne razine kondicije i postupna poboljšanja utječu na ishode preživljavanja kod pacijenata s rakom.

Ekstrakcija podataka i procjena kvalitete studije

Neovisni recenzenti izvršili su ekstrakciju podataka. Tim je sustavno prikupljao: karakteristike studije (veličinu uzorka, dizajn, trajanje praćenja); demografske podatke sudionika (dob, BMI); kliničke parametre (vrstu raka, stadij, režim liječenja); i mjere kondicije (metode procjene mišićne snage i/ili CRF-a s graničnim vrijednostima). Za ishode su omjeri rizika (HR) s 95% intervalima pouzdanosti ili standardnim pogreškama izvučeni za smrtnost od svih uzroka i specifičnu za rak iz dostupnih univarijantnih i multivarijantnih analiza. Kvaliteta studija zatim je procijenjena korištenjem ljestvice procjene kvalitete Newcastle-Ottawa za kohortne studije. Tri domene se procjenjuju ovom ljestvicom: Odabir kohortne skupine, usporedivost kohorti i utvrđivanje ishoda od interesa.

Statistical analysis

Ova je studija koristila meta-analizu kako bi ispitala kako mišićna snaga i kardiorespiratorna sposobnost (CRF) utječu na smrtnost od svih uzroka i specifičnu smrtnost od raka. Istraživači su objedinili omjere rizika (HR) iz prethodnih studija koristeći model slučajnih učinaka. Usporedili su skupine visoke i niske jačine/CRF na temelju unaprijed definiranih graničnih vrijednosti i analizirali promjene po jedinici povećanja (npr. po poboljšanju od 1 kg ili 1-MET). Statistička značajnost postavljena je na *p* ≤ 0,05, a heterogenost je procijenjena pomoću I² i Cochranovog Q testa. Provedene su analize osjetljivosti i pristranosti objavljivanja. Podskupine su uključivale stadij i vrstu raka.

Rezultati

Karakteristike sudionika i intervencija

Sustavnim pregledom identificirano je 2702 studije koje su istraživale tjelesnu spremnost i preživljavanje od raka, od kojih je 42 u konačnici ispunilo kriterije za uključivanje u meta-analizu. U ove studije uključeno je 46 694 odraslih pacijenata oboljelih od raka s medijanom dobi od 64 godine i medijanom indeksa tjelesne mase (BMI) od 24,8 kg/m². Uključene studije predstavljale su različite vrste raka, uključujući rak pluća (9 studija), želuca (2), gušterače (1), dojke (1), glioma (1) i raka debelog crijeva/mjehura (po 1), s 26 studija koje su ispitivale više vrsta raka.

Mjerenja mišićne snage

Sve studije procijenile su mišićnu snagu pomoću dinamometrije snage stiska ruke (HGS). Devetnaest studija koristilo je granične vrijednosti za kategorizaciju pacijenata u skupine visoke i niske snage, s pragovima u rasponu od <13 kg do <25,1 kg za žene i <19,87 kg do <40,2 kg za muškarce. Neke su studije koristile alternativne metode klasifikacije, uključujući indekse krhkosti ili percentile prilagođene dobi. Studije koje su analizirale snagu kao kontinuiranu varijablu (promjene po jedinici prirasta), ispitivale su rizik smrtnosti po prirastu od 1 kg.

Mjerenja CRF-a

Kardiorespiratorna sposobnost procijenjena je kardiopulmonalnim testom vježbanja (CPET) (14 studija) i testovima hodanja u trajanju od 6 minuta (4 studije). Nizak CRF definiran je korištenjem više kriterija, uključujući VO₂peak <13-16 mL/kg/min, omjer minutne ventilacije (VE) i izlučivanja ugljikovog dioksida (VCO₂) VE/VCO₂ ≥31 ili udaljenost 6MWT <358,5 m do <400 m. Sedam studija ispitivalo je CRF kao kontinuiranu varijablu po jedinici povećanja VO₂peak, MET-ova ili udaljenosti hoda.

