Uvod

Osobe koje dožive moždani udar često imaju značajne poteškoće u korištenju uda. Manje od petnaest posto ljudi postigne potpuni oporavak, a do 80% osoba koje su preživjele moždani udar ima oštećenja gornjih udova, što dovodi do ograničenja aktivnosti i sudjelovanja u svakodnevnim aktivnostima. Od oštećenja, motorička funkcija ruku nakon moždanog udara je iscrpljujuća jer otežava ljude u svakodnevnim osnovnim aktivnostima kao što su jelo, pisanje, rukovanje predmetima i mnogim drugim. Konvencionalna rehabilitacija nakon moždanog udara nudi ljudima specifičnu obuku, usmjerenu na njihove individualne potrebe, ali mnogi ljudi postaju demotivirani kada se ne popravljaju onako kako bi željeli. To može dovesti do frustracije, demotivacije i moguće do toga da ljudi odustanu od pokušaja korištenja uda nakon moždanog udara (neupotreba). Kako bi se to prevladalo ili izbjeglo da se to dogodi, virtualna stvarnost mogla bi promijeniti pravila budući da omogućuje ljudima da se uključe u simulirano okruženje bez osjećaja da beskonačno ponavljaju pokrete i dovršavaju zadatke kao što je hvatanje. Stoga je trenutna studija imala za cilj istražiti učinkovitost virtualne stvarnosti u kombinaciji s konvencionalnom rehabilitacijom za poboljšanje motoričke funkcije ruke nakon moždanog udara.

Metode

Ovo prospektivno randomizirano kontrolirano ispitivanje uspoređivalo je konvencionalnu rehabilitaciju (kontrolna skupina) s konvencionalnom rehabilitacijom i treningom u virtualnoj stvarnosti (eksperimentalna skupina). Sudionici su regrutirani s odjela neurologije i ispunjavali su uvjete kada su imali između 18 i 85 godina. Oni su pretrpjeli moždani udar ne dulje od 6 mjeseci prije uključivanja i imali su s moždanim udarom motorička oštećenja u gornjim udovima, objektivizirana pomoću Fugl-Meyerove procjene, Ashworthove ljestvice i akcijskog istraživačkog testa ruke.

Oštećenja mogu uključivati:

• Fugl-Meyerova procjena:
  • oskudna ili nikakva refleksna aktivnost, odsutnost ili ograničenje dobrovoljnih pokreta u sinergiji fleksije i ekstenzije,
  • ograničenja u fleksiji-ekstenziji ramena i adukciji-abdukciji te fleksiji-ekstenziji i stabilizaciji zapešća,
  • poteškoće s hvatanjem i hvatanjem najpogođenijom rukom, drhtanje ili dismetrija
• Ashworthova ljestvica:
  • blago ili značajno povećanje mišićnog tonusa
• Akcijski istraživački test ruke:
  • poteškoće u stiskanju, hvatanju ili rukovanju predmetima i pravljenju većih pokreta, na primjer, stavljanje ruke iza glave

Nisu postavljeni minimalni ili maksimalni rezultati za ova oštećenja i kao takvi, autori su pokušali uključiti ljude koji imaju ograničenja (kretanja) koja utječu na njihovu funkcionalnu neovisnost.

Ukupno je provedeno 15 tretmana od 150 minuta u pet uzastopnih dana tijekom 3 tjedna. Konvencionalna rehabilitacija za kontrolnu skupinu sastojala se od 75 minuta fizioterapije i 75 minuta radne terapije s 15-minutnom pauzom između obje.

Konvencionalna rehabilitacija u kontrolnoj skupini sastojala se od:

• tehnike ručne terapije (masaža);
• pasivna i aktivna potpomognuta mobilizacija gornjih i donjih udova;
• hodanje po ravnim površinama, padinama i stepenicama;
• vježbe s otporom ili uz pomoć lopti, elastičnih traka i bučica u terapeutskim kavezima i rešetkama;
• aktivne potpomognute vježbe pokretljivosti gornjeg uda i prstiju u sjedećem položaju;
• vodoravno pomicanje predmeta na stolu; elevacija i superpozicija objekata u okomitoj ravnini;
• biomehanički zadaci koji su simulirali fleksiju-ekstenziju i abdukciju-adukciju ramena i fleksiju-ekstenziju ručnog zgloba i prstiju

Ljudi u eksperimentalnoj skupini primili su konvencionalnu rehabilitaciju u trajanju od 100 minuta po sesiji i 50-minutnu specifičnu rehabilitaciju u virtualnoj stvarnosti. Uređaj nazvan HandTutor © korišten je zajedno s zaslonom računala. Program virtualne stvarnosti stvara zadatke koji simuliraju svakodnevne aktivnosti u virtualnom okruženju. Kretanje se prati i mogu se dati povratne informacije.

Primarni ishod bila je motorička funkcija ruke i objektivizirana korištenjem Fugl-Meyerove procjene gornjeg ekstremiteta (FMA-UE) koja procjenjuje motoričku funkciju gornjeg ekstremiteta, Ashworthove ljestvice koja mjeri otpor pasivnom pokretu (spastičnost) i akcijskog istraživanja Test ruke (ARAT) koji objektivizira sposobnost manipuliranja malim i velikim objektima korištenjem hvatanja, držanja, stiskanja i grubih pokreta. Ova su mjerenja dobivena na početku, nakon 3-tjednog razdoblja intervencije i nakon 3-mjesečnog praćenja.