Mišićna snaga: smrtnost od svih uzroka.

Granične vrijednosti

U multivarijatnoj analizi 22 studije, visoka mišićna snaga bila je povezana s 31% nižim rizikom od smrtnosti. Heterogenost je bila umjerena (I2 = 67%). Zaštitna povezanost bila je izraženija kod uznapredovalih karcinoma (smanjenje rizika od 23-46%) u usporedbi s bolešću u ranoj fazi (neznačajno). Univarijabilni modeli pokazali su slične, ali jače učinke s 50% nižim rizikom smrtnosti za studije koje su uključivale više od 75% sudionika s uznapredovalim stadijem raka. Konzistentno smanjenje smrtnosti pokazuje prognostičku vrijednost povezanosti tjelesne spremnosti i preživljavanja od raka, s posebno snažnim vezama u uznapredovalom stadiju bolesti . Pacijenti s rakom probavnog sustava koji su imali visoku mišićnu snagu imali su 41% manji rizik od smrtnosti u usporedbi s onima s nižom razinom snage. Slično tome, među pacijentima s rakom pluća, veća mišićna snaga bila je povezana sa 19%-tnim smanjenjem smrtnosti od svih uzroka. Prilikom ispitivanja univarijantnih analiza za ove vrste raka, smanjenje rizika smrtnosti bilo je 38% za rak probavnog sustava i 26% za rak pluća. Značajno je da je heterogenost među studijama za ove vrste raka bila nula (I² = 0%), što ukazuje na dosljedne nalaze.

Inkrementalne vrijednosti

Svako povećanje snage od 1 kg bilo je povezano sa smanjenjem smrtnosti od 11% u multivarijatnim modelima unatoč značajnoj heterogenosti (I2 = 94%). Slični nalazi pronađeni su u univarijantnoj analizi (smanjenje od 6%). Koristi su bile najočitije kod umjereno uznapredovalih karcinoma (smanjenje od 20% po jedinici prirasta). Nedovoljan broj studija ispitivao je promjene u smrtnosti po jedinici prirasta kada se stratificiraju prema vrsti raka.

 Kardiorespiratorna kondicija: smrtnost od svih uzroka.

Analize graničnih vrijednosti

Visoki CRF pokazao je 46% niži rizik smrtnosti u multivarijatnoj analizi u usporedbi s onima s nižim razinama CRF-a. Međutim, heterogenost je bila značajna I2 = 90%. Univarijabilni modeli pokazali su oslabljene, ali značajne učinke (smanjenje od 36%). Multivarijantne analize pokazale su da su pacijenti s rakom pluća pokazali posebno snažne koristi (smanjenje od 31%). Univarijantne analize pokazale su sličan, ali nešto jači učinak, sa smanjenjem rizika smrtnosti od 35%. Za probavni i hematološki karcinom bili su dostupni samo univarijabilni modeli i oni nisu izvijestili o značajnoj povezanosti između kardiorespiratorne kondicije i smrtnosti. Kod karcinoma u ranoj fazi, visoki CRF nije pokazao značajno smanjenje smrtnosti u prilagođenim modelima, s umjerenom heterogenošću što sugerira učinke ovisne o populaciji.

Inkrementalne vrijednosti

Povećanje CRF-a po jedinici pokazalo je neznačajno smanjenje smrtnosti (11-12%) i u multivarijantnim i univarijantnim modelima, uz uočenu značajnu heterogenost (I²>95%). Slični rezultati dobiveni su i iz univarijantnog modela. Nedovoljan broj studija ispitivao je promjene u smrtnosti za kardiorespiratornu sposobnost po jedinici prirasta kada su stratificirane prema vrsti i stadiju raka.

Kardiorespiratorna kondicija specifična smrtnost od raka.

Analize graničnih vrijednosti

Visoki CRF pokazao je neznačajno smanjenje smrtnosti (66% u prilagođenim, 49% u neprilagođenim modelima) s ekstremnom heterogenošću (I²>94%). Dostupni su bili ograničeni podaci za ispitivanje odnosa između kroničnog bubrežnog infarkta i smrtnosti kod specifičnih vrsta i stadija raka.

Inkrementalne vrijednosti

Dvije studije su otkrile da je svaki porast CRF jedinice povezan s 18% nižim rizikom od smrtnosti specifične za rak u prilagođenim modelima. Međutim, heterogenost je bila značajna (I2 = 90%). Nije bio dostupan dovoljan broj studija za ispitivanje rizika smrtnosti specifičnog za rak po jedinici prirasta u kroničnom bubrežnom oboljenju (CRF) kada se stratificira prema stadiju i vrsti raka.

Pitanja i razmišljanja

Ovaj sustavni pregled ispitao je i multivarijantne i univarijantne analize iz prospektivnih opservacijskih kohortnih studija. Iako ove studije otkrivaju važne povezanosti, ključno je zapamtiti da one mogu samo identificirati korelacije - ne i utvrditi uzročnost između tjelesne spremnosti i preživljavanja od raka. Opservacijski dizajn znači da rezultate moramo tumačiti oprezno, posebno zato što univarijantne analize imaju tendenciju precjenjivanja učinaka snage i kardiorespiratorne kondicije na rizik od smrtnosti ne uzimajući u obzir potencijalne zbunjujuće varijable.

Iz trenutnih dokaza proizlazi nekoliko ograničenja. Visoka heterogenost između studija (s vrijednostima I² koje često prelaze 50%) ukazuje na značajnu varijabilnost u populacijama pacijenata, metodama procjene i ishodima. Ova heterogenost, u kombinaciji s nepotpunim izvještavanjem o prilagođenim kovarijantama u nekim multivarijabilnim

analize otežava izolaciju specifičnih učinaka tjelesne spremnosti. Nadalje, naše nepotpuno razumijevanje svih čimbenika koji utječu na smrtnost od raka komplicira napore u određivanju točne uloge snage i kardiorespiratornog kondicioniranja.

Praktična primjena suočava se s preprekama iz stvarnog svijeta. Pacijenti oboljeli od raka često osjećaju umor povezan s liječenjem i druge nuspojave koje stvaraju značajne izazove za održavanje ili poboljšanje tjelesne kondicije. Ove kliničke stvarnosti moraju se uzeti u obzir prilikom primjene ovih nalaza na skrb o pacijentima, budući da ispitivane populacije možda ne predstavljaju u potpunosti šire iskustvo pacijenata s rakom.

Pričaj štreberski sa mnom

Kako bi se analiziralo kako se mišićna snaga i kardiorespiratorna sposobnost (CRF) odnose na smrtnost, studija je prvo prikupila omjere rizika (HR) iz postojećih istraživanja. Ovi HR-ovi - zajedno s njihovim 95%-tnim intervalima pouzdanosti (CI) - matematički su prilagođeni kako bi se osigurale poštene usporedbe. Za kombiniranje rezultata korišten je model slučajnih učinaka , koji eksplicitno uzima u obzir razlike između studija pretpostavljajući da se njihovi stvarni učinci prirodno razlikuju (npr. zbog različitih populacija pacijenata ili metoda mjerenja). Ovo je konzervativnije od modela s fiksnim efektima, jer proširuje intervale pouzdanosti kako bi odražavao tu nesigurnost. Ovaj je model dodijelio veću težinu preciznijim studijama putem inverznog ponderiranja varijance, metode koja daje prioritet procjenama s manjim standardnim pogreškama.

Za studije koje su uspoređivale kategorije „visoke i niske“ tjelesne spremnosti, unaprijed definirane granične vrijednosti (poput >19,1 kg za mišićnu snagu) podijelile su sudionike u skupine. Kada su studije organizirale podatke u tertile ili kvartile, analizirane su samo gornja i donja skupina kako bi se maksimizirao kontrast. Drugi pristup usredotočio se na postupne promjene, poput toga kako svako poboljšanje CRF-a uzrokovano 1-MET-om utječe na rizik smrtnosti.