Sudionici s drugim neurološkim stanjima i teškom hemineglekcijom bili su isključeni iz sudjelovanja.

Rezultati

Četrdeset i šest sudionika bilo je uključeno u ovo istraživanje i jednako podijeljeno u eksperimentalnu i kontrolnu skupinu. Grupe su bile slične na početku.

Autori opisuju razlike od početne vrijednosti do postintervencije i praćenja (razlike unutar skupine), ali ne i razlike između skupina.

Pitanja i razmišljanja

Je li moguće organizirati rehabilitacijske seanse od 150 minuta dnevno, 5 dana zaredom? Pretpostavljam da je to uglavnom moguće u specijaliziranim multidisciplinarnim klinikama. Međutim, to bi bilo vrlo skupo organizirati za standardne privatne fizioterapeutske prakse. S druge strane, uređaj koji je korišten u ovom istraživanju cjenovno je pristupačan alat, pa bi trebalo biti izvedivo dio rehabilitacije provoditi kod kuće. Ovo, međutim, nije proučavano, ali se čini zanimljivim istraživačkim pitanjem za buduće studije. Ako bi to bilo moguće kombinirati ove intenzivne vježbe pod vodstvom fizioterapeuta s dopunjenim sesijama vježbi kod kuće, to bi moglo dovesti do boljih rezultata u prvim (ključnim) mjesecima nakon moždanog udara.

Pričaj štreberski sa mnom

Autori su opisali svoje rezultate koristeći razlike unutar grupe. To jest, usporedili su osnovni rezultat s rezultatom nakon intervencije u svakoj skupini, a zatim su pogledali kolika je ta razlika u svakoj skupini kako bi odredili skupinu koja daje najveću razliku. Nije trebalo tako postupiti. U randomiziranom kontroliranom ispitivanju, željeli biste znati razliku između skupina, kako biste odredili koji je tretman bolji i stoga najprikladniji za proučavanu populaciju. Ovdje je razlika između grupa jedini način za usporedbu obje grupe.

Od Bland et al. (2011) , citiramo: “Kada nasumično raspoređujemo sudionike ispitivanja u dvije ili više grupa, to činimo kako bi bili usporedivi u svakom pogledu osim intervencije koju tada primaju. Bit randomiziranog ispitivanja je usporedba ishoda grupa pojedinaca koji počinju isto. Očekujemo da ćemo vidjeti procjenu razlike ("učinak liječenja") s intervalom pouzdanosti i, često, P vrijednošću. Međutim, umjesto izravne usporedbe randomiziranih skupina, istraživači ponekad unutar skupina promatraju promjenu između mjerenja ishoda od osnovne vrijednosti prije intervencije do konačnog mjerenja na kraju ispitivanja. Zatim provode test nulte hipoteze da je srednja razlika nula, zasebno u svakoj randomiziranoj skupini. Tada mogu izvijestiti da je u jednoj skupini ta razlika značajna, ali ne i u drugoj i zaključiti da je to dokaz da su skupine, a time i tretmani, različiti. … Česta je praksa korištenje zasebnih parova testova u odnosu na početnu vrijednost i tumačenje da je samo jedan značajan kao pokazatelj razlike između tretmana. To je konceptualno pogrešno, statistički nevaljano i posljedično vrlo pogrešno.”

Poruke za ponijeti kući

Konvencionalna terapija u kombinaciji sa specifičnim sustavom tehnologije virtualne stvarnosti može biti učinkovitija od samih tradicionalnih programa u poboljšanju motoričkih funkcija ruku nakon moždanog udara i dobrovoljnih pokreta. Također bi mogao pomoći u normalizaciji mišićnog tonusa kod pacijenata sa subakutnim moždanim udarom. S kombiniranim tretmanom poboljšava se funkcionalnost i pokretljivost ruke i zapešća; otpor kretanju (spastičnost) se smanjuje i ostaje na niskoj razini. Analiza, međutim, naglašava razlike unutar skupine, ostavljajući otvorenim pitanje efektivne kliničke važnosti.

Referenca

Rodríguez-Hernández M, Polonio-López B, Corregidor-Sánchez AI, Martín-Conty JL, Mohedano-Moriano A, Criado-Álvarez JJ. Može li specifična virtualna stvarnost u kombinaciji s konvencionalnom rehabilitacijom poboljšati motoriku šake nakon moždanog udara? Randomizirano kliničko ispitivanje. J Neuroeng Rehabil. 4. travnja 2023.;20(1):38. doi: 10.1186/s12984-023-01170-3. PMID: 37016408; PMCID: PMC10071242. 

Zanimljivo štivo

8-tjedni program neuromuskularnog treninga nakon potresa mozga smanjuje rizik od ozljeda nakon godinu dana

Podcast

Epizoda 039: Neurosport & Fizioterapijska rehabilitacija s Katie Mitchell