Tim je procijenio statističku značajnost koristeći *p*-vrijednost praga od 0,05. Kako bi procijenili jesu li rezultati studije u suprotnosti, izračunali su heterogenost pomoću I² statistike (vrijednosti preko 50% ukazivale su na značajne razlike) i Cochranovog Q testa . Na primjer, I² od 90% (kao što se vidi u nekim analizama ovdje) sugerira da >90% uočenih razlika između studija odražava stvarne nedosljednosti, a ne slučajnu pogrešku. Kada je heterogenost visoka, združene procjene postaju manje pouzdane, a analize podskupina mogle bi djelomično objasniti te razlike, kao što se vidi kada su rak u ranom i uznapredovalom stadiju pokazao različite rezultate.

Potencijalni outlieri označeni su analizom osjetljivosti , gdje je svaka studija privremeno uklonjena kako bi se provjerio njezin utjecaj ( metoda izostavljanja jednog ). Pristranost objavljivanja - rizik od propuštanja negativnih studija - procijenjena je pomoću lijevkastih dijagrama i Eggerovog testa , koji otkrivaju neravnoteže u učincima malih studija.

Analize podskupina istraživale su razlikuju li se rezultati ovisno o stadiju raka (rani vs. uznapredovali) ili vrsti (npr. sam rak pluća vs. grupirani karcinomi probavnog sustava). Svi izračuni su provedeni korištenjem Review Managera (RevMan) i R-ovog metafor paketa, standardnih alata za meta-analize.

Nosi poruke kući

Trenutni dokazi snažno upućuju na to da poboljšanje mišićne snage i kardiorespiratorne kondicije (CRF) kod oboljelih od raka može značajno smanjiti rizik od smrtnosti specifične za rak i smrtnosti od svih uzroka, iako točni zaštitni učinci zahtijevaju daljnju kvantifikaciju zbog ograničenja studije poput heterogenosti i male veličine uzorka. Pojavljuju se ključni klinički obrasci:

• Snaga je važna: Veća mišićna snaga dosljedno je povezana s 31-46% nižim rizikom smrtnosti kod uznapredovalih karcinoma, sa značajnim koristima za karcinom probavnog sustava i pluća.
• Kardiorespiratorna kondicija: Svako povećanje CRF-a za 1-MET može smanjiti rizik smrtnosti za 11-18%, s još većim koristima kod pacijenata s rakom pluća (smanjenje od 31%).
• Specifični učinci po pozornici: Ove zaštitne asocijacije su najjače kod uznapredovalih karcinoma, što naglašava ključnu ulogu rehabilitacije čak i tijekom njege u kasnoj fazi.

Praktične implikacije:

• Dajte prioritet progresivnom treningu otpora za izgradnju snage (ciljajući glavne mišićne skupine).
• Uključite aerobne vježbe (npr. hodanje, vožnja biciklom) za poboljšanje CRF-a, čak i umjereno.
• Pratite napredak pacijenta koristeći funkcionalne mjere (npr. snagu stiska, 6MWT) uz simptome.
• Prepoznati i riješiti prepreke tjelesnoj aktivnosti kako bi se potaknulo pacijentovo pridržavanje terapije.

Iako je veza između tjelesne spremnosti i preživljavanja raka dobro dokumentirana, drugi klinički čimbenici značajno utječu na ishode. Naš pregled nudi sveobuhvatnu analizu ovih međusobno povezanih čimbenika rizika.

Referenca

Bettariga F , Galvao DA , Taaffe DR i dr. Povezanost mišićne snage i kardiorespiratorne kondicije s mortalitetom od svih uzroka i specifičnim za rak kod pacijenata s dijagnozom raka: sustavni pregled s meta-analizom British Journal of Sports Medicine 2025;59:722-732.